藥物臨床試驗受試者知情同意的影響因素調(diào)查及分析*

張 躍，陳曉云，尤圣富

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)設(shè)備與房產(chǎn)管理處，上海 200032，zyuer0815@126.com；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會，上海 200032)

1 研究背景

知情同意被定義為一個過程，個人通過這個過程在了解了決定參與試驗所需的所有相關(guān)信息之后，自愿表達其參加該項實驗的意愿。知情同意主要由書面的、簽有姓名和日期的知情同意書進行證明。

受試者的知情同意是指在獲取并記錄知情同意時，研究者必須遵守相關(guān)法規(guī)的要求，按照GCP《藥物臨床試驗管理規(guī)范》及運用《赫爾辛基宣言》的倫理原則去做。

我國知情同意在20世紀80年代中后期隨著國外眾多的醫(yī)學(xué)人文理念一同被傳入國內(nèi)，當(dāng)時國內(nèi)的知情同意通常只是以理論的形式出現(xiàn)在一些譯著、雜志或?qū)W術(shù)會議上。1999年，知情同意的理念被納入《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；2002年，在國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及其配套法規(guī)中明確提出了“知情同意”。而由于國內(nèi)外文化等各種因素的差異，如今國內(nèi)醫(yī)生以及研究者對于知情同意過程的認知以及真正實施存在很大的個體差異，在患者轉(zhuǎn)變?yōu)槭茉囌叩倪^程中，有部分研究者會將受試者的權(quán)利一筆帶過，不向受試者詳細解釋，這對受試者的利益有很大的損害，造成嚴重不良事件需要補償和賠償時難以有據(jù)可循。而在國外，已經(jīng)有研究者發(fā)現(xiàn)了這樣的問題，所以有許多與藥物臨床試驗受試者的知情同意相關(guān)的調(diào)查研究報道[1-8]。而在國內(nèi)，雖有研究者對于參加藥物臨床試驗的受試者的知情同意權(quán)益發(fā)表過相關(guān)論述性文章[9-13]，但很少有客觀的大樣本平行對照研究分析我國受試者的知情同意現(xiàn)狀。本研究為醫(yī)院倫理委員會年度質(zhì)量改進項目中對研究項目進行的一次抽查調(diào)研工作總結(jié)，旨在對受試者的知情同意書內(nèi)容的了解及自身權(quán)利的認知程度進行的調(diào)查，而問卷調(diào)查法特別適用于對目標人群的態(tài)度、習(xí)慣、觀點和人口學(xué)信息進行調(diào)查。

1.1 研究對象

上海市某三甲醫(yī)院2015年6月近一年內(nèi)結(jié)題項目(受試者出組6～18個月的18～70歲、擁有自我判斷能力的受試者), 分為慢性病組和急性病組。慢性病組(痛風(fēng)非急性期藥物Ⅲ期臨床試驗)總樣本量為100例，急性病組(上呼吸道感染和下尿路感染急性期藥物Ⅲ期臨床試驗)總樣本量為178例。

1.2 調(diào)查方法

問卷調(diào)查采用電話訪談的形式。由于臨床研究的受試者為特定人群，研究者限于外部條件因素(研究對象人群分布較廣，且請受試者現(xiàn)場填寫問卷會造成很大的不便，故不能由受試者親自填寫)，選用電話訪談的形式進行調(diào)查，通過研究者(筆者做質(zhì)量改進項目時均為醫(yī)院倫理委員會工作人員，如委員或?qū)嵙?xí)秘書，均在本中心簽署過保密協(xié)議。)詳細講述調(diào)查目的，獲得受試者的口頭知情同意后，由特定的受過倫理培訓(xùn)的研究者代為填寫問卷。

1.3 資料提取

參與的研究者簽署保密協(xié)議后，通過醫(yī)院檔案室存檔的受試者知情同意書及病例報告表統(tǒng)計參加藥物臨床試驗的受試者的人口學(xué)資料(試用藥物編號、姓名、性別、參加試驗?zāi)挲g、身高、體重、民族、住址所在區(qū)縣、婚姻狀況等)，并剔除資料不完整或確認無法聯(lián)系的不完整病例，獲得所有符合納入標準的原始資料后，對原始資料中受試者信息進行去標識化處理，保護受試者的隱私。

受試者的資料按錄入順序以“1～N”編號，然后按照年齡從小到大排序后進行系統(tǒng)抽樣，依次以5人/間隔、3人/間隔、2人/間隔為標準抽樣對受試者進行電話訪談，若受試者失聯(lián)則以此抽樣方式另外增加一例新樣本。

