甲氨蝶呤聯(lián)合中藥保守治療輸卵管妊娠的臨床觀察

孫佳慧 蔣學(xué)祿?

輸卵管妊娠是異位妊娠中最常見的一種，異位妊娠是受精卵在子宮體腔以外著床，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，在妊娠前三個(gè)月占妊娠相關(guān)死亡的3%～8%［1］。Ankum WM等［2］發(fā)現(xiàn)異位妊娠與生殖器感染（盆腔炎、衣原體感染、淋?。?、宮內(nèi)節(jié)育器、吸煙及既往輸卵管手術(shù)史有關(guān)。隨著對(duì)病因的了解深入，同時(shí)血HCG檢測(cè)技術(shù)、陰道B超及MRI 檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，大部分患者在妊娠早期即能診斷出異位妊娠，從而采用非手術(shù)藥物保守治療。全身用藥保守治療可以避免手術(shù)，減少術(shù)后粘連，提高生育能力，尤其適用于想生育的女性。保守方案中，西醫(yī)主張甲氨蝶呤（MTX）治療為主，部分研究表明中藥在治療未破損及包塊型異位妊娠的療效可靠，中藥已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)治療異位妊娠［3］，其能從根本上對(duì)人體進(jìn)行調(diào)理。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療異位妊娠，取得了較好療效，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2016年8月在浙江省中醫(yī)院下沙分院住院符合藥物保守治療條件的80例患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組各40例。兩組停經(jīng)時(shí)間、腹痛程度、血清β-HCG、B超監(jiān)測(cè)附件包塊大小值及盆腔積液值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔≡翰⒁笮斜Ｊ刂委煟蚧颊呒捌浼覍俳淮委煼桨?、可能出現(xiàn)的毒副作用和各項(xiàng)觀察指標(biāo)（血常規(guī)+CRP、肝腎功能、血β-HCG及B超），簽知情同意書，待各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查完善（血常規(guī)+CRP、凝血功能、生化功能、心電圖和胸片）無異常。

1.2 保守治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) （1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腹痛或輕微腹痛，無明顯內(nèi)出血，非各種疾病的急性期。（2）無藥物治療的禁忌癥。（3）血β-HCG＜2000 IU/L。（4）B超提示附件包塊≤3.5cm，且無原始心管搏動(dòng)，盆腔積液≤3cm。（5）輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組：肌肉注射MTX 1mg/kg（1，3，5，7d），每隔1d肌肉注射四氫葉酸0.1mg/kg（2，4，6，8d）；在注射MTX的當(dāng)天測(cè)定HCG水平，持續(xù)直至HCG下降達(dá)到最初測(cè)定的15%；HCG水平最初可能較治療前升高，但在降低15%后，應(yīng)該每周降低HCG水平直至到達(dá)非孕期水平；如果HCG達(dá)到平臺(tái)期或升高，可考慮重復(fù)使用上述方案。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用含殺胚中藥的自擬基礎(chǔ)方（根據(jù)證型加減其他中藥）：宮外孕Ⅰ號(hào)（丹參15g、赤芍10g、桃仁10 g）、三棱10g、莪術(shù)10g、牛膝30g、炒土鱉蟲6g，天花粉15g（代煎），水煎服，1劑/d，分2次服，7d為1個(gè)療程，至少用1～3個(gè)療程（中藥治療根據(jù)每個(gè)患者用藥后效果情況而定，若效果好，可減少中藥治療時(shí)間；若效果不佳，可加大用量或更改中藥配方）。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 兩組患者用藥后每天測(cè)生命體征、腹痛程度、陰道流血量和有無內(nèi)出血，復(fù)查陰道B超1次/7d，在肌肉注射MTX的當(dāng)天檢測(cè)血β-HCG值，如血β-HCG下降幅度連續(xù)2次＞15%，則停止肌肉注射MTX；如果呈上升趨勢(shì)或下降趨勢(shì)＜15%，則重復(fù)肌肉注射MTX，直至血HCG值連續(xù)兩次下降＞15%，同時(shí)記錄患者的不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：血β-HCG連續(xù)兩次下降＞15%，且在治療過程中無自覺癥狀，可有輕微腹痛及陰道少量流血，但經(jīng)過治療后癥狀減輕或消失，血β-HCG經(jīng)隨訪后降至正常。（2）失?。孩傺?HCG持續(xù)升高或下降不明顯；②藥物治療后出現(xiàn)腹痛或加劇原腹痛，甚至出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血引起患者生命體征不穩(wěn)或休克。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13. 0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較［d，（x±s）］

