肺結(jié)核患者的膳食模式及其影響因素城鄉(xiāng)差異的研究*

安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系(232001)李文月 劉 凱 方柯紅 薛 松 尚 杰 王富強(qiáng) 過(guò)恒升 穆 敏 胡 東

肺結(jié)核至今仍是世界上一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,目前仍是單一感染因素引起死亡人數(shù)最多的疾病[1]。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)肺結(jié)核研究多側(cè)重于臨床治療上,尤其是結(jié)核病的耐藥性治療上[2],然而多種其它因素如嗜酒、吸煙、營(yíng)養(yǎng)等因素也會(huì)影響結(jié)核病的進(jìn)展,其中膳食因素與肺結(jié)核之間的關(guān)系尤為密切[3]。

肺結(jié)核患者的膳食模式則由多種因素影響,我國(guó)是一個(gè)典型的二元結(jié)構(gòu)的社會(huì),城鄉(xiāng)間明顯而深刻的差異從一出生就對(duì)肺結(jié)核患者所獲得資源條件作出了限定。這些差異必然會(huì)對(duì)他們的膳食模式產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。本文研究通過(guò)對(duì)肺結(jié)核患者膳食模式影響因素城鄉(xiāng)間差異的研究,更好的指導(dǎo)其正確飲食。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:采用基于醫(yī)院的病例對(duì)照研究方法,在淮南市東方集團(tuán)附屬腫瘤醫(yī)院肺結(jié)核的兩個(gè)病區(qū)收集新發(fā)和舊發(fā)確診為肺結(jié)核的506名病人的資料。在淮南市體檢中心選取780人作為對(duì)照。最終收回有效問(wèn)卷病例組498份,對(duì)照組645份。

2.研究方法:采用問(wèn)卷方式進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、健康相關(guān)行為、個(gè)人主要病史、生活質(zhì)量和食物攝入情況。

(1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息:包括年齡、性別、出生日期、文化程度及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。是否被動(dòng)吸煙、飲酒、服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等情況。是否被動(dòng)吸煙(被動(dòng)吸煙定義為每周至少一天處于他人吸煙環(huán)境中并超過(guò)15 min)。家庭收入分為三個(gè)等級(jí):富裕(家庭年收入>30000)、 一般(家庭人均年收入5000～30000)、貧窮(家庭人均年收入<5000)。

(2)膳食調(diào)查:采用食物頻率攝入法,調(diào)查者回憶過(guò)去一年各種食物攝入頻率(經(jīng)常食用的頻率單位:次/周,不經(jīng)常食用的頻率單位:次/月)。膳食頻數(shù)表(FFQ)將食物一共分為21類,包含糧谷類、新鮮蔬菜、水果、豬肉、牛羊肉、禽肉、動(dòng)物肝臟、漢堡包及油炸食品、堅(jiān)果類、零食、可樂(lè)和雪碧、咖啡、糖類、冰激凌和雪糕、方便面、燒烤等。

(3)變量賦值:包括年齡[20～40歲、40～50歲、>50歲(參照)]、居住的地點(diǎn)[城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)村(參照)],文化程度[大專及以上、初中及高中、小學(xué)及小學(xué)以下(參照)],文化程度[初中及以下(參照)、高中(中專)、大專及以上],家庭經(jīng)濟(jì)狀況[富裕(家庭年收入>30000)、一般(家庭人均年收入5000～30000)、貧窮(家庭人均年收入<5000)(參照)],營(yíng)養(yǎng)狀況[極度營(yíng)養(yǎng)不良(BMI<16.0kg/m2)、中等營(yíng)養(yǎng)不良(16.124kg/m2)(參照)],婚姻狀況[好、不好(參照)],糖尿病[是、否(參照)],高血壓[是、否(參照)],吸煙[是、否(參照)],飲酒[是、否(參照)]。