完成訪談的問卷通過Excel表格錄入為電子版，對所有完成電話回訪的受試者按照錄入數(shù)據(jù)再次進行編號，受試者接受知情同意的時間按照訪談結(jié)果分為三類(1為≤15分鐘，2為≤2小時，3為>2小時)，最終獲得急性病組和慢性病組兩組受試者知情同意調(diào)查表。另外，對問卷中涉及受試者對知情同意書的了解情況的問題按照知曉計1分，不知道計0分進行加權(quán)以做后續(xù)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將匿名化處理后的問卷整理結(jié)果由專人進行統(tǒng)計分析，由于數(shù)據(jù)均為分類變量，不存在等級差別，采用卡方檢驗。年齡等計量資料采用t檢驗，受試者簽署知情同意書的時間采用等級資料秩和檢驗。

2 問卷調(diào)查結(jié)果及比較

依照本項調(diào)查的資料提取方法抽取的所有受試者中存在失聯(lián)率較高的情況發(fā)生。急性病組失訪61例，拒絕訪談4例，完成問卷31例；慢性病組失訪17例，拒絕訪談1例，完成問卷38例。

2.1 急性病組與慢性病組基本情況比較

2.1.1 受試者一般情況的比較。

急性病組試驗受試者的基本情況為：男性72人，女性115人；年齡范圍為19～69歲，平均年齡為41.86歲；所有受試者均為漢族。其中接受回訪的受試者為31人，男性8人，女性23人；28人已婚，3人未婚。

慢性病組試驗受試者的基本情況為：男性99人，女性1人；年齡范圍為19～69歲，平均年齡為45.42歲；所有受試者均為漢族其中接受回訪的受試者為38人，均為男性；33人已婚，5人未婚。

2.1.2 人群分布特征分析。

急慢性病組的受試者居住地在分布區(qū)縣上存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異，從總的分布而言，急性病組的受試者的居住地所在區(qū)縣與試驗中心的距離相對慢性病組的受試者更近，甚至有較大比例的受試者就是居住在試驗中心附近的。而慢性病組則相對來說有更大比例的受試者居住在郊縣及外省市(崇明、浙江、江蘇)的情況。見表1。

表1 兩組受試者所在區(qū)縣分布統(tǒng)計表

注：**表示P<0.05

2.1.3 試驗信息的知曉程度比較。

急慢性組的受試者中，大多數(shù)的受試者在試驗結(jié)束后一段時間會記得自己曾參加過藥物臨床試驗，但是仍有一定比例的受試者在經(jīng)過研究者的提醒之后，仍然表示已經(jīng)完全忘記參與試驗的情況，但聽聞是醫(yī)院電話訪談相關(guān)信息，配合了訪談，研究者將這部分受試者仍納入人口學(xué)資料中。見表2。

表2 兩組受試者對所參與試驗的知曉比較[n(%)]

2.1.4 受試者對知情同意書的認知程度比較。

兩組參加訪談的受試者對自身權(quán)利的了解情況不存在統(tǒng)計學(xué)差異，兩組受試者對于參與試驗所用藥物為現(xiàn)今國內(nèi)未上市的試驗藥物的知曉程度較高(89.7%)；受試者大多認為自己服用的藥物為治療組，且有一定比例(36.2%)的受試者并不知道自己可能會服用對照組的藥物或安慰劑；較大比例(41.4%)的受試者對于自己所服用的試驗藥物可能產(chǎn)生未知的副反應(yīng)并不知情，但不排除醫(yī)生為了避免不必要的糾纏而選擇了不告知受試者；大多數(shù)的受試者(69.4%)知道自己有權(quán)利可以隨時無理由退出藥物臨床試驗。見表3。

表3 兩組受試者對于知情同意書的了解情況[n(%)]

2.1.5 家屬知曉受試者參與試驗情況。

受試者在完成問卷的過程中有3例受試者存在對于問題“對于家屬是否知曉自身參與藥物臨床試驗”有抗拒情緒而拒絕回答，另有5例受試者則是由于對試驗已完全遺忘故無法回答該問題。表4中急性病組缺失7例病例為兩種情況均有存在，慢性病組缺失的1例為遺忘的緣故，故急慢性病組的家屬知曉情況只有24例和37例。結(jié)果詳見表4。