2.2 藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)情況 見表2。

表2 兩組藥物不良反應(yīng)比較（n）

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)生活水平和人們就醫(yī)意識(shí)的提高，同時(shí)隨著輔助檢查技術(shù)水平的不斷發(fā)展，選擇藥物保守治療的患者越來越多。藥物治療包括局部用藥和全身用藥，盡管在B超、宮腔鏡或腹腔鏡引導(dǎo)下直接孕囊內(nèi)注射MTX的成功率高，但所需價(jià)格及對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，難以在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。而Fylstra DL等［4］發(fā)現(xiàn)全身用藥的成功率與局部用藥相似，故本資料中采用MTX全身用藥的方法。針對(duì)MTX全身用藥，存在三種方案：?jiǎn)未谓o藥法、兩次給藥法及固定時(shí)間間隔的多次給藥法，Weibel等［5］發(fā)現(xiàn)MTX多次給藥法的療效高于單次給藥法，故選擇固定時(shí)間多次肌肉注射MTX法。MTX可選擇性的抑制妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞增長(zhǎng)，破壞絨毛組織，使胚胎停止發(fā)育后死亡、脫落并被吸收［6］。另外MTX是一種化療藥，其影響細(xì)胞增殖活躍的組織，如骨髓組織、口腔和腸道黏膜、呼吸系統(tǒng)上皮組織、惡性細(xì)胞和胚胎滋養(yǎng)層組織，故存在抑制骨髓、白細(xì)胞減少、惡心嘔吐及胃腸道損傷等不良反應(yīng)。

異位妊娠在中醫(yī)古書中并無相關(guān)論述，根據(jù)臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病多為少腹瘀滯，沖任胞脈不暢，或腎氣不足、脾胃受損等，導(dǎo)致孕卵無法輸送至宮腔，導(dǎo)致其在輸卵管內(nèi)發(fā)育，以致脈絡(luò)破損、陰血內(nèi)溢，少腹血瘀而發(fā)生的一系列血瘀、血虛、血脫等一系列癥候，病性總屬于少腹血瘀，當(dāng)以氣血凝滯或癥瘕論治，以活血化瘀、消癥止痛為法，方用宮外孕Ⅰ號(hào)（赤芍、丹參、桃仁）活血化瘀，加三棱、莪術(shù)破瘀消癥、暢通氣血，氣血得暢，則瘀滯易吸收，瘀血得去，新血始生，癥積得散，沖任得通；而異位妊娠胚胎尚未破損仍有活性，故加天花粉、土鱉蟲等殺胚?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，宮外孕Ⅰ號(hào)能調(diào)動(dòng)體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬功能，進(jìn)而殺死胚胎，同時(shí)能抑制纖維蛋白的形成，可有效阻止包塊形成和防止包塊增大的作用；而活血化瘀的中藥能調(diào)節(jié)血流量，改善微循環(huán)，促進(jìn)病變局部淤血的吸收。但有時(shí)中藥的殺胚作用不甚滿意，治療過程中胚胎絨毛不能迅速變性壞死，增加內(nèi)出血的可能及風(fēng)險(xiǎn)，因此配合西藥MTX抑制妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞，以便盡快殺死胚胎，進(jìn)而提高保守治療率。中西醫(yī)結(jié)合能取長(zhǎng)補(bǔ)短，聯(lián)合應(yīng)用簡(jiǎn)便效速，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

［1］ F Mol, BW Mol, WM Ankum, et al. Current evidence on surgery,systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy:a systematic review and metaanalysis. Human Reproduction Update,2008,14(4):309-319.

［2］ WM Ankum,BW Mol,dVF Van ,et al.Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis.Fertility And Sterility, 1996,65(6):1093-1099.

［3］ Qu HB,Dengfeng W,Wu T,et al.Chinese herbal medicine in the treatment of ectopic pregnancy.Cochrane Database Syst Rev,2011,50(7):CD006224.

［4］ Fylstra DL.Tubal pregnancy:a review of current diagnosis and treatment.ObstetGynecol Sury,1998,53(5):320.

［5］ HS Weibel,M Abdulrahman Alserri,M Caroline Reinhold,et al.Multidose methotrexate treatment of cervical pregnancy.J Obstet Gynaecol Can,2012,34(4):359-362.

［6］ Stika CS.Methotrexate:the pharmacology behind medical treatment for ectopic pregnancy.Clin Obstet Gynecol,2012,55(2):433-439.