快速康復外科在小兒外科中的應用新進展

高闖，傅廷亮，劉希杰，程鳳春，劉騰

快速康復外科（fasttrack surgery，F(xiàn)TS）是由丹麥外科醫(yī)生Kehl et和Wil more[1]于2001年提出的一種新的治療理念，旨在聯(lián)合護理、外科、麻醉等多學科以及通過患者及其家屬的積極配合，而在圍手術(shù)期采取的一系列多學科綜合措施。最大限度的減輕擇期手術(shù)治療引起的應激反應，加速患者康復，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率、縮短住院日、降低住院費用。

1 FTS與小兒外科

目前FTS在成人外科中的應用較為廣泛，在小兒外科中的應用則相對較少。文獻報道，F(xiàn)TS在小兒外科結(jié)直腸手術(shù)、先天性心臟病、膽總管囊腫、急性闌尾炎、尿道下裂等疾病中的應用是安全、可靠的[2-6]。現(xiàn)將近年來FTS在小兒外科圍手術(shù)期應用進展綜述如下。

1.1 術(shù)前FTS的應用

1.1.1 術(shù)前宣教 由于患兒入院后所處環(huán)境的改變，各種檢查、操作及周圍人的影響，加之患兒認知能力有限，都使患兒產(chǎn)生陌生感和恐懼感，導致患兒對治療措施產(chǎn)生對抗情緒，造成應激反應產(chǎn)生。因此充分的術(shù)前宣教是十分重要的。術(shù)前宣教包括護理人員到病房對患兒進行探望，了解患兒的喜好和病情，并帶領患兒熟悉病區(qū)環(huán)境，和患兒建立良好的溝通交流關(guān)系，減輕患兒的緊張情緒。臨床醫(yī)生首先要向家長詳細介紹患兒病情及治療措施，消除患兒家長的緊張情緒；其次，還應向家長介紹具體診療計劃，尤其是與常規(guī)治療不同的方面，爭取家長最大的配合度。Vr ecenak等[7]認為，在術(shù)前宣教時還要詢問患兒家長預期的住院時間，以避免因?qū)嵤〧TS縮短住院時間給患兒及家長一種倉促出院的感覺。

1.1.2 縮短禁飲食時間 傳統(tǒng)觀念認為，術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h可有效地避免患兒術(shù)中發(fā)生反流引起的誤吸。但是長時間禁飲食必然引起患兒饑餓口渴，出現(xiàn)焦慮、哭鬧、脫水、低血糖及胰島素抵抗等情況，增加術(shù)中及術(shù)后補液量，加重應激反應。兒童胃容量較成人小，胃排空時間較短，固體食物6 h，牛乳為3～4 h，水僅為1～1.5 h。延長禁食時間并不能減少胃內(nèi)容物及增加胃液pH[8]，所以Smit h等[9]認為術(shù)前固體食物禁食6 h，禁食母乳4 h，禁飲2 h，并且術(shù)前2小時口服富含碳水化合物的液體是安全的?？s短術(shù)前禁飲食時間，術(shù)前低血糖的發(fā)生率及饑餓、口渴、焦慮的程度顯著降低，而術(shù)前胃液量、術(shù)中誤吸的發(fā)生率并無差異[10]。

1.1.3 腸道準備 通常認為腸道手術(shù)術(shù)前灌腸可減輕術(shù)后腹脹，減少吻合口感染、吻合口瘺的發(fā)生。但腸道準備也有許多不足，長時間灌腸可致腸黏膜水腫，延長吻合口愈合時間，甚至增加切口感染和吻合口漏的發(fā)生[11]；灌腸液過多殘留容易引起腸道菌群失調(diào)、細菌易位。鑒于腸道準備會引起患者不適、脫水及電解質(zhì)紊亂，F(xiàn)TS理念推薦腸道準備應用于擇期直腸手術(shù)患者，不應作為常規(guī)術(shù)前準備[12]。

