PICU危重患兒預(yù)后危險因素分析

謝世宇　程賢高　丁丹

摘 要：目的 通過對我院近4年來150例PICU危重患兒的病例進行剖析，總結(jié)影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法 收集150例2014年3月～2018年5月于我院PICU住院治療危重患兒的臨床資料作為研究對象，按預(yù)后不同，分為生存組97例和終點事件組53例，對比兩組患兒在降鈣素原、乳酸脫氫酶、血鈣、血乳酸及血 pH 值水平的差異。結(jié)果 兩組患兒的年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。生存組患兒降鈣素原、乳酸脫氫酶和血乳酸分別為（0.72±0.31）ng/ml、（75.43±28.88）IU/L和（4.71±1.88）mmol/L，均低于終點事件組的（1.98±0.92）ng/ml、（119.2±49.89）IU/L和（8.46±2.98）mmol/L；血鈣和血pH值分別為（1.41±0.55）mmol/L和（7.23±0.20），高于終點事件組的（1.13±0.42）mmol/L和（7.05±0.15），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于降鈣素原、乳酸脫氫酶、血乳酸明顯升高，血鈣值低和嚴重酸中毒患兒，生存質(zhì)量及預(yù)后差，死亡風(fēng)險上升，這些臨床指標對PICU危重患兒預(yù)后具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：危重癥；預(yù)后；危險因素；兒童

中圖分類號：R720.597 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.029

文章編號：1006-1959（2018）22-0107-03

Analysis of Prognostic Risk Factors in Critically Ill Children with PICU

XIE Shi-yu，CHENG Xian-gao，DING Dan

（Department of Pediatrics，Anqing Hospital Affiliated to Medical University Of Anhui，Anqing 246000，Anhui，China）

Abstract：Objective To analyze the related factors affecting prognosis by analyzing 150 cases of PICU critically ill children in our hospital in the past 4 years.Methods A total of 150 patients with critically ill children who were hospitalized in our hospital from March 2014 to May 2018 were enrolled as the study subjects. According to the prognosis， they were divided into the survival group of 97 cases and the end point group of 53 cases. Differences in procalcitonin， lactate dehydrogenase， serum calcium， blood lactate， and blood pH levels.ResultsThere was no significant difference in age and gender between the two groups （P>0.05）. Procalcitonin， lactate dehydrogenase and blood lactate in the survival group were（0.72±0.31） ng/ml， （75.43±28.88） IU/L and （4.71±1.88） mmol/L， respectively， which were lower than the endpointgroup （1.98±0.92） ng/ml， （119.2±49.89） IU/L and （8.46±2.98） mmol/L； the serum calcium and blood pH values were （1.41±0.55） mmol/L and （7.23±0.20）， respectively， above the endpoint group （1.13 ± 0.42） mmol/L and（7.05±0.15）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For procalcitonin， lactate dehydrogenase， blood lactate， blood calcium and severe acidosis， the quality of life and prognosis are poor， and the risk of death increases. These clinical indicators have important clinical guiding significance for the prognosis of critically ill children with PICU.

Key words：Critical illness；Prognosis；Risk factors；Children

兒童是國家的未來，兒童健康應(yīng)當引起全社會的重點關(guān)注。隨著醫(yī)療技術(shù)的逐步發(fā)展，全國各地區(qū)相繼建立了適合兒童急救條件的重癥監(jiān)護病房，有利于提高患兒的治愈率。但我國各地區(qū)經(jīng)濟和醫(yī)療水平存在一定的差異，尤其小兒疾病具備進展迅速、死亡率高的特點，相對落后地區(qū)的兒童生存質(zhì)量仍偏低，因而臨床工作者合理評價預(yù)后風(fēng)險因素，積極采取高效救治措施是患兒病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，已有研究報道危重患兒預(yù)后的相關(guān)危險因素[1-3]，本研究就我院150例PICU危重患兒在降鈣素原、乳酸脫氫酶、血鈣、血乳酸和血pH值生化指標中進行探討，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月～2018 年5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院PICU住院并滿足危重病例標準的150例患兒，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準。按預(yù)后不同將患兒分為生存組97例和終點事件組53例（包括死亡或放棄病例）。進入PICU時的原發(fā)疾病包括：①非感染性疾?。核幬镏卸?、腫瘤術(shù)后、捂悶綜合征、腦外傷、腸梗阻、異物窒息、癲癇；②感染性疾?。褐匕Y肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、膿毒性休克、瑞氏綜合征、手足口病、重癥哮喘、急性喉炎。

