外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定與腓骨重建鋼板固定治療C型Pil on骨折的臨床療效觀(guān)察

馬楠

Pilon骨折是臨床上較為嚴(yán)重的骨折類(lèi)型，其一般指患者脛骨遠(yuǎn)端骨折，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨折累及脛距關(guān)節(jié)面，有遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮；同時(shí)Pilon骨折者近75%會(huì)有嚴(yán)重軟組織挫傷以及腓骨下段骨折[1]。其中C型Pilon骨折多為高能量暴力所致，患者關(guān)節(jié)面塌陷、軟組織損傷，骨折線(xiàn)延伸到干骺端，導(dǎo)致臨床治療難度較大，治療效果不理想，如何有效治療疾病，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得到臨床治療醫(yī)生的關(guān)注[2]。目前臨床疾病治療方案仍未統(tǒng)一，常見(jiàn)治療方案有經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定等，但臨床發(fā)現(xiàn)對(duì)病情嚴(yán)重的骨折，僅以單純外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療，很難做到解剖復(fù)位。故有學(xué)者提出在對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折治療前，先行腓骨重建鋼板固定，能為脛骨復(fù)位創(chuàng)造條件，從而提高治療效果[3]。本文觀(guān)察C型Pilon骨折以腓骨重建鋼板固定、外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定聯(lián)合用于治療的可行性、優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以本院住院于2014年5月～2016年1月期間收治的37例C型Pilon骨折患者為研究對(duì)象，患病時(shí)間2～7h，平均患病時(shí)間（5.6±0.7）h，年齡20～63歲，平均年齡（40.5±5.3）歲，其中女11例，男26例，骨折情況：開(kāi)放性骨折9例、閉合性骨折17例，24例為車(chē)禍傷、11例為高處墜落、其他傷2例。所有患者均合并腓骨骨折、踝關(guān)節(jié)組織嚴(yán)重?fù)p傷，符合Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，無(wú)手術(shù)禁忌證、肝腎功能不全、凝血功能障礙，未合并嚴(yán)重感染性疾病、脊髓損傷，配合治療簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法 患者經(jīng)檢查確診Pilon骨折后，給予急診、擇期手術(shù)，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，取平臥位采用腰硬聯(lián)合麻醉，在患者意識(shí)喪失后，先對(duì)患者腓骨骨折進(jìn)行處理，在腓骨后緣小腿外側(cè)做切口，顯露骨折斷端，對(duì)腓骨骨折解剖復(fù)位后于腓骨遠(yuǎn)端以鋼板進(jìn)行固定，來(lái)恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，后在患者踝前做脛骨內(nèi)側(cè)切口，使脛骨骨折端完全顯露，暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，為避免患者皮膚壞死術(shù)中不剝離皮下組織，適當(dāng)撐開(kāi)踝關(guān)節(jié)間隙，同時(shí)脛骨所做切口與腓骨切口之間距離要在7cm以上，對(duì)患者脛骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，注意重點(diǎn)對(duì)前唇及后唇骨塊以及內(nèi)踝進(jìn)行復(fù)位，后以克氏針暫時(shí)固定，對(duì)于骨折端有缺損者，可取自體體髂骨植骨，在以C臂機(jī)觀(guān)察復(fù)位滿(mǎn)意后，保留部分克氏針固定骨折端，并在患者脛骨近端、平行于遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨外側(cè)以螺釘進(jìn)行有限內(nèi)固定。最后牽引延長(zhǎng)脛骨，使踝關(guān)節(jié)背伸保持，并對(duì)骨折處采用超踝關(guān)節(jié)組合式外架固定，以支撐、固定骨折斷端。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 評(píng)估治療后患者踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，記錄患者骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，觀(guān)察患者骨折延遲愈合、骨不連情況，統(tǒng)計(jì)住院期間并發(fā)癥（感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）發(fā)生情況。其中踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)采用骨科足踝學(xué)會(huì)[5]（AOFAS）制訂的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者行走、疼痛、跛行等進(jìn)行評(píng)測(cè)，優(yōu)：得分80分以上，患者步態(tài)正常、踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、活動(dòng)無(wú)障礙；良：評(píng)分60～79，患者活動(dòng)輕度障礙、步態(tài)正常、踝關(guān)節(jié)輕度腫脹；一般：評(píng)分40～59，患者活動(dòng)時(shí)有疼痛，有中度活動(dòng)障礙；差：40分以下，踝關(guān)節(jié)腫脹，患者行走疼痛，活動(dòng)重度障礙。其中骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：患者入院檢測(cè)影像學(xué)上骨折線(xiàn)消失，且骨折處無(wú)疼痛、壓痛，患者可完全負(fù)重行走；骨折延遲愈合：患者治療超過(guò)6個(gè)月經(jīng)經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)骨折線(xiàn)仍未完全消失；骨折不愈合：患者治療后9個(gè)月臨床檢查骨折線(xiàn)未消失，患者行走時(shí)有疼痛感。感染包括患者針孔、表皮傷口感染以及深部傷口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)以SPSS18.0系統(tǒng)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次手術(shù)結(jié)束后37例患者均給予1年半隨訪(fǎng)，觀(guān)察患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，其中AOFAS評(píng)分優(yōu)者28例，評(píng)分良好者6例，評(píng)分一般為2例，評(píng)分差者1例，本次以外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定、腓骨重建鋼板固定治療的優(yōu)良率為91.9%。本次手術(shù)時(shí)間為45～98min，平均手術(shù)時(shí)間為（69.3±7.4）min，患者6個(gè)月內(nèi)骨折愈合人數(shù)32例，占86.5%，其中4例出現(xiàn)延遲愈合（10.8%），1例出現(xiàn)骨不連（2.7%），在經(jīng)2次手術(shù)后愈合，患者平均愈合時(shí)間（5.9±1.2）個(gè)月。同時(shí)本次患者住院期間有1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、1例表皮感染、1例關(guān)節(jié)僵硬，并發(fā)癥發(fā)生率為（8.1%）。