1.1.4 胃腸減壓及導尿 過去認為術(shù)前放置胃腸減壓管可減少麻醉后誤吸，并能緩解腹脹，以使術(shù)中有充分的操作空間，并且有助于術(shù)后胃腸功能的恢復。術(shù)前常規(guī)留置尿管可便于觀察尿量，以便評價補液量。目前這一理念正逐漸改變，觀察發(fā)現(xiàn)留置胃腸減壓管及尿管對患兒的不良剌激增加，加重應激反應。放置胃腸減壓管導致患兒咽喉不適，使患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐，增加氣管誤吸的概率；胃腸減壓管能降低食管下端括約肌的張力，引起消化液反流[13]，導致肺部并發(fā)癥。研究表明，胃腸減壓管并不能顯著降低吻合口漏、肺部和切口并發(fā)癥的發(fā)生率，并且可能延長術(shù)后麻痹性腸梗阻的時間，導致住院日增長，住院費用增加[14-15]。術(shù)前留置導尿管，增加了尿管放置時間，增加尿路感染的機會[16]。因此，不應常規(guī)放置胃管及尿管。需要留置胃管及尿管時也應在手術(shù)室麻醉狀態(tài)下進行[17]。

1.2 術(shù)中措施

1.2.1 麻醉方式及麻醉藥物 FTS要求麻醉時減少阿片類藥物用量，做到術(shù)后及時蘇醒，所以全身麻醉+硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的復合麻醉就成為兒童麻醉的主要方式。復合麻醉可減少阿片類藥物的使用，減少術(shù)后蘇醒時間，降低了術(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹的發(fā)生率，并且可減輕術(shù)后疼痛[18]。胸段硬膜外阻滯可以保護肺功能，減輕心血管負荷，可阻斷交感神經(jīng)，降低術(shù)后應激反應。靜脈注射丙泊酚是麻醉誘導的最佳選擇[19]。術(shù)中全身麻醉用藥要使用半衰期短的瑞芬太尼、舒芬太尼、七氟醚等新型短效麻醉藥，有利于患兒術(shù)后較快清醒拔管，縮短氣管內(nèi)導管放置時間。

1.2.2 微創(chuàng)手術(shù) 手術(shù)創(chuàng)傷引起術(shù)后疼痛，產(chǎn)生生理、心理應激反應。兒童對疼痛耐受程度低，手術(shù)創(chuàng)傷是影響患兒術(shù)后恢復最主要的因素之一。微創(chuàng)手術(shù)在小兒外科占有非常重要的地位。腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的典型代表，因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等特點[20-21]迅速在小兒外科領域廣泛開展?，F(xiàn)在小兒腔鏡技術(shù)已在急性闌尾炎、肥厚型幽門狹窄、膽道閉鎖、胃底折疊術(shù)、腎切除術(shù)等[5-6，22]外科治療中廣泛應用。 Guana等[22]對兩組5歲以下兒童復雜性闌尾炎分別進行腹腔鏡和開腹手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥總的發(fā)生率為43%，腹腔鏡組占26%，開腹組占63%，并且所有需要再次接受治療的并發(fā)癥均出現(xiàn)在開腹組。所以作者認為，腔鏡手術(shù)是治療低齡兒童復雜性闌尾炎的最佳方式。Sun等[5]通過對比腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療膽道閉鎖顯示，腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，恢復進食快，并且術(shù)后并發(fā)癥沒有明顯增加。對于不適合用腔鏡手術(shù)治療的疾病，也應盡量應用小切口、減少手術(shù)創(chuàng)傷。

1.2.3 不常規(guī)放置引流管 傳統(tǒng)外科理念認為，放置引流管有利于觀察術(shù)后有無活動性出血、積液，有無發(fā)生吻合口漏等情況，并能及時引流出積液，減少體腔感染的發(fā)生。然而這一理念與FTS的認識不完全統(tǒng)一。FTS強調(diào)術(shù)后早期活動及術(shù)后有效止痛，放置引流管不僅限制了患兒術(shù)后早期活動，而且增加患兒術(shù)后疼痛，并可導致引流部位出血、感染、引流管脫出或斷裂、侵蝕臨近器官等并發(fā)癥。Diao等[23]對腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)后是否放置引流管進行了前瞻性隨機對照研究。不放引流組術(shù)后恢復正?；顒痈?，術(shù)后住院天數(shù)更短，并且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。放引流組術(shù)后疼痛程度更高，并且有1例發(fā)生切口感染，1例發(fā)生術(shù)后出血，5例引流部位發(fā)生疝，所以作者認為不常規(guī)放引流管是安全可行的。對于不放引流而術(shù)后又出現(xiàn)腹腔積液的情況，Wong等[24]認為可以通過CT或超聲引導下穿刺引流而達到很好的治療目的。

