武警某部士兵中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)因素分析

曹茂榮，周秀榮，孫大煒，董鵬飛，孫志宏，趙凌怡

國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)估工作組(Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society，ASAS)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和治療策略，在2009年和2010年分別發(fā)布了中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(axial spondyloarthritis，axSpA)和外周型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，臨床上以axSpA最為常見(jiàn)，且以青年男性多見(jiàn)，病程長(zhǎng)，對(duì)生活質(zhì)量影響大。普遍認(rèn)為，脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)是一種多基因遺傳病，但與環(huán)境因素也有關(guān)[1]。本研究以本院近7年來(lái)確診的axSpA武警士兵為研究對(duì)象，分析多種因素對(duì)axSpA發(fā)病的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010-01至2017-06在我院住院、門(mén)診、巡診中確診為axSpA的士兵87例為研究對(duì)象(axSpA組)，均為男性。其中，強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing sponylitis,AS) 44例，銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis, PsA) 1例，nr-axSpA 42例。隨機(jī)選取同期在醫(yī)院骨科住院和門(mén)診就診的排除風(fēng)濕免疫因素的關(guān)節(jié)疼痛患者102例作為對(duì)照組，其中單純性滑膜炎84例(82.4%)，腰間盤(pán)突出癥18例(17.6%)患者。

1.2 方法

1.2.1 篩查方法 利用新兵復(fù)檢、體檢、巡診的機(jī)會(huì)，對(duì)武警某部基層士兵進(jìn)行非抽樣普查，對(duì)于有疑似臨床癥狀和病史的士兵進(jìn)行X線、CT及HLA-B27的檢查。如不能確診，則進(jìn)行隨訪及試驗(yàn)性治療,如癥狀持續(xù)存在并對(duì)NSAIDs治療反應(yīng)好，則考慮行MRI檢查進(jìn)一步確診[2]。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 其中AS的診斷依據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，PsA診斷參考Moll等[3]的銀屑病(PA)分類標(biāo)準(zhǔn)合并有中軸關(guān)節(jié)炎者，nr-axSpA的診斷依據(jù)2009年ASAS制定的axSpA分類標(biāo)準(zhǔn)，但骶髂關(guān)節(jié)無(wú)放射學(xué)(X線或CT)改變，或改變不滿足紐約標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2.3 調(diào)查方法 對(duì)axSpA組和對(duì)照組均進(jìn)行相關(guān)的危險(xiǎn)因素的問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、兵齡、職務(wù)、文化程度、生活習(xí)慣、工作性質(zhì)、家族史、吸煙史、出生地等多項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，選出有意義的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，對(duì)各種因素采用單因素Logistic回歸和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行變量篩選，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用多因素Logistic回歸分析的方法，分析其對(duì)axSpA發(fā)生的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 axSpA組平均年齡(24.68±3.13)歲，對(duì)照組平均年齡(22.37±2.70)歲。對(duì)年齡、工作性質(zhì)(是否為全訓(xùn)單位)、工作地區(qū)(寒冷1～2級(jí)區(qū)和3～5級(jí)區(qū))、吸煙史、出生地(是否出生于東北三省)、基層工作(是否工作于縣級(jí)市及以下單位)、遺傳背景(HLA-B27是否為陽(yáng)性)進(jìn)行分類比較(表1)。

表1 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎axSpA組與對(duì)照組一般情況比較 (n;%)

2.2 相關(guān)因素比較 對(duì)所有因素進(jìn)行單因素的Logistic回歸分析并結(jié)合卡方檢驗(yàn)的結(jié)果，提示年齡、兵齡、吸煙史、工作性質(zhì)、遺傳背景是axSpA的危險(xiǎn)因素(表2)，將上述因素納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示年齡、工作性質(zhì)和遺傳背景與axSpA發(fā)病密切相關(guān)(表3)。

表2 武警某部士兵中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)因素單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 武警某部士兵中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

axSpA可分為兩大主要群體，(1)滿足1984年修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)患者，必須有骶髂關(guān)節(jié)炎的X線確診；(2)近年來(lái)提出的nr-axSpA，是指未達(dá)到 1984 年修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)的放射學(xué)改變，但可能通過(guò)MRI發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)性炎性損傷的一組中軸型SpA[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，nr-axSpA 可能是AS的早期或輕型表現(xiàn)形式，應(yīng)進(jìn)行積極的治療和隨訪。本研究中nr-axSpA與AS患者數(shù)量大致相當(dāng)，在現(xiàn)有文獻(xiàn)[5,6]中nr-axSpA與AS患者數(shù)量比例相差較大，或與MRI對(duì)SpA的早期識(shí)別能力有關(guān)。

