兩種術(shù)式治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

王森　石雯迪　張曉威

摘 要：目的 對比股骨近端防旋髓內(nèi)針術(shù)PFNA和人工股骨頭置換術(shù)兩種術(shù)式治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。方法 回顧分析承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2014年4月～2017年4月收治的55例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，采用PFNA術(shù)患者35例為A組，股骨頭置換術(shù)患者20例B組，術(shù)后早期指導(dǎo)功能鍛煉。統(tǒng)計分析兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后下地活動時間，住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1個月、5個月及9個月Harris評分及并發(fā)癥情況。結(jié)果 A組手術(shù)平均時間（96.03±14.01）min，平均術(shù)中出血量（104.29±17.87）ml，平均住院天數(shù)（12.97±4.28）d，術(shù)后1個月Harris評分（61.47±7.02）分，術(shù)后下地活動時間（10.49±1.63）d，B組手術(shù)平均時間（113.75±12.55）min，平均術(shù)中出血量（372.50±144.62）ml，平均住院天數(shù)（20.90±2.53）d，術(shù)后1個月Harris評分（74.26±9.31）分，術(shù)后下地活動時間（7.65±1.57）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后5個月、9個月Harris評分及并發(fā)癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用PFNA治療高齡患者轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時間短、固定穩(wěn)定且更符合股骨近端生物力學(xué)特性，術(shù)中出血量少，住院周期短，不增加術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；高齡患者；人工股骨頭置換術(shù)；股骨近端防旋髓內(nèi)針

中圖分類號：R687.3 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.027

文章編號：1006-1959（2018）22-0100-04

Therapeutic Effect of Two Surgical Treatments for Femoral Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

WANG Sen1，SHI Wen-di1，ZHANG Xiao-wei1，ZHANG Chun-yan1，GU Rui2，YANG Xiao-hua2

（1.Graduate School of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China；

2.Department of Trauma and Orthopaedics，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde067000，Hebei，China）

Abstract：Objective The effect of PFNA and artificial femoral head replacement on the treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients was compared with the treatment of proximal femoral condylar intramedullary acupuncture.Methods A retrospective analysis of 55 patients with femoral intertrochanteric fractures admitted to the Affiliated Hospital of Chengde Medical College from April 2014 to April 2017. 35 patients with PFNA were included in group A， and 20 patients in group B with femoral head replacement surgery. After the early guidance of functional exercise. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative activity time， length of hospital stay， postoperative complications， Harris score and complications at 1 month， 5 months and 9 months after operation were analyzed statistically.Results The average time of surgery in group A was（96.03±14.01） min， the mean intraoperative blood loss was（104.29±17.87） ml，the average hospital stay （12.97±4.28）d， Harris score（61.47±7.02） 1 month after operation， postoperative activity time（10.49±1.63） d， group B： average operation time （113.75±12.55） min， The mean intraoperative blood loss （372.50±144.62） ml， the average hospital stay （20.90±2.53） d， the Harris score （74.26±9.31） 1 month after operation， and the postoperative activity time （7.65±1.57） d， the two groups were compared，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in Harris score and complications between the two groups at 5 months and 9 months（P>0.05）. Conclusion The use of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients is short， stable and more consistent with the biomechanical properties of the proximal femur. The intraoperative blood loss is small， the hospitalization period is short， and the postoperative complications are not increased.

Key words：Femoral intertrochanteric fractures；Elderly patients；Artificial femoral head replacement；Proximal femoral anti-rotation intramedullary nail

