剖宮產(chǎn)術(shù)后脂肪液化切口護(hù)理的研究進(jìn)展

郭 翔

（重慶市醫(yī)藥學(xué)校，重慶 401228）

近年來(lái)隨著肥胖人群的增加、電刀使用的推廣，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的發(fā)生率明顯增加[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后脂肪液化的發(fā)生率增加了0.34%[2]。切口脂肪液化是臨床上常見(jiàn)的一種腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，是脂肪細(xì)胞受損破裂、壞死、液化的過(guò)程，是脂肪崩解產(chǎn)物脂肪酸刺激引起周圍組織的炎癥反應(yīng)[3]。傳統(tǒng)的治療方法主要采用外科換藥加全身或局部抗生素治療，有的還需要清創(chuàng)甚至二次縫合，導(dǎo)致產(chǎn)婦的切口愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)，有可能繼發(fā)感染等，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生理、心理以及術(shù)后生活質(zhì)量，增加產(chǎn)婦身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極大地增加了產(chǎn)婦痛苦，且易造成醫(yī)患糾紛[4-5]。因此，如何才能較好地處理脂肪液化切口是醫(yī)療工作者需要重點(diǎn)研究的問(wèn)題。21世紀(jì)我國(guó)臨床護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)和主流方向是?？谱o(hù)士，目前我國(guó)的傷口護(hù)理提供專業(yè)化服務(wù)的領(lǐng)域相對(duì)狹窄（主要是慢性感染傷口），與國(guó)外相比較，我國(guó)傷口護(hù)理的發(fā)展相對(duì)滯后[4-5]?，F(xiàn)將近幾年剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的護(hù)理研究加以綜述，旨在為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化產(chǎn)婦的護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 脂肪液化的判斷

腹部切口脂肪液化（Fat Liq-uefaction，F(xiàn)L）是指腹部手術(shù)切口有黃色液體滲出，產(chǎn)婦體溫正常，傷口無(wú)紅腫及壓痛，拆線時(shí)傷口自然裂開(kāi)，仔細(xì)觀察滲液中可見(jiàn)漂浮的脂肪滴，但無(wú)膿液及血液[4]。

2 切口脂肪液化的原因

2.1 內(nèi)部因素

Cedergren[5]的研究顯示，病態(tài)肥胖孕婦的剖宮產(chǎn)率是正常體質(zhì)量孕婦的3倍，是因?yàn)樾懈共渴中g(shù)治療過(guò)程中損傷了脂肪組織，出現(xiàn)了脂肪組織缺血現(xiàn)象，術(shù)后脂肪組織無(wú)菌性壞死現(xiàn)象發(fā)生率大大增加。Tamra等[6]研究表明，妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦切口并發(fā)癥發(fā)生率增加2.5倍。此外，妊娠期貧血、水腫、術(shù)前發(fā)熱、術(shù)后腹脹、咳嗽等現(xiàn)象也會(huì)增加脂肪液化的發(fā)生率。

2.2 外部因素

手術(shù)過(guò)程中脂肪細(xì)胞的血運(yùn)遭到破壞，切口暴露時(shí)間長(zhǎng)，再加上術(shù)中電刀的使用導(dǎo)致脂肪組織熱損傷，術(shù)中擠壓、鉗夾等機(jī)械刺激等使脂肪組織易氧化分解；同時(shí)術(shù)中縫合技術(shù)不當(dāng)、縫線結(jié)扎過(guò)緊、切口過(guò)度牽拉以及皮下留殘腔等，均可導(dǎo)致脂肪液化[7-13]。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)后脂肪液化切口的護(hù)理

3.1 切口脂肪液化的一般處置

關(guān)注產(chǎn)婦全身情況及切口變化，比如觀察傷口滲液量的多少，每日觀察切口紅、熱、硬結(jié)的變化以及傷口張力的變化，滲出液的顏色與量等。觀察白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞是否正常，警惕有無(wú)合并感染。若發(fā)生感染，立即報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。指導(dǎo)產(chǎn)婦有效咳嗽、翻身、排便時(shí)用雙手在切口兩側(cè)面向內(nèi)按壓保護(hù)切口。囑產(chǎn)婦在治療過(guò)程中穿衣應(yīng)寬松得體、注意保持傷口處干爽潔凈，勤換衣物，日?；顒?dòng)注意適度，忌劇烈運(yùn)動(dòng)[8]。

