雙重血漿濾過治療難治性重癥肌無力患者的臨床護(hù)理方法及實(shí)施效果研究

李少華

重癥肌無力（MG）是由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的一種自身免疫性疾病，發(fā)病率為77～150/100萬，以女性患者居多[1]。臨床上將癥狀持續(xù)3個月得不到緩解或不耐受藥物治療者稱為難治性MG。手術(shù)切除胸腺、免疫抑制劑、丙種球蛋白等常規(guī)方法對難治性MG效果不明顯。研究顯示MG的發(fā)生與乙酰膽堿受體損害有關(guān)，因此可以采用雙重血漿濾過（DFPP）以去除患者血液中的乙酰膽堿受體，改善臨床癥狀。本院對行DFPP治療的難治性MG患者實(shí)施綜合性護(hù)理，護(hù)理效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年2月～2015年3月期間本院收治的98例難治性MG患者。入院后經(jīng)疲勞試驗(yàn)、胸腺CT和MRI檢查符合難治性MG診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為肌肉疲勞無力、吞咽困難、呼吸困難等。按照臨床試驗(yàn)隨機(jī)分組方法將納入研究的98例患者分為觀察組與對照組，每組49例。其中觀察組男21例，女28例，年齡20～65歲，平均年齡（43.76±5.38）歲，病程2個月～4年，平均病程（2.09±0.63）個月，改良Osserman分型：ⅡA型（輕型）13例、ⅡB型（中度）19例、Ⅲ型（重度）17例；對照組男19例，女30例，年齡22～67歲，平均年齡（44.15±5.44）歲，病程3個月～5年，平均病程（2.14±0.59）年，改良Osser man分型：ⅡA型15例、ⅡB型17例、Ⅲ型17例。兩組患者的性別、年齡、病程、改良Osser man分型等基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均行相同內(nèi)科藥物治療聯(lián)合DFPP治療：給予傳統(tǒng)內(nèi)科藥物膽堿酯酶抑制劑（甲基硫酸新斯的明等）、免疫抑制劑（強(qiáng)的松、硫唑嘌呤等），DFPP治療儀器采用瑞典Gambr o公司生產(chǎn)的HFM1021型全自動血液濾過機(jī)，血漿分離器膜面積2.0 m2，同時采用KPD-80DF配套管路，留置深靜脈導(dǎo)管建立體外循環(huán)，血流量150～180 ml/min，血漿分離速度＜15.0%，以普通肝素作為抗凝劑，首劑100～200 U/kg，后續(xù)按20～40 U/（kg·h）追加，置換液為20.0%人血白蛋白與500 ml代血漿，3 d置換1次，3 d為1個療程。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組行常規(guī)護(hù)理：注意觀察藥物不良反應(yīng)，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑停用膽堿酯酶抑制劑，以免發(fā)生抽搐反應(yīng)。協(xié)助患者更換寬松衣褲，充分暴露四肢大血管，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。觀察組在此基礎(chǔ)上行綜合性護(hù)理干預(yù)，①心理護(hù)理：大部分患者對DFPP治療都缺乏認(rèn)識，普遍存在焦慮、緊張等負(fù)性情緒，護(hù)理人員需根據(jù)患者心理狀況給予耐心勸導(dǎo)和安慰鼓勵，盡量滿足其合理要求，幫助患者建立康復(fù)信心，同時仔細(xì)講解注意事項(xiàng)及配合方法，使其積極配合治療與護(hù)理。②儀器耗材準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備好相關(guān)儀器、耗材及搶救設(shè)備后，需檢查儀器設(shè)備是否處于正常備用狀態(tài)，準(zhǔn)備急救藥品應(yīng)對發(fā)生血藥濃度下降，未行人工輔助呼吸的患者應(yīng)在床旁準(zhǔn)備氣管切開包。上機(jī)前需遵醫(yī)囑正確設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)及報(bào)警范圍，認(rèn)真檢查儀器性能保證正常運(yùn)行。③治療中護(hù)理。治療過程中需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在監(jiān)測常規(guī)體征指標(biāo)的同時，持續(xù)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者瞳孔、意識及面色變化，注意觀察四肢運(yùn)動障礙是否加重，如果出現(xiàn)呼吸障礙需立即行氣管切開及人工呼吸搶救準(zhǔn)備。全程監(jiān)測動脈壓、靜脈壓及血漿濾過壓，警惕壓力值在短時間內(nèi)迅速上升。④治療后護(hù)理。治療后除做好深靜脈置管護(hù)理外，需預(yù)防和控制感染，防止醫(yī)源性感染，定期消毒病房環(huán)境，減少家屬探視，注意補(bǔ)充營養(yǎng)及熱量，提高患者免疫力。

