美國辛辛那提大學(xué)附屬醫(yī)院及兒童醫(yī)院NICU護(hù)士崗位培訓(xùn)見聞及啟示

蘇紹玉，胡艷玲，萬興麗，陳 瓊

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

護(hù)士崗位培訓(xùn)是保證患者安全及持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是提升醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)品質(zhì)的重要保障。2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)了《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》，該規(guī)劃中提出的主要任務(wù)的第一點(diǎn)即要求加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，建立護(hù)士培訓(xùn)機(jī)制，提升專業(yè)素質(zhì)能力，建立“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”的護(hù)士培訓(xùn)制度，重點(diǎn)加強(qiáng)新入職護(hù)士、專科護(hù)士、護(hù)理管理人員、社區(qū)護(hù)士、助產(chǎn)士等的培訓(xùn)，切實(shí)提高護(hù)理專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力。我院為教育部直屬大學(xué)附屬三級甲等婦產(chǎn)兒童專科醫(yī)院，醫(yī)院在護(hù)理培訓(xùn)方面有很大投入。從2013年起，醫(yī)院每年分兩批外派10名護(hù)理人員（主要為護(hù)士長及護(hù)理骨干）赴美國俄亥俄州辛辛那提大學(xué)附屬醫(yī)院（University of Cincinnati Medical Center，UCMC）及辛辛那提兒童醫(yī)院（Cincinnati Children’s hospital Medical Center，CCHMC，成立于1883年，在美國兒童醫(yī)院排名第三）進(jìn)行為期3個(gè)月的參觀學(xué)習(xí)。筆者于2013年至2016年期間先后參加了該項(xiàng)目的培訓(xùn)，不僅參加了美國這兩所醫(yī)院的護(hù)士在職培訓(xùn)，還參與了兩所醫(yī)院新入職護(hù)士的崗前培訓(xùn)，對美國護(hù)士崗位培訓(xùn)尤其是NICU護(hù)士崗位培訓(xùn)有了比較深刻的接觸及體會，也得到很多啟示，現(xiàn)介紹如下。

1 美國醫(yī)院護(hù)士崗位培訓(xùn)介紹

1.1 培訓(xùn)師（Educator）崗位設(shè)置

美國的大醫(yī)院每個(gè)科室均設(shè)置護(hù)士崗位培訓(xùn)師，較大的科室還設(shè)置了多名培訓(xùn)師，如辛辛那提大學(xué)醫(yī)院NICU核定床位26張，注冊護(hù)士93名，除2名護(hù)士長（Manager）外，設(shè)置1名培訓(xùn)師。辛辛那提兒童醫(yī)院NICU床位59張（一般情況下收治患兒56名），注冊護(hù)士200名，有3名培訓(xùn)師，2名科護(hù)士長以及9名護(hù)士長。培訓(xùn)師均具有碩士畢業(yè)文憑，從事臨床護(hù)理工作多年，具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。培訓(xùn)師有明確的分工與職責(zé)，除了負(fù)責(zé)新入職護(hù)士的崗前培訓(xùn)、在職護(hù)士崗位培訓(xùn)、國際參觀學(xué)習(xí)護(hù)理人員的培訓(xùn)外，還承擔(dān)科室規(guī)章制度及工作流程的制訂與修改。培訓(xùn)師有專用辦公室，并與護(hù)士長一同參加科室及護(hù)理部門的幾乎所有會議，其福利待遇級別等同于護(hù)士長。

1.2 培訓(xùn)前準(zhǔn)備

1.2.1 培訓(xùn)前需求調(diào)查 注重“以需求為導(dǎo)向”的在職培訓(xùn)是美國醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)的一大特點(diǎn)。在培訓(xùn)前，培訓(xùn)師均會進(jìn)行需求調(diào)查，了解護(hù)士認(rèn)為對自身最有效的培訓(xùn)方式，從而采取更好的培訓(xùn)方法。同時(shí)，凡是要參加培訓(xùn)的人員均需提前遞交個(gè)人培訓(xùn)申請計(jì)劃，申請計(jì)劃中需要注明個(gè)人需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容及培訓(xùn)需求。

1.2.2 制訂個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃 培訓(xùn)師根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)、培訓(xùn)大綱及個(gè)人培訓(xùn)需求調(diào)查結(jié)果做出個(gè)性化的培訓(xùn)計(jì)劃，如新入職員工崗前培訓(xùn)計(jì)劃、在職護(hù)士崗位培訓(xùn)計(jì)劃等，每個(gè)人的計(jì)劃在總體目標(biāo)一致的前提下又體現(xiàn)出個(gè)體差異。

