血培養(yǎng)與多項炎癥標志物對血液透析患者導管血流感染的診斷價值

葉蔚蔚 陳煒豪 雷文暉 劉玉梅 葉永玲 季青

導管相關性血流感染常導致血液透析患者導管拔除失用甚至死亡的重要原因。針對血液透析導管相關感染的診斷，臨床常采用白細胞計數(shù)、C-反應蛋白（CRP）等指標進行診斷，但其特異性均較低，存在一定的局限，并不能早期特異性反映導管相關感染情況［1］。為進一步提高導管相關感染診斷的敏感度和特異性及診斷準確率，作者通過對血清降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞（WBC）計數(shù)、中性粒細胞比例等多種炎癥指標與導管相關性血流感染進行關聯(lián)度分析，篩選出關聯(lián)度高的指標，與血培養(yǎng)聯(lián)合檢測，探討血培養(yǎng)聯(lián)合多種炎癥指標在診斷血液透析患者合并長期雙腔導管血流感染中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年12月浙江省麗水市中心醫(yī)院留置長期雙腔導管行血液透析治療患者511例。其中男307例，女204例；平均年齡（59.92±9.99）歲。所有患者均滿足血液透析治療標準。原發(fā)病為糖尿病腎病178例，慢性腎小球腎炎95例，高血壓腎損害111例，梗阻性腎病56例，慢性間質性腎炎34例，多囊腎24例，狼瘡性腎炎7例，缺血性腎病6例。根據(jù)是否發(fā)生置管相關血流感染將其分為感染組35例與非感染組476例；所有患者均采用13.6F×36cm帶滌綸環(huán)長期性雙腔導管（美國Quinton公司產品），應用Seldinger技術，并采用撕脫型擴張導管置管法進行置管。

1.2 方法 （1）雙腔導管相關血流感染診斷標準 ：根據(jù)文獻［2］進行診斷：①有1次半定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段≥15CFU）或定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段≥1000CFU），同時外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物。②從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間至少比外周血培養(yǎng)陽性早2h。③從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）≥5：1。④當缺乏實驗室檢查確證時，具有血行性感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導管后體溫恢復正常，也認為是CRBSI 的間接證據(jù)［3］。（2）排除標準：①導管外其他明確的血行感染源、粒細胞減少和甲狀腺、肺部腫瘤患者；②如同一患者在透析期間被第2次或多次懷疑為雙腔導管相關血流感染患者。（3）細菌培養(yǎng)及鑒定：患者長期雙腔導管相關血流感染疑診當日，分別從雙腔導管及外周靜脈留取雙管血行定性血培養(yǎng)，拔除深靜脈導管并留取導管尖端進行培養(yǎng)，并分別在法國生物梅里埃公司 Bact/ALERT 3D血培養(yǎng)儀、VITEK-Ⅱ全自動微生物分析儀完成細菌培養(yǎng)及鑒定。（4）分組： 根據(jù)導管相關血流感染診斷標準診斷和排除標準，將入選患者分為雙腔導管相關血流感染患者（感染組），非雙腔導管相關血流感染患者（非感染組）。（5）炎癥指標檢測：疑診當日分別用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝、促凝劑管采前臂靜脈血各2ml，分別進行白細胞和分類計數(shù)、PCT、CRP及TNF-α 測定；白細胞和分類計數(shù)采用XE-2100全自動血細胞分析儀（日本Sysmex公司），檢測試劑與標準品由日本Sysmex公司提供，血清CRP測定采用免疫比濁法于日立7600全自動生化分析儀上檢測，血清PCT測定采用電化學發(fā)光法于羅氏cobas E 601電化學發(fā)光分析儀上測定，檢測試劑分另由溫州伊利康生物技術有限公司與德國羅氏公司提供；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）于Anthos 2010全自動定量酶標儀上測定TNF-α水平，試劑盒由深圳矩英生物科技有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)結果以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-whitneyU檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；并對各項指標采用非條件Logistic 回歸和受試者工作特征（ROC）曲線進行分析，評估靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感染組與非感染組基礎資料比較 511例留置長期雙腔導管行血液透析患者，共確診為雙腔導管相關血流感染35例，感染率6.85%，476例為非雙腔導管相關血流感染患者。兩組患者年齡、性別比、基礎疾病組成、頸/股靜脈置管比例、透析時間（月）、尿素清除指數(shù)、白蛋白等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05），兩組患者白細胞（WBC）計數(shù)、中性粒細胞比例、PCT、CRP、TNF-α 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 細菌培養(yǎng)結果 35例確診為雙腔導管相關血流感染患者，血培養(yǎng)陽性23例，其中革蘭陰性菌9株，包括大腸埃希菌2株，肺炎克雷伯菌3株，奇異變形桿菌1株，銅綠假單胞菌 1 株，鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌各1株；其中革蘭陽性菌13株，包括金黃色葡萄球菌 4 株，溶血葡萄球菌 4 株，表皮葡萄球菌3株，路鄧葡萄球菌1株，屎腸球菌1株；真菌1株，即白假絲酵母菌1株。另外，非感染組中培養(yǎng)到表皮葡萄球菌污染菌23株。