1.2.4 術(shù)中保溫 手術(shù)過程中，內(nèi)臟或傷口長時間暴露、大量輸入低溫液體、環(huán)境溫度過低、液體丟失[4，25]等可導致患兒出現(xiàn)體溫降低。尤其是小兒，自身體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育不完善，受周圍環(huán)境溫度影響大，再加上麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)的影響[26]、麻醉造成的血管擴張以及麻醉后骨骼肌顫栗產(chǎn)熱作用的抑制等都可導致低體溫發(fā)生。低溫可刺激血管收縮，影響組織供血；低溫還能影響凝血機制，加劇出血；此外低溫還能增加切口感染的幾率，影響患兒恢復。所以為了維持患兒術(shù)中的正常體溫，手術(shù)室的溫度應維持在20～25℃之間[27]。手術(shù)臺應鋪保溫毯，同時對靜脈輸液及沖洗液使用加溫器進行加熱[17]。

1.2.5 液體管理 創(chuàng)傷應激導致抗利尿激素分泌增加，使機體出現(xiàn)水鈉潴留，導致組織水腫。傳統(tǒng)手術(shù)過程中對液體輸入量沒有嚴格限制，麻醉醫(yī)生為了維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，往往通過大量補液來維持正常血壓，避免因血容量不足引起的低灌注引起器官功能障礙。過多的補液降低氧合，增加機械通氣時間[28-29]；加劇組織水腫，延緩組織愈合；加重心肺負擔，增加肺部感染的發(fā)生；延長術(shù)后腸道功能恢復的時間，不利于患兒恢復。因此FTS提倡術(shù)中限制性輸液，不過多的補充含鈉液體，對于麻醉后因藥物引起的血管擴張而導致的低血壓，首先使用縮血管藥物進行升壓治療，而不是大量的進行補液治療[8]。

1.3 術(shù)后FTS的應用

1.3.1 合理鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛擴大了手術(shù)應激反應[30]、加重惡心嘔吐、腸麻痹和肌肉痙攣，影響患兒術(shù)后早期活動及進食，延長恢復時間。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是術(shù)后實施FTS的前提條件。術(shù)后鎮(zhèn)痛可采用聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物的多模式鎮(zhèn)痛，使鎮(zhèn)痛作用協(xié)同，而每種藥物使用劑量減少，減少不良反應的發(fā)生[31]。常見的多模式鎮(zhèn)痛有非甾體類抗炎藥聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛、術(shù)后局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛等。在無明顯禁忌證情況下，可采用選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被幼鳛榛A用藥。Bizic等[32]對多組泌尿生殖系統(tǒng)先天性異常進行FTS處理，術(shù)后給予骶管阻滯，必要時聯(lián)合NSAIDs，結(jié)果顯示患兒住院時間不同程度縮短。

1.3.2 盡早拔出各種導管 過去認為術(shù)后留置尿管可避免因應激和麻醉引起的急性尿潴留；留置鼻胃管可起到有效減壓，利于胃腸吻合口愈合，促進胃腸功能恢復的作用。然而，在FTS中，由于術(shù)中采用聯(lián)合麻醉，減少了對鴉片類藥物的使用，并且術(shù)后輔以有效局麻鎮(zhèn)痛，急性尿潴留和腸麻痹的發(fā)生率顯著降低。留置尿管不利于早期下床活動并且增加尿路感染的機會[33]；留置鼻胃管可引起不適、引發(fā)惡心嘔吐甚至誤吸的可能，并且不利于術(shù)后早期進食。所以FTS認為，術(shù)后應在患兒完全清醒后拔出鼻胃管，尿管于術(shù)后立即拔出。

