血液透析聯(lián)合血液灌流搶救米力農(nóng)嚴(yán)重不良反應(yīng)1例

李宏彬，丁 茜，梁 軍

米力農(nóng)(milrinone)是磷酸二酯酶抑制藥，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用，適用于對(duì)洋地黃、利尿藥、血管擴(kuò)張藥治療無(wú)效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。靜脈給藥5～15 min起效，主要從肝臟代謝失活，80%以代謝產(chǎn)物形式從尿中排出[1]。維持性血液透析患者用藥需考慮藥物的代謝途徑，如果經(jīng)腎臟代謝的藥物需考慮該藥物的分子量、半衰期及蛋白結(jié)合率等。我院收治1例頑固性心力衰竭合并尿毒癥維持性血液透析患者應(yīng)用米力農(nóng)導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)應(yīng)用血液透析聯(lián)合血液灌流成功救治?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，男性，79歲，因頑固性心力衰竭入院，既往有冠心病、心律失常、心房纖顫、梗阻性腎病維持性血液透析病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院后給予硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴擴(kuò)血管降低心臟負(fù)荷治療，同時(shí)給予血液透析4次/周，治療3 d后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，患者仍表現(xiàn)為間斷胸悶、氣促、心悸，不能平臥，于第4天停用硝酸甘油，改為米力農(nóng)治療。首先給予負(fù)荷量25 μg/kg，于10 min緩慢靜脈推注，以后以每分鐘0.3 μg/kg速度維持靜脈泵入，應(yīng)用10 h后患者胸悶、氣促癥狀有所好轉(zhuǎn)，但血壓開(kāi)始出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性下降，由140/80 mmHg降至63/42 mmHg，心率逐漸增快，由88次/min增至140次/min，呈房顫心律。米力農(nóng)治療20 h患者坐起時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，抽搐，持續(xù)約1 min后自行緩解(當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)提示快速房顫，心室率150次/ min，呼吸25次/ min，血氧飽和度92%)，清醒后自覺(jué)頭暈、惡心、胸悶、氣促，不伴心前區(qū)疼痛及放射痛，無(wú)咯血。血壓：63/42 mmHg,神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音。心率140次/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音及心音分裂，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，四肢肌力及肌張力正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出。急查：血肌酐583 μmol/L，尿素氮17.6 mmol/L， PO272 mmHg, PCO238 mmHg,白蛋白 38 g/L,NT-ProBNP 3025 pg/ml，D-二聚體0.6 mg/L，血糖、肝功、血凝四項(xiàng)、電解質(zhì)、心肌酶均無(wú)異常，肌鈣蛋白正常，心電圖提示快速性心房顫動(dòng)，心室率140次/min左右，頭顱CT未見(jiàn)明顯異常?？紤]患者未服用任何降壓藥物，血壓呈進(jìn)行性下降，心率逐漸增快，心電圖未見(jiàn)明顯心肌損傷圖形，心肌酶學(xué)無(wú)動(dòng)態(tài)變化，心力衰竭無(wú)明顯加重，可除外心源性因素所致血壓低。查閱米力農(nóng)說(shuō)明書(shū)，提示藥物過(guò)量時(shí)可有低血壓、心動(dòng)過(guò)速。故停用米力農(nóng)，立即送至血液凈化中心行血液透析聯(lián)合血液灌流(選取珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HA330樹(shù)脂灌流器灌流2 h)。治療1 h后血壓102/58 mmHg，心率101次/min,2 h血壓123/62 mmHg，心率98次/ min,3 h結(jié)束透析時(shí)血壓110/63 mmHg，心率92次/min，患者頭暈、胸悶、氣促、心悸癥狀明顯減輕；第2天晨起血壓105/62 mmHg，心率97次/ min，再次給予血液透析+血液灌流治療(其中透析開(kāi)始2 h串聯(lián)血液灌流)，灌流結(jié)束時(shí)血壓140/75 mmHg，心率86次/min；透析結(jié)束前血壓145/75 mmHg，心率85次/min(恢復(fù)平素血壓、心率水平)，患者胸悶、氣促、頭暈、惡心等癥狀均緩解，之后出院前血壓均維持在140/70 mmHg至150/80 mmHg，心率78～90次/min。

2 討 論

米力農(nóng)是磷酸二酯酶抑制藥，相對(duì)分子質(zhì)量為211.219，正性肌力作用主要通過(guò)抑制磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(CAMP)濃度升高，細(xì)胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力加強(qiáng)；其血管擴(kuò)張作用是直接作用于小動(dòng)脈所致，從而降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓、改善左室功能，增加心臟指數(shù)，用于治療各種原因引起的急慢性頑固性充血性心力衰竭。

米力農(nóng)血漿蛋白結(jié)合率70%，代謝產(chǎn)物80%經(jīng)腎臟排出，清除半衰期為2～3 h，但對(duì)于腎功能不全患者清除半衰期不詳。由于代謝產(chǎn)物80%經(jīng)腎臟排出，故考慮尿毒癥維持性血液透析患者清除半衰期會(huì)延長(zhǎng)。米力農(nóng)注射液不良反應(yīng)臨床上可表現(xiàn)為室性心律失常、血小板減少、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、頭痛、頭暈、過(guò)敏反應(yīng)、惡心、嘔吐、肝功能損害等[2]。本例患者主要表現(xiàn)為低血壓休克、快速性心房顫動(dòng)，頭暈、惡心、胸悶、氣促，經(jīng)各項(xiàng)檢查除外了心臟本身器質(zhì)性疾病，如急性心肌梗死、惡性心律失常、低血糖、肺栓塞、急性心力衰竭加重等，故考慮為米力農(nóng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

因血液透析患者無(wú)法經(jīng)腎臟排出代謝產(chǎn)物，而很多藥品說(shuō)明書(shū)中未注明血液透析患者具體用藥劑量，故在治療過(guò)程中極易導(dǎo)致藥物蓄積中毒，很多藥物又無(wú)針對(duì)性拮抗藥物，而血液透析聯(lián)合血液灌流治療即可全面清除毒物及代謝廢物[3-7]。本例即為尿毒癥維持性血液透析，因頑固性心力衰竭應(yīng)用米力農(nóng)治療，而米力農(nóng)的藥品說(shuō)明書(shū)中僅提及“腎功能不全者宜減量”，未對(duì)腎功能不全用藥進(jìn)行具體指導(dǎo)。本例在應(yīng)用米力農(nóng)的過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，在無(wú)針對(duì)性拮抗藥物的情況下，我們立即給予血液透析串聯(lián)血液灌流搶救治療，取得滿(mǎn)意效果。總結(jié)我們以往治療經(jīng)驗(yàn)，建議尿毒癥維持性血液透析患者安全有效劑量首先給予負(fù)荷量25 μg/kg，于10 min緩慢靜脈推注，以后以每分鐘0.2 μg/kg速度維持靜脈泵入，但目前還缺少大樣本量的臨床研究。經(jīng)過(guò)此例患者的成功搶救經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于急性食物或藥物中毒，無(wú)針對(duì)性解毒拮抗藥物的情況下，應(yīng)盡早采取血液透析聯(lián)合血液灌流治療以提高搶救成功率。