3.2 電磁波

3.2.1微波 微波照射具有殺菌能力，可有效預(yù)防細(xì)菌以脂肪油滴作為培養(yǎng)基繁殖；能夠有效提高局部溫度，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而增加局部藥物濃度，增強(qiáng)殺菌的效果；能夠減少組織水腫及滲出，有助于滲出物吸收。發(fā)生脂肪液化的切口不拆線，擠壓切口排凈滲液，無(wú)菌紗布蓋于其上，微波治療2次/天，放置微波燈頭在腹部切口的上方或側(cè)方后，調(diào)節(jié)燈距為30～50 cm，以產(chǎn)婦自感溫?zé)釣橐耍乐範(fàn)C傷，照射時(shí)間20～40分鐘，微波照射時(shí)注意用被子或毯子覆蓋胸部和雙下肢，防止受涼，切口愈合率100%[4，9]。也有研究用微波透熱療法，治愈總有效率高達(dá)100%。將傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理，使用干燥紗布吸干傷口水分，然后使用干燥紗布進(jìn)行包扎，應(yīng)用微波治療機(jī)，在距離手術(shù)傷口510 cm處進(jìn)行治療，持續(xù)時(shí)間 20～30分鐘，使用體表圓形輻射器，1次/天[10]。電磁波使不良反應(yīng)發(fā)生率降低，縮短了愈合時(shí)間，防止了腹腔粘連。

3.2.2 紅外線 切口脂肪液化采用常規(guī)換藥治療的報(bào)道很多，但國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)：紅外線照射后，切口處皮下組織和細(xì)胞的形成及修復(fù)得到明顯改善，產(chǎn)婦的抵抗力提高，促進(jìn)了血液循環(huán)，縮短了傷口愈合時(shí)間[11]。利用紅外線的熱輻射效應(yīng)使組織溫度提升，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加局部代謝，促進(jìn)組織再生和修復(fù)，同時(shí)促進(jìn)結(jié)痂和皮膚表面修復(fù)，還有止痛作用[12]。處理方法：消毒更換無(wú)菌敷料后，配以紅外線烤燈電烤，將紅外線烤燈放于照射野上方約20～50 cm，正對(duì)照射野，溫度以照射部位皮膚有舒適感為宜，充分暴露照射野，每次30分鐘，每日兩次。照射時(shí)治療頭與被照射部位不得有遮蓋物，注意保暖以及保護(hù)產(chǎn)婦的隱私，及時(shí)巡視，以免因產(chǎn)婦體位改變、烤燈至皮膚距離改變而導(dǎo)致皮膚燙傷[12-13]。

3.3 碘伏

碘伏是由碘和表面活性劑聚維酮碘結(jié)合而成的，無(wú)刺激性，游離碘直接使病原體內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生變性，致病原體細(xì)胞死亡，達(dá)到高效消毒、殺菌的效果。在傷口表面形成一層保護(hù)膜，保持了傷口的干燥，達(dá)到修復(fù)、收斂組織的作用。臨床上常規(guī)換藥時(shí)，多采用酒精進(jìn)行表皮消毒，用高滲鹽水消毒傷口，不僅刺激皮膚，而且操作不方便，不利于傷口的愈合。應(yīng)用0.5%碘伏處理脂肪液化切口，操作簡(jiǎn)單方便，能夠有效縮短愈合時(shí)間，且殺菌效果更持久[14]。

3.4 抽吸引流

3.4.1 一次性頭皮針軟管抽吸法 將一次性輸液管剪去針頭部分，用無(wú)菌干紗布條包裹軟管頭部，根據(jù)液化深度確定長(zhǎng)度（1～3 cm），置于切口內(nèi)，達(dá)到液化最低點(diǎn)為度；再連接一次性 5 ml無(wú)菌注射器抽吸滲液，直至不能抽出淡黃色液體為止；之后用注射器抽吸生理鹽水，對(duì)滲液腔反復(fù)沖洗數(shù)次至回抽液清亮為止；最后用無(wú)菌干敷料覆蓋并固定注射器及一次性頭皮針軟管，防止脫落。這樣可以縮短愈合時(shí)間，使切口裂開(kāi)及二期縫合率降低。在這個(gè)過(guò)程中，無(wú)菌操作很重要，否則可致切口感染機(jī)會(huì)增加[15-16]。王燦等[17]研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓吸引可促進(jìn)周圍組織水腫消散、刺激切口新生肉芽組織生長(zhǎng)，使局部組織修復(fù)能力大大提高。但如果負(fù)壓引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)引流管堵塞、負(fù)壓不易維持、治療費(fèi)用增加等諸多問(wèn)題。因此，一次性頭皮針軟管抽吸法在基層、條件不足的醫(yī)院或門診的應(yīng)用價(jià)值更高。