1.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容及資料準(zhǔn)備 培訓(xùn)師在新入職員工來科室報(bào)到前，會按照培訓(xùn)計(jì)劃把所有需要培訓(xùn)的內(nèi)容做成PPT講稿，并全部打印出來，做成一本培訓(xùn)資料冊。資料冊的準(zhǔn)備非常溫馨，資料冊封面是新護(hù)士的名字，首頁是培訓(xùn)內(nèi)容的目錄；中間部分的培訓(xùn)內(nèi)容因類別的不同而被標(biāo)注成不同的顏色。培訓(xùn)手冊還有科室的護(hù)理團(tuán)隊(duì)介紹、護(hù)士的班次介紹以及護(hù)士的職責(zé)等內(nèi)容。培訓(xùn)開始前，培訓(xùn)師會將準(zhǔn)備好的培訓(xùn)資料冊發(fā)放給每位新護(hù)士，方便新護(hù)士進(jìn)行預(yù)習(xí)。該培訓(xùn)資料冊涵蓋了新護(hù)士需接受的所有培訓(xùn)內(nèi)容。比如辛辛那提大學(xué)醫(yī)院NICU培訓(xùn)內(nèi)容包括：母親與胎兒評估、新生兒出生時(shí)評估、新生兒肺部評估、新生兒營養(yǎng)與代謝、心臟及循環(huán)系統(tǒng)評估、生殖與泌尿系統(tǒng)評估、血液系統(tǒng)評估以及感染評估等。辛辛那提兒童醫(yī)院NICU收治的危重患兒以外科術(shù)后患兒居多，其培訓(xùn)內(nèi)容包括：氣管導(dǎo)管的護(hù)理、PICC導(dǎo)管維護(hù)及護(hù)理、各種手術(shù)患兒的營養(yǎng)評估及管理等。美國醫(yī)院培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置的科學(xué)性強(qiáng)，我們以前認(rèn)為在早期培訓(xùn)階段，新護(hù)士處于學(xué)習(xí)適應(yīng)期，接受的培訓(xùn)內(nèi)容可不涉及急救或高精尖技術(shù)。但辛辛那提兒童醫(yī)院的新護(hù)士崗前培訓(xùn)內(nèi)容已不只是針對基礎(chǔ)理論知識及技能的培訓(xùn)，還包括心肺復(fù)蘇及記錄、急救藥物的抽吸、各種靜脈通道的應(yīng)用、新生兒的心臟疾患與監(jiān)護(hù)等。由此可見，培訓(xùn)內(nèi)容已經(jīng)涉及科室危重支持技術(shù)與急救配合的介紹以及對新生兒人文關(guān)懷的滲入。

1.3 實(shí)施培訓(xùn)

1.3.1 新護(hù)士崗前培訓(xùn) 新護(hù)士的崗前培訓(xùn)一般為期兩周，每天8小時(shí)，分為醫(yī)院培訓(xùn)及科室培訓(xùn)。（1）醫(yī)院培訓(xùn)。新護(hù)士先接受醫(yī)院的一周崗前培訓(xùn)，內(nèi)容為通科知識，包括如何做好溝通、醫(yī)院感染防控、通科藥物的使用（如肝素）及通科儀器設(shè)備（如輸液泵、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等）的使用。（2）科室培訓(xùn)。科室培訓(xùn)是保證新護(hù)士順利完成角色轉(zhuǎn)變[1]，并逐漸獨(dú)立承擔(dān)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院培訓(xùn)后，新護(hù)士會被分配到相應(yīng)的臨床科室，接受科室的理論及臨床實(shí)踐培訓(xùn)。筆者參觀的辛辛那提兒童醫(yī)院應(yīng)用技能發(fā)展模式（Dreyfus Model）[2]，幫助新護(hù)士順利完成角色轉(zhuǎn)換。在技能發(fā)展模式的基礎(chǔ)上，培訓(xùn)模式分為“四階段”：初始階段（Initiation Phase）、同化階段（Assimilation Phase）、適應(yīng)階段（Adaptation Phase）和綜合階段（Synthesis Phases）。初始階段培訓(xùn)時(shí)間一般為1～2周，培訓(xùn)內(nèi)容包括對患者的評估、識別主要的護(hù)理問題、實(shí)施護(hù)理措施及評價(jià)護(hù)理效果，由培訓(xùn)師實(shí)施。同化階段持續(xù)3～8周，新護(hù)士跟隨臨床帶教教師（一般實(shí)行一對一帶教），主要學(xué)習(xí)護(hù)理程序的應(yīng)用、護(hù)理文件書寫及溝通交流。適應(yīng)階段一般為6～10周，新護(hù)士在帶教教師的指導(dǎo)下實(shí)施臨床護(hù)理工作。綜合階段一般為10～12周，新護(hù)士需獨(dú)立完成護(hù)理工作。每個(gè)階段結(jié)束時(shí)均有帶教教師、培訓(xùn)師及護(hù)士長共同考核是否合格并簽名確認(rèn)，同時(shí)，新員工也簽名確認(rèn)。3個(gè)月結(jié)束，護(hù)士長給出考核意見，合格者方能獨(dú)立分管患者。