1.2方法 兩組均滿足危重病例標準，按中華醫(yī)學(xué)會兒科急救學(xué)組擬定的小兒危重病例評分法，評分≤90分者或>90分但符合美國PICU入出院指南者。收集入組患兒臨床信息，包括性別、年齡、原發(fā)病等，分別統(tǒng)計兩組患兒入院后首次檢查的生化指標，包括降鈣素原、乳酸脫氫酶、血鈣、血乳酸及血pH值。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，對滿足正態(tài)分布條件的定量資料以（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用（%）表示，組間采用？字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

收集生存組和終點事件組的各項數(shù)據(jù)組均呈正態(tài)性分布，運用統(tǒng)計軟件分析，結(jié)果顯示，兩組患兒的年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。生存組患兒降鈣素原、乳酸脫氫酶和血乳酸均低于終點事件組，血鈣和血pH值高于終點事件組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

隨著氣管插管、機械通氣技術(shù)的成熟和普及，為臨床PICU搶救各種危重癥患兒并發(fā)的呼吸衰竭帶來福音[4]，而積極正確的判斷危重患兒的危險因素是搶救成功與否的重要環(huán)節(jié)。目前我國較多的使用小兒危重病例評分法來評估及判別危重癥患兒的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，它包括十項生理性檢驗指標（心率、血壓、血肌酐、血鈉鉀離子濃度、呼吸頻率及節(jié)律、動脈血氧分壓等）。臨床工作中同時需要結(jié)合相關(guān)生化指標判斷預(yù)后，降鈣素原、乳酸脫氫酶、血鈣、血乳酸水平的變化往往也能幫助識別危重癥，進而指導(dǎo)臨床用藥。

降鈣素原在生理正常人體內(nèi)的含量非常少，但在嚴重的細菌、真菌、寄生蟲感染及嚴重的全身化膿性感染和MODS時機體血漿中的降鈣素原水平迅速升高，血清PCT水平升高越明顯，膿毒癥程度越嚴重，可作為嚴重膿毒癥分層診斷依據(jù)之一[5]，在誘導(dǎo)過程中起重要作用的炎癥介質(zhì)除了細菌毒素，還能促進多種細胞因子的釋放。降鈣素原作為一種新型炎癥指標，具有比診斷感染性疾病的傳統(tǒng)指標（C反應(yīng)蛋白、血白細胞計數(shù)）更具敏感性和特異性的獨特優(yōu)勢。有文獻報道，PCT雖然不能判定微生物感染的類別，針對嚴重感染患兒，合理調(diào)整抗生素的使用，能夠顯著的縮短治療療程[6]。在臨床工作中PICU危重患兒往往容易并發(fā)感染性疾病，故對患兒早期行降鈣素原檢查，依據(jù)檢查結(jié)果積極予以有效的抗感染治療，通過監(jiān)測降鈣素原的動態(tài)變化，及時調(diào)整用藥，可以提升危重患兒的治愈率，改善預(yù)后。相關(guān)對危重癥患兒回顧性分析的文獻中指出危重癥患兒的病死率隨PCT值的升高而升高[7]，結(jié)合本研究結(jié)果，可得出PCT與危重患兒的預(yù)后存在密切相關(guān)。