表4 家屬知曉受試者參與藥物臨床試驗的情況[n(%)]

組別知道不知道合計急性病組17(70.8%)7(29.2%)24(39.3%)慢性病組32(86.5%)5(13.5%)37(60.7%)合計491261

兩組受試者家屬是否知曉受試者參與試驗的情況不存在統(tǒng)計學(xué)差異。大多數(shù)受試者會將自己參與藥物臨床試驗的情況告知家屬，但也有小部分受試者選擇不向家屬透露。

2.1.6 受試者的知情同意書從閱讀到簽署的時間比較。

有受試者中能夠記得自己知情同意時間的僅54名，急性病組22例，慢性病組32例；其他受試者表示因試驗完成時間較長，無法記起具體時間。

表5 從閱讀到簽署知情同意書的時間等級資料

注：**表示P<0.05

對表3各數(shù)據(jù)按知道為1分，不知道為0分，進行加權(quán)統(tǒng)計后，得下表：

表6 對表3各數(shù)據(jù)進行加權(quán)統(tǒng)計后的結(jié)果

兩組受試者在從閱讀知情同意書到簽字同意參與研究的時間的等級分層上存在統(tǒng)計學(xué)差異，慢性病組的受試者平均完成知情同意過程的時間相比急性病組患者更長。即在完成臨床試驗后一段時間，慢性病組的研究者對于患者的知情同意告知更為充分，同時受試者也更容易記住自己參與的試驗的相關(guān)資料，而急性病組的研究者則在此方面做的可能相對不夠充分。按照受試者對于知情同意書了解情況的問題進行加權(quán)統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，對于各組別時間段的受試者，知情同意過程時間的長短在各組別之前不存在統(tǒng)計學(xué)差異。也就是說，受試者對于自身參與的藥物臨床試驗的了解程度及自身利益與知情同意過程時間的長短沒有必然的關(guān)系。

2.2 國內(nèi)外知情同意情況比較

在西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展史中，知情同意已列入醫(yī)生的自我修養(yǎng)中，承載了醫(yī)德的一部分，是醫(yī)生對患者尊重的體現(xiàn)。真正意義上涉及知情同意的首次案例記載(1767年英國的Slater案)至今，國外對于知情同意的研究也在逐步深入，不同于我國短短十幾年的知情同意的本土化融合和發(fā)展過程，他們在知情同意方面的研究遠比我國更深入且更全面。因此，筆者整理了醫(yī)學(xué)科研發(fā)達國家的知情同意研究現(xiàn)狀，并結(jié)合本研究,在我國在急慢性疾病臨床試驗中知情同意的完成情況與受試者權(quán)利的知曉程度的研究基礎(chǔ)上，借鑒比較國內(nèi)外的利弊，做以下分析。