1.3.2 在職護(hù)士崗位培訓(xùn) 科室培訓(xùn)師根據(jù)醫(yī)院的總體要求安排參加醫(yī)院公共性課程，再根據(jù)科室特點(diǎn)，安排出全年的培訓(xùn)計(jì)劃，同時(shí)也安排好了各層級護(hù)士需要參加的培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士根據(jù)培訓(xùn)師排出的培訓(xùn)課程計(jì)劃及時(shí)間，到期按時(shí)參加相應(yīng)培訓(xùn)。辛辛那提兒童醫(yī)院充分利用epic信息系統(tǒng)為每位護(hù)士制訂好培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士需要按期登錄epic系統(tǒng)參加在線學(xué)習(xí)，并完成考核。

1.4 培訓(xùn)技巧

筆者學(xué)習(xí)的兩所醫(yī)院的培訓(xùn)形式豐富多樣，培訓(xùn)方法靈活。如采用小班制課堂培訓(xùn)（每次培訓(xùn)3～5人參加）、充分利用信息化手段、注重理論培訓(xùn)結(jié)合當(dāng)場案例測試、操作前的預(yù)演練、仿真教學(xué)系統(tǒng)等培訓(xùn)手段。其中，仿真模擬教學(xué)培訓(xùn)是國外比較推行的培訓(xùn)手段。仿真模擬教室是真實(shí)的病房再現(xiàn)，其患者、房間內(nèi)環(huán)境、儀器設(shè)備的擺設(shè)和病房環(huán)境完全相同。辛辛那提兒童醫(yī)院每個(gè)科室有專門負(fù)責(zé)仿真教學(xué)培訓(xùn)的培訓(xùn)師，根據(jù)科室?？铺攸c(diǎn)編排不同的情景劇本應(yīng)用于仿真教學(xué)培訓(xùn)。

1.5 培訓(xùn)評價(jià)

培訓(xùn)評價(jià)是保證培訓(xùn)質(zhì)量及促進(jìn)培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)的重要手段，主要包括培訓(xùn)過程評價(jià)與終末培訓(xùn)效果評價(jià)。（1）培訓(xùn)過程評價(jià)：培訓(xùn)者會利用培訓(xùn)師對崗前培訓(xùn)的每周評價(jià)表進(jìn)行每周一次的過程評價(jià)，主要評價(jià)新護(hù)士對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，評價(jià)條目包括臨床技能、人際關(guān)系、評判性思維、個(gè)人能力4項(xiàng)，并將評價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋給新護(hù)士。（2）終末培訓(xùn)效果評價(jià)：3個(gè)月的培訓(xùn)結(jié)束后，培訓(xùn)者會發(fā)放兩種調(diào)查量表，即“崗前培訓(xùn)效果評價(jià)”及“對帶教教師的評價(jià)”，分別調(diào)查新護(hù)士對培訓(xùn)效果的評價(jià)及對帶教教師的意見。對培訓(xùn)效果的評價(jià)包括培訓(xùn)是否達(dá)到預(yù)期期望；護(hù)士長/培訓(xùn)師/帶教教師是否提供了一個(gè)引導(dǎo)式的學(xué)習(xí)氛圍；培訓(xùn)師是否給了學(xué)員及時(shí)的反饋，且每日及每周反饋培訓(xùn)學(xué)員的周進(jìn)度等11個(gè)方面。對帶教教師的評價(jià)包括：帶教教師是否展示了專業(yè)行為、核心價(jià)值觀以及是否展示了臨床知識與?？萍?；是否能清楚地表達(dá)每天的目標(biāo)以及對被培訓(xùn)者的行為期望提供了及時(shí)的反饋；帶教教師是否能及時(shí)協(xié)助問題解決及培訓(xùn)評判性思維能力等7個(gè)方面的內(nèi)容。值得一提的是，這兩個(gè)量表中都分別提到了帶教教師是否給予護(hù)士及時(shí)反饋，可見帶教雙方的及時(shí)溝通是增強(qiáng)培訓(xùn)效果的有效措施之一。