表1 兩組基礎資料比較（x±s）

2.3 單因素logistic回歸分析 結果顯示，血培養(yǎng)、PCT和TNF-α 與血液透析患者合并雙腔導管相關血流感染的關聯(lián)度高，其OR值分別為22.300（95%CI：10.318～48.197）、14.953（95%CI：5.166～43.284） 和13.703（95% CI：5.481～34.259），而 CRP、WBC 和中性粒細胞比例則與血液透析患者合并雙腔導管相關血流感染的關聯(lián)度低，其OR值分別為1.132（95% CI：1.060～1.210）、1.193（95% CI：1.083～1.314）和1.061（95%CI：1.013～1.112）。

2.4 炎癥指標與血培養(yǎng)聯(lián)合的診斷價值 關聯(lián)度較高的PCT和TNF-α，結合血培養(yǎng)結果進一步采用ROC曲線進行分析，結果顯示血培養(yǎng)、PCT和TNF-α等單項在診斷血液透析患者合并雙腔導管相關血流感染方面，三者AUC分別為0.768（95%CI：0.668～0.869）、0.899（95%CI：0.830～0.968） 和 0.802（95%CI：0.740～0.865），PCT的ROC曲線下面積最大，優(yōu)于血培養(yǎng)和TNF-α。但血培養(yǎng)、PCT和TNF-α等三者聯(lián)合檢測更具有診斷價值，ROC曲線下面積為0.920（見圖1），各指標最佳截斷點及其診斷感染的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率 見表2。

圖1 血培養(yǎng)、PCT、TNF-α及三者聯(lián)合預測雙腔導管相關血流感染受試者工作特征（ROC）曲線

表2 各診斷指標最佳截斷點（cut-off points）、陽性預測值和陰性預測值

3 討論

中心靜脈置管具有操作方便、患者痛苦小、血流量充足、保障透析充分等優(yōu)點。近年來，隨著半永久中心靜脈導管的廣泛應用，逐漸成為血液透析患者的“生命線”。雙腔導管并發(fā)癥發(fā)生率雖然已明顯降低，但仍存在如血腫形成、導管血栓形成、感染等并發(fā)癥，其中導管相關性感染是發(fā)生敗血癥的獨立危險因素，可導致75.0%的導管廢用［4］。也是影響血液透析患者生存率、住院率、病死率的嚴重并發(fā)癥［5］。

本資料結果顯示，感染組與非感染組WBC計數(shù)、中性粒細胞比例、PCT、CRP、TNF-α 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示血液透析患者合并雙腔導管相關性血流感染時，各種炎癥指標均有不同程度的變化。CRP、WBC和中性粒細胞比例與血液透析患者合并雙腔導管相關血流感染的關聯(lián)度低，而血培養(yǎng)、PCT和TNF-α 卻有較高的關聯(lián)度。對關聯(lián)度高指標采用ROC曲線進行分析，提示血培養(yǎng)雖然是診斷導管相關血流感染的金標準，但診斷效能較低，可能與諸多干擾因素有關。

本資料結果顯示，TNF-α陽性預測值較低，可能與維持血液透析能有效降低其水平有關。PCT有較高的診斷效能與預測價值，表明 PCT 在早期診斷血液透析患者合并雙腔導管相關血流感染方面，是一個具高特異性和陰性預測值的生物指標，對于早期診斷血液透析患者合并雙腔導管相關血流感染有一定的臨床意義。本資料顯示，血培養(yǎng)、PCT和TNF-α三者聯(lián)合檢測AUC可以達到0.920，陽性和陰性預測值分別為93.33%和91.06%，其診斷準確率達91.19%，表明血培養(yǎng)、PCT和TNF-α三者聯(lián)合檢測能夠提高臨床診斷血液透析患者合并雙腔導管相關血流感染的效率。

［1］ Sabry AA, Elshafey EM, Alsaran K, et al. The level of C-reactive protein in chronic hemodialysis patients: a comparative study between patients with noninfected catheters and arteriovenous fistula in two large Gulf hemodialysis centers. Hemodial Int, 2014,18(3):674-679.

［2］ Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheterrelated infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2009, 49(1):1-45.

［3］ 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007). 中國實用外科雜志, 2008, 28(6): 413-421.

［4］ 王芳, 潘淼, 李大勇, 等. 降鈣素原在血液透析患者導管相關性血行感染中的應用價值.中國血液凈化,2013,12(2):74-77.

［5］ 黃志芳,楊愛軍,張赤兵,等.萬古霉素封管治療中心靜脈導管金黃色葡萄球菌感染的療效觀察.中國血液凈化,2012,11(2):77-80.