3 討論

C型Pilon骨折是一種為高能量創(chuàng)傷所致的骨折，患者不僅脛骨受損，同時(shí)骨折還會(huì)累及踝關(guān)節(jié)，造成骨缺損、腓骨骨折以及內(nèi)踝骨折，造成臨床治療難度增加，目前此病多以手術(shù)治療。其中最常見(jiàn)治療方式包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定等，前者雖然能使骨折斷端復(fù)位并有效固定骨折斷端，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后易因手術(shù)操作造成深度感染，引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等，不僅不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且導(dǎo)致患者需要進(jìn)行2次治療，嚴(yán)重者需要進(jìn)行截肢治療[6]。故近幾年臨床較為推崇使用有限內(nèi)固定，其在手術(shù)中做小切口并使用螺釘以及克氏針對(duì)骨折進(jìn)行固定，避免使用鋼板支撐，同時(shí)術(shù)中不對(duì)皮下組織進(jìn)行剝離，從而有效減少周?chē)浗M織損失、皮膚壞死，進(jìn)而避免術(shù)后患者出現(xiàn)深度傷口感染、骨髓炎等并發(fā)癥[7]。且在有限內(nèi)固定后以外固定支架進(jìn)行固定，能有效對(duì)骨折處起牽拉作用，從而使患者軟組織、韌帶及肌腱能更好復(fù)位，預(yù)防關(guān)節(jié)囊、軟組織攣縮。但因C型Pilon骨折為高能量創(chuàng)傷所致，部分患者骨折會(huì)較為復(fù)雜，若僅通過(guò)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定，無(wú)法將關(guān)節(jié)面進(jìn)行完全復(fù)位，同時(shí)需等軟組織條件恢復(fù)到能夠接受復(fù)位內(nèi)固定時(shí)再進(jìn)行內(nèi)固定，造成患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢[8]。故臨床提出對(duì)Pilon骨折累及到腓骨的嚴(yán)重骨折患者，可先進(jìn)行腓骨重建，待腓骨骨折解剖復(fù)位后，再對(duì)脛骨進(jìn)行復(fù)位固定，能有效促進(jìn)患者骨折愈合。