3.4.2 創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù) 德國(guó)Fleisehmann博士于1992年首次將負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便易行，并且對(duì)實(shí)施條件要求較低，可在床邊操作。創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)理是：刺激創(chuàng)面修復(fù)信號(hào)的啟動(dòng)，通過(guò)促進(jìn)傷口的血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖及傷口局部毛細(xì)血管的密度和口徑的改變，改善局部微循環(huán)，減輕組織水腫，從而促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)。同時(shí)，VSD技術(shù)還能激活宿主的多種吞噬細(xì)胞，明顯減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，達(dá)到控制感染、消除炎癥的效果。此外，VSD還通過(guò)促使機(jī)體釋放纖溶蛋白激活物及其他酶，對(duì)傷口進(jìn)行自溶性清創(chuàng)。用生理鹽水及甲硝唑液體簡(jiǎn)單沖洗傷口后充填VSD材料（聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料），使用多側(cè)孔引流管及半透性粘貼薄膜，外接負(fù)壓吸引裝置并維持負(fù)壓在0.017～0.060 MPa，持續(xù)治療3～7天后拆除VSD，不僅明顯減輕了頻繁換藥給產(chǎn)婦帶來(lái)的痛苦，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，而且縮短了治療周期，減少了醫(yī)療費(fèi)用。

3.5 敷料

3.5.1 中藥大黃、芒硝外敷 大黃、芒硝是臨床上較為常用的中藥，現(xiàn)代藥理研究顯示，大黃主要成分是大黃素和大黃鞣酸，鞣酸能抑制分泌，起到收斂作用，在抗感染方面也有一定作用。芒硝為礦物類中藥，味咸、苦、寒，有破血、行血、散結(jié)、消腫的治療功效?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，芒硝的主要成分是硫酸鈉，可以形成高滲狀態(tài)，吸收皮下積液中的水分及淤血。大黃與芒硝配伍可增加切口局部組織修復(fù)的作用。相關(guān)研究資料顯示，中藥大黃以及芒硝外用能夠有效促進(jìn)切口愈合，中藥粉末有一定吸附作用，幫助滲液較快吸收，使切口保持干燥[5，18]。在常規(guī)消毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用大黃與芒硝外敷進(jìn)行治療，大黃與芒硝按1∶4或1∶3比例研成粉末，混勻，裝入無(wú)菌布袋內(nèi)，敷于腹部切口敷料外，并用膠帶固定，每天一次，待藥物濕透結(jié)成硬塊時(shí)即可丟棄，持續(xù)至出院[5]。結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的切口均甲級(jí)愈合，愈合率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），產(chǎn)婦對(duì)自身切口愈合的滿意度高[5]。大黃、芒硝外敷常聯(lián)合其他方法，比如電磁波、甲硝唑沖洗等可使婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口愈合良好，無(wú)須二期縫合。

3.5.2 藻酸鈣鹽敷料 藻酸鈣鹽敷料是當(dāng)代濕性敷料的一種，其活性成分為海藻中具有高度親水性類似凝膠能被生物降解的藻膠，當(dāng)它與創(chuàng)面滲液接觸后可變?yōu)榭扇苄栽逅徕c，同時(shí)釋放鈣離子，發(fā)揮止血功能。用于創(chuàng)面填塞，可起到良好的止血引流作用，吸收性能好，吸收液體后膨脹成藻酸鈉凝膠，在創(chuàng)面上形成柔軟、潮濕類似凝膠的半固體物質(zhì)，通過(guò)提高表皮細(xì)胞的再生能力加速表皮細(xì)胞的移行，創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的愈合環(huán)境，促進(jìn)切口愈合；同時(shí)藻酸鹽敷料與切口滲液形成的物質(zhì)能防止創(chuàng)面脫水，使創(chuàng)面形成一種膜狀保護(hù)結(jié)構(gòu)，起到隔離外界細(xì)菌、避免感染和神經(jīng)末梢暴露脫水的作用，從而達(dá)到止痛效果，而且換藥時(shí)無(wú)疼痛，不粘傷口，不易損傷新生組織[19]。常規(guī)消毒、生理鹽水沖洗引流后用無(wú)菌紗布吸干，然后用藻酸鈣鹽敷料填塞創(chuàng)面或創(chuàng)腔，填塞程度為傷口的1/3到2/3，外層覆蓋泡沫類敷料，一般換藥頻率為1次/天或2～3次/周，產(chǎn)婦疼痛程度明顯減輕，愈合時(shí)間明顯縮短，換藥頻率明顯減少，疤痕較小[20]。3.5.3硫酸鎂外敷 HanZ等學(xué)者認(rèn)為硫酸鎂局部濕敷可產(chǎn)生高滲透壓，使局部組織水腫液在短時(shí)間內(nèi)吸出，達(dá)到消腫目的。鎂離子能保護(hù)局部血管內(nèi)皮細(xì)胞及增加內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素的合成與釋放，抑制血小板聚集，改善局部循環(huán)[21]；Weiuteaub AY等[22]認(rèn)為硫酸鎂可降低血管對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性，減輕局部刺激癥狀，使血管擴(kuò)張、血流加速，起到消炎、消腫、消疲、止痛的作用[22]。