武警士兵是一類特殊職業(yè)的群體，工作生活有較好的一致性，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義大。本研究從2010-2017年某部61512名士兵選取87例為研究對(duì)象，避免了干部對(duì)年齡、工作性質(zhì)等因素的影響。所調(diào)查的人群中axSpA患病率0.14%，其中AS患病率0.072%，均低于全國(guó)平均水平[7]，其原因可能為入伍體檢時(shí)剔除了已經(jīng)發(fā)病的axSpA患者；并且部隊(duì)生活時(shí)間短，在退伍前部分患者仍未發(fā)病。此結(jié)果比多數(shù)部隊(duì)的患病率相比亦有降低[8-10]?；蛞?yàn)楸狙芯恐腥コ嘶疾〉母刹俊?/p>

axSpA的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果[11]，以往的研究發(fā)現(xiàn)寒冷、潮濕、吸煙、腸道菌群等環(huán)境因素對(duì)SpA的發(fā)病與加重有相關(guān)性。多種環(huán)境因素確可影響SpA患者的癥狀，使用溫?zé)岑煼梢越档虯S患者血液中的炎性因子水平[12]，但針對(duì)常住人群的流行病學(xué)調(diào)查未顯示北方的SpA患病率較南方高[7]，而針對(duì)部隊(duì)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在高原寒冷地區(qū)及沿海潮濕地區(qū)官兵的患病率高于干旱地區(qū)及內(nèi)陸地區(qū)[10]。本研究對(duì)寒冷1～2級(jí)區(qū)及寒冷3～5級(jí)區(qū)[13]的部隊(duì)進(jìn)行對(duì)比，未發(fā)現(xiàn)兩者axSpA患病率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還提示，東北三省出生史或?yàn)閍xSpA發(fā)病的保護(hù)因子，基層工作史或?yàn)閍xSpA發(fā)病的危險(xiǎn)因子，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以往的流行病學(xué)調(diào)查曾對(duì)不同兵種之間的SpA發(fā)病率進(jìn)行對(duì)比，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)士兵具體任務(wù)研究較少[8]。本研究涉及的士兵任務(wù)主要有兩種：(1)執(zhí)行機(jī)動(dòng)任務(wù)，平時(shí)以訓(xùn)練為主，分類為全訓(xùn)單位；(2)以看守、看押為主要任務(wù)，部分時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練，分類為非全訓(xùn)單位。本研究結(jié)果顯示全訓(xùn)是axSpA的發(fā)病的保護(hù)因子，且進(jìn)行單因素Logistic回歸或是以所調(diào)查的全訓(xùn)/非全訓(xùn)單位總?cè)藬?shù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)(P=0.033)，均能得到陽(yáng)性的結(jié)果，提示規(guī)律的運(yùn)動(dòng)或可起到降低axSpA發(fā)病的作用；也提示長(zhǎng)時(shí)間執(zhí)行站崗、看守任務(wù)，關(guān)節(jié)僵直時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間睡眠質(zhì)量差、生活不規(guī)律或可提高axSpA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示睡眠質(zhì)量或?yàn)锳S疾病活動(dòng)程度的影響因子[14]。

HLA-B27是AS的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，現(xiàn)有超過(guò) 90%的AS患者攜帶該基因，該基因攜帶者中1%～6%發(fā)展為AS，另有研究稱HLA-B27在5%的正常人群中為陽(yáng)性。2012年 Kiltz 等[15]研究結(jié)果顯示，AS和nr-axSpA在包括 HLA-B27的陽(yáng)性率在內(nèi)的眾多的疾病主要特征上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但GESPIC 的研究中，nr-axSpA 與AS的 HLA-B27 陽(yáng)性率顯示出了一定的差異(72.6% vs 84.3%)[16]。本研究中nr-axSpA 與AS的 HLA-B27 陽(yáng)性率有明顯的差異(42.9%vs82.2%)。提示遺傳因素為axSpA發(fā)病的主要影響因素。

axSpA是一種青壯年男性多發(fā)疾病，從2010年起，本研究小組在新兵復(fù)檢中增加了對(duì)以AS為主的axSpA的專項(xiàng)檢查[17]，很大程度上排除了帶病入伍的可能性。本研究提示隨著年齡的增長(zhǎng)，固有的遺傳背景下，隨著環(huán)境作用時(shí)間的延長(zhǎng)，人群的發(fā)病人數(shù)會(huì)逐漸增多。多因素Logistic回歸模型提示在其他因素不變的情況下，年齡每增加一歲，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是原來(lái)的1.275倍。說(shuō)明兵齡增加不會(huì)增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

吸煙是多種疾病的危險(xiǎn)因素，有研究顯示吸煙與AS發(fā)病有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。本研究中的單因素Logistic回歸提示有增加疾病的可能性，但匯總分析中未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)樗{(diào)查的人群年齡偏低，吸煙時(shí)間偏短，對(duì)機(jī)體影響有限。且吸煙與axSpA的因果關(guān)系還需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

綜上所述，遺傳因素是導(dǎo)致axSpA發(fā)病的絕對(duì)主導(dǎo)因素。工作性質(zhì)等環(huán)境因素起到了一定的影響。中軸型SpA發(fā)病與寒區(qū)工作、基層工作、出生地、吸煙等環(huán)境因素?zé)o明顯相關(guān)。調(diào)查數(shù)據(jù)也說(shuō)明，部隊(duì)中除了可以通過(guò)X線確診的SpA患者，還有相當(dāng)一部分nr-axSpA患者。密切的觀察、隨訪、調(diào)整訓(xùn)練方式和合理的治療可以及時(shí)的減輕病痛并阻止疾病的進(jìn)展[19]。

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