本次臨床以腓骨重建鋼板內(nèi)固定、外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定進(jìn)行治療，37例患者1年半隨訪(fǎng)6個(gè)月內(nèi)骨折愈合人數(shù)32例，愈合率為86.5%，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.9%。骨折延遲愈合率為10.8%，骨不連發(fā)生率為2.7%，住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%[7]。結(jié)果表明臨床在對(duì)脛骨骨折斷端進(jìn)行復(fù)位固定前，先進(jìn)行腓骨重建固定，患者術(shù)后骨折愈合效果良好、并發(fā)癥少。腓骨解剖結(jié)構(gòu)顯示其周?chē)┝己?、有肌肉保護(hù)，且有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面保護(hù)，故在受到高能量創(chuàng)傷時(shí)，其骨折位移不大，因此術(shù)后腓骨骨折愈合較快。臨床對(duì)其先進(jìn)行復(fù)位，使患者獲得小腿生理長(zhǎng)度，在后期起支撐脛骨的作用，從而增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，同時(shí)腓骨鋼板固定部位在脛骨近端，使腓骨轉(zhuǎn)移部分脛骨負(fù)重，為臨床脛骨簡(jiǎn)單內(nèi)固定創(chuàng)造條件[8-9]。簡(jiǎn)單內(nèi)固定不僅能減輕骨折周?chē)M織損傷程度，降低術(shù)后深度感染的發(fā)生，還能促進(jìn)患者骨折、創(chuàng)面一期愈合，有效縮短患者住院時(shí)間。同時(shí)還有助于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，有研究表明對(duì)腓骨以鋼板固定能確?；颊啧籽跋旅勲杪?lián)合的完整，可避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，故臨床對(duì)C型Pil on骨折者以腓骨重建鋼板內(nèi)固定、外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定，能取得良好治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)、骨折的恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)C型Pil on骨折者臨床使用腓骨重建鋼板內(nèi)固定、外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療，患者術(shù)后骨折愈合良好，術(shù)后并發(fā)癥較少，患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果佳，可臨床推廣應(yīng)用。

[1] 田永軍，劉耀華.Hannover骨折評(píng)分系統(tǒng)及Tscherne軟組織損傷分類(lèi)在Pil on骨折治療中的應(yīng)用——附23例報(bào)告[J].中醫(yī)正骨，2012，24(8):54-55，59.

[2] 沈啟捷，劉亞斌，金碩，等.影響切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Pil on骨折療效的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(27):1909-1912.

[3] 魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等.有限切開(kāi)復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療脛骨Pil on骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(1):49-52.

[4] 張小兵.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療脛骨Pil on骨折的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(19):48-50.

[5] 張福田，孫新君，張榮峰，等.外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定與腓骨重建鋼板治療C型pil o n骨折療效觀(guān)察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(27):3843-3844.

[6] 涂建生，欒波.超踝關(guān)節(jié)帶鉸鏈的外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅲ型Pil on骨折的臨床療效觀(guān)察[J].貴州醫(yī)藥，2016，40(2):188-190.

[7] Zhao L， Li Y， Chen A， et al. Treatment of type CPilon fractures by external fixator combined withlimited open reduction and absorbable internal fixation[J]. Foot and ankle international， 2013，34(4):534-542.

[8] 李建軍，張宏斌，吳志新，等.前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)入路內(nèi)固定治療C型Pil on骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2014，7(6):502-505.

[9] M Khazzam， GJ Della Rocca， AM Wade， et al. Anterolateralapproach to the distal tibia for fixationofPilon fractures: rate of wound complicationsin theearly postoperative period[J]. Current orthopaedicpractice， 2012，23(2):111-115.