機體在嚴重的創(chuàng)傷、重癥感染、缺血缺氧及休克這些情況下都可以導(dǎo)致其體內(nèi)細胞因子和炎癥遞質(zhì)的異常表達，進而介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)綜合征或者組織內(nèi)環(huán)境紊亂，嚴重者甚至出現(xiàn)MODS，腫瘤壞死因子是這些異常表達細胞因子中最重要的一種；腫瘤壞死因子能夠誘導(dǎo)乳酸脫氫酶大量釋放，危重癥通常都伴有嚴重感染可引起DIC、缺血、缺氧和酸中毒使氧自由基增加，導(dǎo)致細胞凋亡和壞死等，使組織、細胞功能、形態(tài)受損導(dǎo)致細胞內(nèi)LDH濃度遠高于細胞外并且使細胞膜通透性增強，引起血清中LDH明顯升高。目前有微生物學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)乳酸脫氫酶和T細胞發(fā)育及其表面抗原表達有關(guān)，能反映自然殺傷細胞的防御感染和免疫調(diào)節(jié)的作用情況。因此，乳酸脫氫酶的異常出現(xiàn)得越早、變化水平越高，表明患兒感染所致炎癥反應(yīng)越劇烈、組織缺血再灌注損傷越嚴重，因此預(yù)后越差；乳酸脫氫酶作為反映危重患兒機體整體狀況的一個很重要指標，其高低的變化既反映危重病兒主要臟器組織氧合情況，也能反映出機體炎癥反應(yīng)及炎癥細胞的作用狀況。本研究治療中，終點事件組的乳酸脫氫酶水平高于生存組，與相關(guān)研究相符[8]。

兒童低鈣血癥的發(fā)生與成人類似，缺氧缺血及酸堿平衡紊亂導(dǎo)致細胞膜損傷，細胞膜對鈣離子通透性增加，大量鈣離子內(nèi)流使得細胞外鈣水平降低；同時缺氧使鈣泵活性降低，不能有效地進行鈣轉(zhuǎn)運，使細胞內(nèi)鈣蓄積[8]。危重患兒本身可能因呼吸衰竭存在氧供不足，需要無氧呼吸進行代償，臨床表現(xiàn)為血氣分析中無氧呼吸代謝產(chǎn)物乳酸增加，乳酸能與機體內(nèi)的鈣離子形成螯合物，從而導(dǎo)致血清總鈣水平下降，同時嚴重的低鈣血癥使心肌收縮力下降導(dǎo)致心力衰竭，故而血鈣值越低，危重患兒預(yù)后越差。

乳酸是人體在缺氧環(huán)境下進行無氧代謝的重要中間產(chǎn)物之一[9]，動脈血乳酸>2 mmol/L提示乳酸酸中毒[10]。組織、器官的灌注、供氧情況可通過血乳酸水平來間接反應(yīng)，因而血乳酸值越高，表示組織和各器官灌注越不良，缺氧越嚴重。血乳酸水平可作為呼吸衰竭、感染性休克導(dǎo)致機體缺氧或組織細胞處于低灌注狀態(tài)時患兒病情嚴重程度及預(yù)后狀況的評估指標，動脈血乳酸>4 mmol/L提示預(yù)后不良，也是進行液體復(fù)蘇的重要指征之一[11-13]，積極采取有效的擴容、改善循環(huán)措施能明顯提升患兒的預(yù)后。

各種疾病導(dǎo)致患兒呼吸衰竭時，機體處于嚴重缺氧及通氣障礙狀態(tài)，血氣往往呈雙重酸血癥，各組織臟器血氧灌注重新分布，對心臟產(chǎn)生的負性效應(yīng)將進一步加重惡性循環(huán)，影響疾病轉(zhuǎn)歸。酸堿失衡可導(dǎo)致 pH 下降及乳酸升高，內(nèi)環(huán)境紊亂難以短時間內(nèi)糾正，這些均構(gòu)成影響患兒預(yù)后的重要因素。

綜上所述，對于降鈣素原、乳酸脫氫酶、血乳酸明顯升高，血鈣值低和嚴重酸中毒患兒，生存質(zhì)量及預(yù)后差，死亡風(fēng)險上升，這些常規(guī)生化指標是影響PICU危重患兒預(yù)后的重要危險因素。在臨床工作中加強對相應(yīng)指標的監(jiān)測，及時動態(tài)調(diào)整治療方案，能大大提高搶救危重患兒的成功率，改善本地區(qū)兒童的生存質(zhì)量，為兒童健康帶來福音。

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收稿日期：2018-8-28；修回日期：2018-9-11

編輯/張建婷