3.6 糖

白糖具有干燥、脫水、減少滲液以及營(yíng)養(yǎng)組織、刺激肉芽組織生長(zhǎng)及黏合作用[23]。首先，徹底清創(chuàng)處理，給予雙氧水及生理鹽水反復(fù)清洗；然后填塞紗條引流，當(dāng)切口內(nèi)生長(zhǎng)出新鮮肉芽組織時(shí)，將砂糖倒入切口內(nèi)，填滿切口，用紗布覆蓋切口即可。這樣可使切口愈合時(shí)間明顯縮短，甲級(jí)愈合率明顯增加，用蝶形膠布固定效果更好[23-24]。

3.7 藥物

3.7.1 藥物局部注射 維生素B12有修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善局部血液循環(huán)，減輕疼痛，促進(jìn)新鮮組織修復(fù)，促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂合成的作用，還能通過(guò)刺激軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)，改善神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)代謝，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。地塞米松有消除局部水腫、抗炎、抗毒的作用，利多卡因的鎮(zhèn)痛和擴(kuò)張血管作用可以打破局部炎性滲出刺激導(dǎo)致疼痛的惡性循環(huán)，慶大霉素可以預(yù)防感染，沿切口滲液區(qū)段皮下組織點(diǎn)狀注射維生素B12、地塞米松磷酸鈉、鹽酸利多卡因、硫酸慶大霉素混合液，用無(wú)菌紗布覆蓋切口，能有效縮短產(chǎn)婦術(shù)后切口愈合時(shí)間、減輕產(chǎn)婦痛苦、減少治療費(fèi)用，大大改善了產(chǎn)婦的生存質(zhì)量，效果比電磁波好[25]。

3.7.2 胰島素和α-糜蛋白酶 常規(guī)消毒，先用2%雙氧水30 ml沖洗切口，然后用0.9%生理鹽水50 ml沖洗，采用慶大霉素局部沖洗預(yù)防感染，將0.9%生理鹽水50 ml溶解400 U α-糜蛋白酶，噴灑至切口附近，并用普通胰島素2 U加50%葡萄糖20 ml均勻沖洗切口，用無(wú)菌敷料固定切口，切口愈合效果好[26]。

3.8 蝶形膠布牽拉聯(lián)合方紗填塞

蝶形膠布固定傷口創(chuàng)緣皮膚，使傷口邊緣緊密連接，再用方紗填塞，即可吸出滲液，也可減輕切口張力。方紗更換方便，不需要縫線，可消除縫針對(duì)組織的損傷；能有效保證切口部位的血運(yùn)，有利于切口的美觀，加用收腹帶效果更好。方法是用消毒的10 cm×10 cm膠布一張，中間剪成蝶形，盡可能拉攏切口，盡量使切緣對(duì)合在一起，以消毒蝶形膠布固定，中間切口位置用4～8塊小方紗填塞，靠蝶形膠布的拉力持續(xù)擠壓有滲出的位置，外面以腹帶包腹。這樣做切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間短，且方法簡(jiǎn)單，每次換藥只需簡(jiǎn)單消毒、擠壓傷口并更換方紗即可，減輕了產(chǎn)婦的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易被產(chǎn)婦接受，但是不能用于切口周圍皮膚破潰或?qū)δz布過(guò)敏的產(chǎn)婦[27]。

4 結(jié)語(yǔ)

傳統(tǒng)的治療方法主要采用外科換藥加全身或局部抗生素治療，時(shí)間較長(zhǎng)，有的還需清創(chuàng)甚至二次縫合[8]，極大地增加了產(chǎn)婦的痛苦，并且容易造成醫(yī)患糾紛。采用以上方式，療效好、傷口愈合時(shí)間較短，幾種方法有利有弊，要根據(jù)產(chǎn)婦切口脂肪液化的程度采取不同的護(hù)理方法[4，13，28]。也有研究顯示，處理切口脂肪液化時(shí)，無(wú)論滲液多少，只要將切口內(nèi)滲液擠凈，傷口就會(huì)愈合[27]。在護(hù)理脂肪液化切口的過(guò)程中，要注重?zé)o菌操作，減少交叉感染，同時(shí)提前告知產(chǎn)婦及其家屬可能發(fā)生的身體不適和處理方法，一旦發(fā)生及時(shí)處理[29]。