3.調(diào)查過(guò)程:病例組在南市東方集團(tuán)附屬腫瘤醫(yī)院肺結(jié)核的東西兩個(gè)病區(qū)的病房開(kāi)展;對(duì)照組在體檢中開(kāi)展。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院學(xué)生以口頭形式向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明本次調(diào)查的目的及意義,獲得所有參與者的知情同意后,發(fā)放問(wèn)卷。同時(shí),調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一的問(wèn)詢,并且填寫問(wèn)卷。調(diào)查員及時(shí)核查問(wèn)卷,對(duì)不符合要求的問(wèn)卷要求學(xué)生及時(shí)更正,合格后收回。本研究項(xiàng)目已通過(guò)安徽理工大學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

4.肺結(jié)核診斷

(1)拍胸片:對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的咳嗽咳痰2周以上的病人或者咯血、血痰者拍胸片,對(duì)咳嗽咳痰低于2周和密切接觸者先胸透,胸透異常者再拍胸片、查痰。

(2)痰涂片鏡檢:胸片異常者留取3個(gè)痰(夜間痰、晨痰、即時(shí)痰)進(jìn)行痰涂片檢查。痰標(biāo)本應(yīng)以膿樣、干酪樣或膿性粘液樣性質(zhì)的痰液為合格標(biāo)本,痰量應(yīng)為3～5毫升。涂片后,采用萋尼氏染色法染色,光學(xué)顯微鏡鏡檢。

(3)肺結(jié)核診斷:診斷標(biāo)準(zhǔn)采用衛(wèi)生部WS 288．2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。涂陽(yáng)肺結(jié)核:①2次痰涂片抗酸桿菌(+)或痰培養(yǎng)分枝桿菌(+);②胸部x線片有肺結(jié)核特征病灶。菌陰活動(dòng)性肺結(jié)核:①涂片或培養(yǎng)2次以上(一);②胸部x線片示活動(dòng)性肺結(jié)核征象;③咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸悶、氣短、胸痛、疲乏、低熱、食欲不振、體重減輕、月經(jīng)失調(diào);④5單位PPD或OT皮內(nèi)注射72h局部硬結(jié)反應(yīng)>Smm。

(4)結(jié)核感染情況判定標(biāo)準(zhǔn):判斷標(biāo)準(zhǔn)采用《全國(guó)結(jié)核病防治手冊(cè)》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn):注射部位無(wú)硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑小于5.0mm者為陰性;硬結(jié)直徑在5.0～19.0mm為陽(yáng)性:20.0mm以上或小于20.0mm但有水皰、丘疹、壞死、淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:資料采用EpiData 3．0軟件由專人錄入,并針對(duì)各項(xiàng)設(shè)置核對(duì)文件,錄人結(jié)束后進(jìn)行核對(duì)、糾錯(cuò)。使用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。采用因子分析法及方差最大正交旋轉(zhuǎn)(varimax)法,據(jù)各類食物的攝入頻率計(jì)算每個(gè)人在每個(gè)因子上的得分。本研究每個(gè)因子按得分高低分為高分位數(shù)組(Q4)和低分位數(shù)組(Q1),個(gè)體在某個(gè)因子上的得分越高,表示越傾向于該膳食類型(如每種膳食模式的Q4組最傾向于這種膳食模式)率的比較用χ2檢驗(yàn);用logistic回歸模型估計(jì)分析肺結(jié)核與相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.膳食模式:因子分析的結(jié)果提示四種膳食模式較為有意義,且這4 個(gè)因子的方差貢獻(xiàn)率達(dá)61.9%,因子載荷>0.3,則認(rèn)為該食物條目與該膳食模式因子呈較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)(表1)。分別為高脂型(攝入較多的動(dòng)物肝臟、漢堡包及油炸食品、堅(jiān)果類、零食、可樂(lè)和雪碧、咖啡、糖類、冰激凌和雪糕、方便面、燒烤)、含維D和鈣飲食(新鮮蔬菜、禽肉、動(dòng)物肝臟、蛋類、魚蝦類、海帶/海魚/紫菜等海制品、奶及奶制品、豆類及豆制品)、素食(米飯、面及面制品、粗糧、新鮮蔬菜、新鮮水果、蛋類、豆類及豆制品)和高動(dòng)物蛋白(粗糧、肥豬肉、牛羊肉、禽肉、動(dòng)物肝臟、漢堡包及油炸食品、鹽腌制品、堅(jiān)果類、零食)。由于個(gè)體在某個(gè)因子上的得分越高,表示越傾向于某種膳食類型,即每種膳食模式的Q4組最傾向于這種膳食模式,Q1組為最不傾向于這種膳食模式(見(jiàn)表1)。