2 美國醫(yī)院護(hù)士崗位培訓(xùn)對我院NICU護(hù)士培訓(xùn)的啟示

2.1 設(shè)置專職護(hù)士崗位培訓(xùn)師

我院為教育部直屬大學(xué)附屬醫(yī)院，除了繁忙的醫(yī)療工作外，醫(yī)院每個(gè)科室都承擔(dān)著繁重的教學(xué)任務(wù)。培訓(xùn)師專職崗位設(shè)置是保證臨床科室培訓(xùn)質(zhì)量的重要舉措。過去，國內(nèi)大部分醫(yī)院（也包括我院），護(hù)士長除承擔(dān)管理工作外，還承擔(dān)了幾乎所有層次的人員培訓(xùn)，包括新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)、臨床護(hù)士在職培訓(xùn)、?？谱o(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)及實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)等。在培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)前準(zhǔn)備等方面，不可能根據(jù)培訓(xùn)需求做到個(gè)性化培訓(xùn)，而專職培訓(xùn)師則有時(shí)間及精力提前做好培訓(xùn)準(zhǔn)備，并保證培訓(xùn)質(zhì)量。

2.2 基于技能發(fā)展模式（Dreyfus Model）對新護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)

2.2.1 培訓(xùn)準(zhǔn)備（1）培訓(xùn)前制訂詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)師在新護(hù)士入科前兩周即可開始做詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括護(hù)理安全、護(hù)理核心制度及相關(guān)工作制度、醫(yī)院感染防控、?？萍膊∽o(hù)理、護(hù)理技術(shù)操作、整體護(hù)理、文件書寫、人文關(guān)懷及新護(hù)士的心理調(diào)適9個(gè)方面。基于技能發(fā)展模式（Dreyfus Model），將新護(hù)士的崗前培訓(xùn)計(jì)劃分為4個(gè)階段，歷時(shí)6個(gè)月。第一月為初始階段，由培訓(xùn)師親自實(shí)施，將新生兒急救相關(guān)知識放在培訓(xùn)初始階段進(jìn)行。第二月進(jìn)入臨床，為同化階段。由臨床帶教教師實(shí)施一對一帶教。第三月至第六月為適應(yīng)階段，通過前期的培訓(xùn)及考核后在臨床帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。半年后進(jìn)入綜合階段，經(jīng)過理論及操作考核后單獨(dú)分管患者，有任何問題可以隨時(shí)得到科室質(zhì)控護(hù)士（Charge nurse）、培訓(xùn)師以及護(hù)士長的指導(dǎo)和幫助。（2）提前做好培訓(xùn)資料準(zhǔn)備。科室管理小組成員以及護(hù)理骨干經(jīng)過一年多的精心準(zhǔn)備及辛勤付出將培訓(xùn)資料進(jìn)行整理。同時(shí)培訓(xùn)師每次培訓(xùn)前均提前準(zhǔn)備及發(fā)放單次培訓(xùn)資料，包括紙質(zhì)及視頻資料供學(xué)員預(yù)先學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了培訓(xùn)效果。

2.2.2 培訓(xùn)理念及培訓(xùn)技巧的應(yīng)用 傳統(tǒng)的培訓(xùn)多采用教師講授、學(xué)員聆聽的“填鴨式”方法，對學(xué)員積極性、主動(dòng)性的培養(yǎng)方面收效甚微。借鑒美國的培訓(xùn)理念及培訓(xùn)技巧，通過案例再現(xiàn)、情景模擬、翻轉(zhuǎn)課堂等模式充分調(diào)動(dòng)新護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)員的想象力及創(chuàng)造力，使教學(xué)氛圍變得輕松愉快，同時(shí)又掌握重點(diǎn)、難點(diǎn)。培訓(xùn)過程中采用互動(dòng)考核及過程考核相結(jié)合模式，即在培訓(xùn)前進(jìn)行分組，在培訓(xùn)過程中，邊培訓(xùn)邊考核。