1.3.3 早期活動 現(xiàn)普遍認為，術(shù)后在有效鎮(zhèn)痛的基礎上，鼓勵早期活動。早期活動有利于促進機體的合成代謝，促進胃腸功能的恢復，減輕腸粘連，減少血液淤滯、肺部并發(fā)癥和因長期臥床導致的肌肉丟失及肌肉強度的降低，加快患兒恢復。Schukf eh等[6]對143例接受闌尾切除術(shù)、尿道下裂修補、幽門環(huán)肌切開、胃底折疊、腎盂成形術(shù)的患兒采取FTS措施，術(shù)后第1天早晨有33人完全恢復自主活動，術(shù)后第2天達到101人，住院時間明顯縮短。

1.3.4 盡早恢復飲食 傳統(tǒng)觀念認為術(shù)后胃腸道應“休息”，待肛門排氣排便、胃腸減壓管拔出后才能開始進食，因為過早進食會因腸道功能不能完全恢復導致腹脹、惡心、嘔吐，甚至誤吸導致肺炎，并且過早進食會加重胃腸負擔，不利于胃腸功能的恢復。然而在FTS理念中，由于有手術(shù)創(chuàng)傷減小、麻醉快速復醒、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛及術(shù)后早期活動的支持，術(shù)后腸麻痹得到了很好的控制，胃腸功能恢復的時間大大縮短，所以強調(diào)術(shù)后盡早進食，無需等腸道通氣才開始，早期恢復飲食可降低吻合口漏的發(fā)生率[34]。Vrecenak等[7]對兩組回盲部切除治療克羅恩病分別采取FTS處理和常規(guī)處理，F(xiàn)TS組術(shù)后即可經(jīng)口進食，術(shù)后平均2.1天恢復正常飲食；常規(guī)組術(shù)后第1天進食，術(shù)后平均3.7天才能恢復正常飲食，術(shù)后兩組并發(fā)癥并無差別。因此，術(shù)后盡早恢復飲食，能發(fā)揮食物對腸黏膜的滋養(yǎng)作用，促進黏膜生長、淋巴組織的增殖及腸堿性磷酸酶的產(chǎn)生，并且還具有促進腸蠕動、降低分解代謝、保護腸黏膜屏障、減輕腸粘連的作用。

2 FTS應用展望

雖然FTS提出已經(jīng)有十余年，得到很多循證醫(yī)學證據(jù)支持，但是FTS在臨床應用仍較局限，尤其是在小兒外科領域的應用。主要原因有：①FTS的部分圍手術(shù)期措施徹底顛覆了傳統(tǒng)外科的做法，甚至與現(xiàn)有的醫(yī)療護理常規(guī)相悖，而傳統(tǒng)觀念根深蒂固，臨床醫(yī)師對FTS持懷疑、觀望態(tài)度，在缺乏相應規(guī)范支持的情況下，不敢放手實施；②FTS的實施需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理等多學科的團隊合作，而多學科協(xié)作組（MDT）模式仍處于探索階段，未形成統(tǒng)一的流程，阻礙FTS的實施；③FTS縮短了住院時間，增加了床位周轉(zhuǎn)率，醫(yī)生工作量加大，同時也增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性；④FTS在小兒外科中的應用還處于探索階段，需要有更多高質(zhì)量的臨床研究評價FTS的安全性及有效性；⑤FTS理念仍需要推廣和普及。

總之，F(xiàn)TS的核心內(nèi)容是減輕手術(shù)創(chuàng)傷應激、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進康復?，F(xiàn)在FTS處于初步階段，需要不斷完善和發(fā)展，一些新的措施如促合成激素、免疫營養(yǎng)支持、糖皮質(zhì)激素、單孔腔鏡或經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科等更加微創(chuàng)的手術(shù)方式在證明其有效性和安全性后也可納入FTS中。同時，必須重視對手術(shù)創(chuàng)傷應激反應本質(zhì)的研究，進一步了解術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機制，為以后預防和治療提供幫助。FTS理念所提倡的各種措施更加符合生理、更能體現(xiàn)人性化，滿足患者的需求，其帶來的外科理念的變革必將為更多的醫(yī)師和患者接受，其應用范圍也將進一步擴大。

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