表1 肺結(jié)核患者的膳食模式和因子載荷的分布

*:黑體表明因子載荷>0.3。

2.相關(guān)影響因素:

(1)農(nóng)村:表2顯示,高脂型膳食模式與家庭經(jīng)濟(jì)狀況和高血壓呈正相關(guān)(OR=3.13,95%CI:1.07～9.15;OR=1.77,95%CI:1.15～2.74;OR=7.64 95%CI:1.50～ 38.85);與不同營(yíng)養(yǎng)狀況和婚姻狀況呈負(fù)相關(guān)(OR=0.11,95%CI:0.002～0.57;OR=0.22,95%CI:0.05～0.96;OR=0.39,95%CI:0.19～0.78;OR=0.40,95%CI:0.19～0.83;OR=0.59,95%CI:0.40～0.87)。含維生素D和鈣型膳食模式與家庭經(jīng)濟(jì)狀況呈正比(OR=6.91,95%CI:1.11～42.86)。素食型膳食模式和不同營(yíng)養(yǎng)狀況呈正比(OR=11.00,95%CI:1.83～17.23;OR=8.05,95%CI:1.35～48.04);OR=3.15,95%CI:1.37～7.25);與高血壓成反比(OR=0.51,95%CI:0.34～0.77)。高動(dòng)物蛋白型膳食模式與家庭經(jīng)濟(jì)狀況、糖尿病、高血壓和飲酒呈正比(OR=7.61,95%CI:2.02～28.63;OR=6.59,95%CI:2.10～20.64;OR=4.19,95%CI:1.22～14.36;OR=7.36,95%CI:1.54～35.12;OR=7.94,95%CI:1.68～ 37.55);與文化程度、不同營(yíng)養(yǎng)狀況和婚姻狀況呈反比(OR=0.31,95%CI:0.11～0.93;OR=0.52,95%CI:0.33～0.81;OR=0.16,95%CI:0.05～0.50;OR=0.27,95%CI:0.09～0.77;OR=0.55,95%CI:0.31～0.80;OR=0.64,95%CI:0.50～0.81;OR=0.52,95%CI:0.34～0.81 )。

(2)城市:與農(nóng)村相比,高脂型膳食模式與年齡呈正相關(guān)(OR=4.50,95%CI:1.10～19.90;OR=3.17,95%CI:1.01～9.89);與文化程度呈負(fù)相關(guān)(OR=0.74,95%CI:0.63～0.85)。含維生素D和鈣型膳食模式與中等文化程度呈正相關(guān)(OR=0.76,95%CI:0.64～0.87);與高等文化程度呈負(fù)相關(guān)(OR=1.32,95%CI:1.02～1.70);與家庭經(jīng)濟(jì)狀況無(wú)關(guān)。素食型膳食模式城市和農(nóng)村間影響因素?zé)o差異。高動(dòng)物蛋白型膳食模式則與文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、糖尿病和飲酒無(wú)關(guān)。(見(jiàn)表3)