2.2.3 培訓(xùn)效果評價(jià) 傳統(tǒng)的培訓(xùn)效果評價(jià)方式主要為終末評價(jià)，即通過培訓(xùn)后理論/操作考核的成績來評價(jià)。因考試成績受到新護(hù)士心理素質(zhì)及應(yīng)考能力等多種因素影響，無法最真實(shí)地反映培訓(xùn)效果。借鑒美國醫(yī)院對新護(hù)士培訓(xùn)效果評價(jià)方式，培訓(xùn)效果分為過程評價(jià)及終末評價(jià)兩部分。在培訓(xùn)過程的每一周、第1月、3月及半年時(shí)，通過填寫“指導(dǎo)教師對崗前培訓(xùn)的每周評價(jià)”“崗前培訓(xùn)效果評價(jià)”“對帶教教師的評價(jià)”3種量表及時(shí)對臨床帶教教師及新護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，再一對一進(jìn)行深入訪談，評價(jià)他們是否完成了既定的培訓(xùn)目標(biāo)，是否已經(jīng)具備勝任NICU工作的能力。

2.3 對我院NICU在職護(hù)士培訓(xùn)的啟示

2.3.1 改變傳統(tǒng)的在職培訓(xùn)模式 以往我院NICU在職護(hù)士培訓(xùn)為每月定期集中一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房，由護(hù)士長指派護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)資料準(zhǔn)備，每次培訓(xùn)內(nèi)容多而雜（一般為3個(gè)多小時(shí)），護(hù)士經(jīng)常在休息時(shí)間來科室接受培訓(xùn)，學(xué)習(xí)效果不盡如人意，且滿意度低。借鑒美國的NICU在職護(hù)士培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，首先利用“金數(shù)據(jù)”平臺，在線對各層級護(hù)士的學(xué)習(xí)需求（理論及操作）進(jìn)行調(diào)查，在基于需求的基礎(chǔ)上制訂年度分層培訓(xùn)計(jì)劃。每人建立一個(gè)個(gè)人學(xué)習(xí)文件夾，包括紙質(zhì)版及電子版兩種。培訓(xùn)資料提前發(fā)放在科室微信及QQ群，讓大家做好預(yù)習(xí)，將每次的培訓(xùn)資料進(jìn)行匯總后放入個(gè)人文件夾，便于隨時(shí)查看；將每周周一固定為科室教學(xué)日，按照計(jì)劃進(jìn)行相應(yīng)理論或操作的培訓(xùn)，時(shí)間一般為30分鐘。培訓(xùn)者可當(dāng)場獲得學(xué)分。護(hù)士根據(jù)個(gè)人對相關(guān)知識的需求情況，可自行決定是否進(jìn)行面對面培訓(xùn)，未到場培訓(xùn)者則不能獲得學(xué)分。

2.3.2 改變傳統(tǒng)的考核方式 傳統(tǒng)考核方式為線下考核，護(hù)士在科室安排的統(tǒng)一時(shí)間內(nèi)通過閉卷形式完成考核，但通過美國醫(yī)院的培訓(xùn)理念：考核是為了促進(jìn)再次學(xué)習(xí)，而非單純注重最后的得分情況。故考核可分成兩種方式進(jìn)行：（1）面對面考核：每次培訓(xùn)期間，面對面提問，對未到現(xiàn)場參加培訓(xùn)者進(jìn)行抽查評估其是否對資料進(jìn)行學(xué)習(xí)以及是否掌握相關(guān)知識要點(diǎn)。（2）線上考核：以季度為單位，將考題上傳至“金數(shù)據(jù)”，所有考題均來源于平時(shí)的培訓(xùn)內(nèi)容，護(hù)士只需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)線上完成考核即可。通過這樣的考核方式，既節(jié)約時(shí)間及紙張成本，減輕了護(hù)士的心理負(fù)擔(dān)，又促使其再次查看資料，收到了事半功倍的效果。

3 結(jié)語

護(hù)理學(xué)與醫(yī)學(xué)一樣在不斷發(fā)展與創(chuàng)新，需要護(hù)理人員終身學(xué)習(xí)。崗位培訓(xùn)對于更新護(hù)士知識、完善護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃與發(fā)展及提高醫(yī)院競爭力等均起著非常重要的作用[3]，也是保證醫(yī)療護(hù)理安全及持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵措施之一，值得每一位護(hù)理管理者做深入探究。在美國醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)模式的基礎(chǔ)上，如何結(jié)合我國及我院實(shí)際情況，構(gòu)建高效、科學(xué)的NICU新護(hù)士及在職護(hù)士崗位培訓(xùn)模式，從而提高我國NICU護(hù)士崗位培訓(xùn)質(zhì)量，值得每一位護(hù)理管理者思考。