1.3 觀察指標(biāo) ①根據(jù)臨床相對評分[相對評分=（治療前絕對評分-治療后絕對評分）/治療前絕對評分×100.0%]評估臨床療效，其中絕對評分指標(biāo)包括上瞼肌力、疲勞試驗(yàn)、面肌肌力等合計(jì)60分，痊愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床相對評分≥95%，基本痊愈標(biāo)準(zhǔn)：80%～95%，顯效標(biāo)準(zhǔn)：50%～79%，有效標(biāo)準(zhǔn)：25%～49%，無效標(biāo)準(zhǔn)：＜25%。②出院前采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查評估兩組患者護(hù)理滿意度，評價(jià)項(xiàng)目包括健康宣教、病區(qū)環(huán)境、病房巡視、護(hù)理態(tài)度、操作技能等，16個問題均設(shè)置三個選項(xiàng)：非常滿意、一般、不滿意，分別賦值3分、2分、0分，個人滿意度分值：評分≥45分為非常滿意，評分≥36分一般，評分＜36分不滿意。③治療總有效率=（痊愈+基本痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100.0%。滿意度=（非常滿意+一般）/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.930，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度對比 觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.194，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度對比[n（%）]

3 討論

DFPP是目前治療MG的首選方法[2]，DFPP能夠去除人體內(nèi)的各種致病因子，并將置換液回輸入人體達(dá)到治療目的。與傳統(tǒng)血漿置換治療相比，DFPP能夠有效減少白蛋白的丟失量，節(jié)省大量的新鮮血漿和白蛋白[3]。難治性MG患者因呼吸機(jī)麻痹、吞咽困難等導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧、溝通障礙，容易產(chǎn)生恐懼、失望等負(fù)性情緒[4]，加之患者對DFPP治療缺乏認(rèn)識容易產(chǎn)生抵觸情緒，因此護(hù)理人員需主動與患者溝通，耐心勸導(dǎo)，安撫患者情緒，向患者介紹DFPP治療方法及效果，介紹成功案例，幫助其重拾信心，從而積極配合治療護(hù)理。

術(shù)前需準(zhǔn)備必要的儀器和耗材設(shè)備，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備所需管道和血漿濾器，檢查各種搶救與治療設(shè)備是否正常使用。根據(jù)患者情況制定凝血時間目標(biāo)值，及時調(diào)整肝素用量[5]。治療過程中需注意無菌操作，避免治療過程中發(fā)生污染，同時密切觀察患者病情變化，包括面色、瞳孔、意識、呼吸等，如果出現(xiàn)危急情況需立即做好搶救與護(hù)理準(zhǔn)備。治療后需做好深靜脈導(dǎo)管護(hù)理，觀察穿刺部位有無滲血、紅腫等異常情況，叮囑患者減少穿刺側(cè)肢體活動以免導(dǎo)管堵塞[6]。

DFPP治療在清除致病因子的同時也清除了體內(nèi)的部分抗體、補(bǔ)體等物質(zhì)，導(dǎo)致患者免疫力在短時間內(nèi)下降，為此需嚴(yán)格預(yù)防和控制感染，防止發(fā)生醫(yī)源性感染，保持病房內(nèi)清潔衛(wèi)生，減少探視。本研究觀察組經(jīng)DFPP治療及綜合性護(hù)理干預(yù)后，治療效果與患者滿意度均明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在難治性MG患者DFPP治療期間加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)對保證治療順利和患者恢復(fù)意義重大，值得臨床推廣。

[1] 張錦華，夏萍，劉芳，等.雙重濾過血漿置換和環(huán)孢素A治療難治性重癥肌無力一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(35):2800-2802.

[2] 童輝，鄢建軍，嚴(yán)賀，等.雙重血漿濾過治療難治性重癥肌無力患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(7):43-44.

[3] 楊正輝，岳成琦，蘇莉，等.膜型雙重血漿濾過救治5例重癥GBS患者的護(hù)理體會[J].西南國防醫(yī)藥，2013，23(10):1109-1110.

[4] 龐志強(qiáng)，黃海燕，尹煒，等.膜型雙重血漿濾過治療重癥肌無力危象患者的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(18):55-57.

[5] 谷瑞娜.對進(jìn)行血漿置換治療的重癥肌無力危象患者實(shí)施綜合護(hù)理的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13(15):121-122.

[6] 賈立明，進(jìn)高梅，朱燕平，等.血漿置換在重癥肌無力患者治療中的應(yīng)用效果分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11(18):26-27.