表2 農(nóng)村肺結(jié)核患者4種膳食模式的相關(guān)多因素logistic回歸分析

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)四種膳食模式,分別為高脂型、含維生素D和鈣飲食、素食和高動(dòng)物蛋白。高脂型膳食模式以油炸和高脂食物為主,這種膳食模式會(huì)增加高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性非傳染性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。然而,練雪梅等人針對(duì)大鼠做的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[4],與普通飲食組相比,高脂飲食對(duì)小鼠肺結(jié)核的發(fā)生率具有保護(hù)作用。這可能由于高脂飲食會(huì)使BMI增高,高BMI值就意味著會(huì)攝入更多的蛋白質(zhì)和能量,這會(huì)增加人們的免疫力,從而降低了肺結(jié)核的發(fā)生率[5-6]。

維生素D已經(jīng)證實(shí)在結(jié)核的先天性和獲得性免疫中起著十分重要的作用。最近,許多研究報(bào)道維生素D影響結(jié)核先天性免疫應(yīng)答[7-8]。由此可見(jiàn),本研究發(fā)現(xiàn)的含維生素D和鈣飲食模式對(duì)肺結(jié)核有很好的保護(hù)作用;與之相反,素食膳食模式是一種不健康的飲食習(xí)慣,會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)性增加,肉類可以提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鐵和不飽和脂肪酸,對(duì)身體健康尤為重要。高動(dòng)物蛋白型飲食很大程度會(huì)增加BMI值和高膽固醇發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),而研究表明高膽固醇飲食組在治療2周后痰涂片抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰率及咳嗽,咳痰癥狀好轉(zhuǎn)率均顯著優(yōu)于對(duì)照組,與國(guó)外Pérez-Guzmán C等人的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致[9]。這說(shuō)明高膽固醇飲食配合化療能使肺結(jié)核患者迅速減少排菌,減少傳染性,更快改善癥狀,促進(jìn)結(jié)核愈合。提示高膽固醇飲食可以作為肺結(jié)核治療的有效輔助治療,且方法簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、無(wú)痛苦、易接受,值得我們推廣。

表3 城市肺結(jié)核患者4種膳食模式的相關(guān)多因素logistic回歸分析

本研究表明在農(nóng)村與城市人群相比,家庭經(jīng)濟(jì)情況越富欲越傾向于高脂型膳食模式,可能是由于農(nóng)村人群文化水平比較低,盲目攀比造成的,研究表明不同家庭經(jīng)濟(jì)狀況和文化程度會(huì)肺結(jié)核的發(fā)生具有重大影響[10];在含維生素D和鈣飲食模式,農(nóng)村人群僅在文化程度中等程度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,然而文化程度高和家庭經(jīng)濟(jì)狀況等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素上差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能由于農(nóng)村居民文化程度普遍偏低,而含維生素D和鈣飲食模式的食物條目?jī)r(jià)格并不高有關(guān);在農(nóng)村居民中文化程度和家庭經(jīng)濟(jì)狀況均會(huì)影響其是否傾向于高動(dòng)物蛋白型飲食,在城市人群中差異卻沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是城市人群近些年來(lái)受到許多養(yǎng)生電視節(jié)目和紙質(zhì)媒體的宣傳,對(duì)高動(dòng)物蛋白飲食的壞處有一定的了解,然而農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)水平比較差造成的。

本研究采用的因子分析方法得到肺結(jié)核患者的膳食模式,膳食模式能夠綜合考慮各種營(yíng)養(yǎng)素和食物的效應(yīng),相比于單個(gè)食物或營(yíng)養(yǎng)素,對(duì)健康的作用更大。肺結(jié)核是營(yíng)養(yǎng)消耗性疾病,它的發(fā)生與飲食密切相關(guān),如果可以對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行正確的引導(dǎo),飲食在肺結(jié)核的輔助治療上將會(huì)發(fā)揮很大的作用,促進(jìn)肺結(jié)核患者更好更快的恢復(fù)。本研究也存在不足之處,如未考慮疾病的病情和病程、治療方法等與疾病相關(guān)的變量等,在下一步的研究中,應(yīng)將這些問(wèn)題考慮進(jìn)去,以獲得更準(zhǔn)確的信息。

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