股骨轉(zhuǎn)子間是指股骨干與股骨頸的交界處，該處主要為松質(zhì)骨且承受應(yīng)力最大，多數(shù)老年人骨質(zhì)疏松，隨著人口平均壽命的增加、老齡化加快及交通事故高發(fā)，故股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric fractures of femur）臨床上多見于老年人且其發(fā)病率在逐年增高[1]。多數(shù)文獻報道老年患者傷前多合并各種內(nèi)科疾病，保守治療易發(fā)生諸多并發(fā)癥且病死率及致殘率明顯升高[2]。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認為轉(zhuǎn)子骨折患者在沒有明顯手術(shù)禁忌證時，應(yīng)積極手術(shù)治療，術(shù)后早期指導(dǎo)功能鍛煉、適宜時間下床活動，避免相關(guān)并發(fā)癥，可獲得較好生活質(zhì)量[3，4]。其術(shù)式有多種，如股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、股骨近端防旋螺釘（PFNA）、動力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）以及人工假體置換。內(nèi)固定術(shù)可能有螺釘切割、髖內(nèi)翻及斷釘?shù)蕊L(fēng)險，因此部分學(xué)者認為早期轉(zhuǎn)子間骨折可行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后可早期下床活動，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，可獲得較好生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我院使用人工股骨頭置換術(shù)及PFNA術(shù)治療的55例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2014年4月～2017年4月行手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間患者55例，本次研究符合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65歲以上患者且明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折（單側(cè)）；②手術(shù)愿望強烈，相關(guān)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證患者；③患者意識良好，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管疾病合并偏癱患者；②精神疾病、肌無力患者；③無手術(shù)意愿患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，采用PFNA術(shù)式為A組，采用人工股骨頭置換術(shù)為B組。A組患者35例，男性7例，女性28例，年齡70～94歲，平均年齡（79.74±5.00）歲；骨折分型Ⅱ型10例，Ⅲ型7例，Ⅳ型11例，Ⅴ型7例；合并內(nèi)科疾病患者24例，其中合并心腦血管疾病患者20例，合并糖尿病患者6例，合并呼吸系統(tǒng)疾病患者3例，腎功能不全患者1例。B組患者20例，男性患者3例，女性患者17例，年齡68～93歲，平均年齡（80.15±6.36）歲；骨折分型根據(jù)改良的Evans型，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型5例，V型Ⅴ例；合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病17例，其中合并心腦血管疾病患者15例，合并糖尿病患者3例，合并呼吸系統(tǒng)疾病患者2例。兩組患者均為摔傷所致，其在性別、平均年齡、骨折分型及內(nèi)科疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善雙髖關(guān)節(jié)正位、患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位檢查，必要時完善患側(cè)髖關(guān)節(jié)CT三維重建檢查，明確骨折部位及分型，明確診斷后予以患肢制動，行皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善術(shù)前各項抽血化驗，雙下肢靜脈超聲，心臟超聲等檢查，請相關(guān)科室會診，良好控制血壓血糖，無明顯手術(shù)禁忌證時，積極早期手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法 A組采用PFNA術(shù)治療：患者麻醉生效后，常規(guī)使用骨科牽引床，仰臥于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒鋪單后，患肢內(nèi)收內(nèi)旋15°固定，C型臂透視下閉合復(fù)位。位置滿意后于大轉(zhuǎn)子上5 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜、鈍性分離臀中肌暴露大轉(zhuǎn)子、于大轉(zhuǎn)子頂點稍偏內(nèi)插入導(dǎo)針，透視見位置良好，擴髓并打入合適PFNA主針，連接近端瞄準(zhǔn)器，打入導(dǎo)針并透視見位置良好、長度適宜，測量長度并打入相應(yīng)螺旋刀片，遠端鎖定。再次透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，沖洗切口后逐層縫合。B組采用人工股骨頭置換術(shù)：患者麻醉生效后，側(cè)臥位于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒鋪單后，取后外側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，暴露大轉(zhuǎn)子及骨折部位，切斷并固定梨狀肌，切開關(guān)節(jié)囊，予以截骨并取頭器完整取出股骨頭，清理髖臼內(nèi)軟組織，于股骨頸基底部逐步擴髓，合適假體試模插入髓腔，復(fù)位大轉(zhuǎn)子及較大骨塊，骨水泥注入髓腔，置入合適假體柄，前傾15°，選取合適股骨頭，復(fù)位并被動活動髖關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定無脫位，沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血后，予以修復(fù)關(guān)節(jié)囊并縫合梨狀肌，留置引流管一枚，逐層縫合。

1.2.3術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素3～5 d，監(jiān)測血象，切口定期換藥。指導(dǎo)術(shù)后早期功能鍛煉，足趾活動及股四頭肌主動等長收縮，PFNA組術(shù)后3～4 d行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，10 d左右拄拐下地活動，定期復(fù)查。股骨頭置換組，術(shù)后3 d拔出引流管并行X檢查，根據(jù)患者情況，7 d左右在助行器輔助下床活動，逐步負重。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后下地活動時間，術(shù)后1個月、5個月及9個月Harris評分、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間對比用t檢驗，計數(shù)資料以（n）表示，比較用？字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較 兩組患者安全度過圍術(shù)期，切口均Ⅰ期愈合，順利出院。出院后2例患者失訪（A、B兩組各1例），5例患者于術(shù)后3～4個月死亡（A組3例，B組2例），余患者均獲得隨訪，隨訪時間9～12個月， A組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)方面優(yōu)于B組，而B組患者在術(shù)后下地時間方面優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及Harris評分比較 A組2例肺部感染，1例骶尾部壓瘡；B組1例肺部感染，1例泌尿系感染，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)評分方面B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者術(shù)后5個月、術(shù)后9個月Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間是股骨干與股骨頸交界處，根據(jù)負重及應(yīng)力需要在此處形成壓力與張力骨小梁。根據(jù)鐘務(wù)學(xué)等[1]建立的股骨結(jié)構(gòu)三維有限元模型研究中，外力作用時，應(yīng)力主要集中在股骨頸中下段及轉(zhuǎn)子間，高齡患者多有骨質(zhì)疏松，因此老年股骨轉(zhuǎn)子間易發(fā)生骨折。目前對于轉(zhuǎn)子間骨折治療，多采用手術(shù)治療，其中PFNA術(shù)與股骨頭置換術(shù)為主要的兩種手術(shù)方式。假體置換術(shù)后經(jīng)恰當(dāng)功能鍛煉可快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，早期主要用于股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎等患者治療中，對于老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折因技術(shù)及內(nèi)固定材料限制，內(nèi)固定不能取得較好臨床效果，對此類患者，部分醫(yī)師嘗試著用股骨頭置換術(shù)治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，其術(shù)后也取得較好效果，但其缺點也較為顯著，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，一旦術(shù)后感染對患者來說為災(zāi)難性的，其次假體使用壽命有限，對于假體失效及非高齡患者來面臨假體翻修問題。隨著假體材料更新及技術(shù)成熟，其使用壽命延長，對于高齡患者來說降低其手術(shù)翻修率。但是對于股骨頭置換術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折仍存在爭議，有學(xué)者認為轉(zhuǎn)子間骨折多為低能量摔傷所致且局部血運豐富，該處骨折患者經(jīng)恰當(dāng)方案治療，很少引起骨折不愈合等相關(guān)并發(fā)癥，原則上不選用其作為轉(zhuǎn)子間骨折的首選方案，多作為內(nèi)固定失敗的補救措施[6，7]。本次研究中，股骨頭置換術(shù)后配合早期功能鍛煉，可較早在助行器下下床活動，本組實驗中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（P>0.05），但其相比PFNA手時時間長、術(shù)中出血量較多，住院周期長，與有關(guān)文獻[7]報道結(jié)果相符。

AO在PFN的基礎(chǔ)上設(shè)計出PFNA新型髓內(nèi)固定裝置，該裝置不僅繼承了原PFN的生物力學(xué)特點，PFNA其自身優(yōu)點在于用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代傳統(tǒng)2枚螺釘?shù)墓潭?，其具有寬大的表面積，直接擊入并伴自旋轉(zhuǎn)進入骨質(zhì)，刀片具有寬大的表面積，確保最大限度的骨質(zhì)填壓，明顯提高刀片周圍骨質(zhì)的密度及把持力，打入螺旋刀片的骨質(zhì)橫切片顯示為四邊形的骨質(zhì)隧道，而不是傳統(tǒng)螺釘?shù)膱A形隧道，因此具有較好的抗旋轉(zhuǎn)及理想的錨合力。在本組研究中，PFNA組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均優(yōu)于股骨頭置換組（P<0.05），雖然PFNA組患者術(shù)后下地活動時間較置換組略長，但可有效避免骨折斷端移位，減少內(nèi)固定失效機率發(fā)生，其遠期髖關(guān)節(jié)評分（P>0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？烧f明其遠期臨床效果較好。但在應(yīng)用PFNA時應(yīng)注意以下幾點[8，9]：①牽引復(fù)位骨折斷端，恢復(fù)其患肢長度及頸干角，勿需嚴(yán)格解剖復(fù)位，以防骨折斷端處剝離較多破壞血運導(dǎo)致骨折不愈合、延遲愈合從而影響功能；②對于粉碎骨折，導(dǎo)針?biāo)x取位置盡可能不要在大轉(zhuǎn)子頂點，開口寧內(nèi)勿外，以防外側(cè)壁結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致內(nèi)固定失效；③勿旋轉(zhuǎn)擰入螺旋刀片，應(yīng)錘擊打入，其位置在正位片上應(yīng)股骨頸中線或略偏下，側(cè)位應(yīng)盡可能位于股骨頸正中，螺旋刀片頭端應(yīng)在股骨頭下0.5～1 cm。

對于老年股骨轉(zhuǎn)子骨折患者無論是股骨頭置換術(shù)或PFNA術(shù)，均可獲得滿意療效，但選用PFNA術(shù)式其手術(shù)耗時短，操作簡單，出血少且更符合股骨近端生物力學(xué)特性，指導(dǎo)患者術(shù)后早期功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)功能遠期評價良好，臨床效果較好。

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收稿日期：2018-8-29；修回日期：2018-9-16

編輯/雷華