2.2.1 國外關(guān)于藥物臨床試驗的受試者的知情同意的相關(guān)研究較為豐富。

經(jīng)查相關(guān)文獻得出：White CS[1]等人通過對50名接受肺皮活檢的患者進行召回測試發(fā)現(xiàn)通過知情同意書告知受試者風(fēng)險遠比讓醫(yī)生和受試者背誦風(fēng)險來的有效的多；Lynoe N[2]等通過對43位接受回訪的受試者(共53位)進行知情同意情況的調(diào)查得知：盡管所有接受回訪的受試者都知道自己參加了藥物臨床試驗，但他們并不了解知情同意書中的許多信息，且經(jīng)過分析受試者對于知情同意的認知缺陷可能是由于研究者的告知問題而非受試者本身理解能力等因素；Joffe S[3]等人對癌癥藥物臨床試驗的受試者進行的回訪研究，發(fā)現(xiàn)受試者對癌癥臨床試驗的誤解之頻繁，并得出了研究者之所以會造成一些誤解的原因，由此可見即使在發(fā)達國家，受試者雖然簽署了知情同意書，對于臨床試驗的認知也可能受到諸多因素的影響，受試者經(jīng)常難以正確認識自己所參加的是臨床試驗，而非標準治療；Molyneux CS[4]等人對低收入弱勢群體的研究中，發(fā)現(xiàn)受試者法定監(jiān)護人為了經(jīng)濟利益而忽視了受試者的權(quán)益，這對弱勢受試者監(jiān)護人的知情同意權(quán)提出了一個大大的問號；Andrea Akkad[5]等人對732名已在婦產(chǎn)科接受手術(shù)超過6個月的患者進行調(diào)查，關(guān)于其對手術(shù)知情同意書的地位、作用以及免除知情同意的理解，調(diào)查結(jié)果顯示部分患者未認識到知情同意書的法律效應(yīng)，許多患者甚至只是知曉需要簽署知情同意但卻不知為何簽；Mary W. Stewart[6]等人對18對能夠記得子女接受耳鼻咽喉科手術(shù)(鼓室管鼓膜切開術(shù)或扁桃體和增殖腺切除術(shù))的父母對子女所存在的上述手術(shù)風(fēng)險做了評估，然而結(jié)果是即使是在接受手術(shù)前額外提供了術(shù)前講義并列出具體的手術(shù)風(fēng)險的試驗組的父母，在手術(shù)前和手術(shù)后一段時間進行了評估測試，發(fā)現(xiàn)雖然相對于對照組(未提供術(shù)前講義并列出具體的手術(shù)風(fēng)險的父母)評估結(jié)果較好，但對于手術(shù)風(fēng)險的認知仍未達到所有風(fēng)險全部答對的目標；Margo Hoover-Regan[8]等人對腫瘤藥物臨床試驗的受試者進行了回顧性調(diào)查，研究參與的臨床試驗中的知情同意的管理標準、對研究設(shè)施、研究者及臨床研究團隊的滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)受試者(99%)簽署了知情同意書，97%的受試者對研究設(shè)施滿意，96%的受試者對研究人員滿意，80%的受試者對研究目的、方法和風(fēng)險的知識有較準確的認識，但是仍有20%的受試者對相關(guān)認識相對模糊。同時在研究中，無癌癥的、≤60歲的受試者有較好的對于知情同意的回答，其對知情同意內(nèi)容的認知亦更準確；Lindegger G[7]等人對在南非進行的HIV疫苗試驗的受試者進行了藥物的知情程度的調(diào)查，結(jié)果顯示受試者對七個關(guān)鍵知情要素的了解存在顯著的差異，得分最高的受試者知曉五個關(guān)鍵要素，包括相關(guān)的檢查報告、所需的檢查等，最低的受試者僅較為模糊的記憶了一些相關(guān)的片段等。

綜上可知，國外對于該類知情同意的相關(guān)研究已處于一個較為成熟的狀態(tài)，而對知情同意書的了解和受試者權(quán)利的認知同樣是一個不盡如人意的狀態(tài)。

2.2.2 對本項研究進行整理并得出相對比較數(shù)據(jù)。

本研究隨機抽樣電話訪談所得失聯(lián)及拒絕的總體概率高于國外的研究，慢性病組為18/56(32.1%)，急性病組為68/99(68.7%)。相對年輕的受試者，老年受試者(年齡大于60歲)的失聯(lián)率普遍較高，兩組受試者中約有1/4的失聯(lián)人員為老年受試者。

慢性病組接受回訪的受試者大多均知曉自身所參與的是醫(yī)院的藥物臨床試驗，但對于參加試驗所用的藥物為試驗用藥或?qū)φ账幍牧私獬潭却嬖谳^大的差異。完成知情同意較好的受試者能夠基本完整的回憶完成知情同意過程中研究者對于其所講述的各類信息；而完成知情同意較差的受試者則對存在對藥物臨床試驗的理解出現(xiàn)嚴重偏差的情況，如認為參加試驗所用藥物與日常在醫(yī)院所配的藥物均為國內(nèi)的上市藥，對自己所擁有的權(quán)利和義務(wù)毫不在意等情況。

所有參加回訪的受試者中，有三位慢性病組的受試者年齡超過了60歲，根據(jù)訪談內(nèi)容可得知他們對于自身所參加的試驗的了解情況較為完整，但認知情況略有偏差，如認為自己服用的肯定是試驗藥物、對于研究者曾告知的關(guān)于其隨時無理由退出權(quán)等均有遺忘或未理解。這與Margo Hoover-Regan等的研究結(jié)果基本符合[8]，由此得出結(jié)論未來應(yīng)該關(guān)注老年受試者的知情同意，對他們的知情同意過程的操作應(yīng)便于這一人群理解和記憶。而相對年輕的受試者，老年受試者的失聯(lián)率普遍較高，兩組受試者中約有1/4的失聯(lián)人員為老年受試者，但不排除受試者更換聯(lián)系電話及出現(xiàn)其他意外的情況。

3 調(diào)查結(jié)果分析

3.1 較高的失聯(lián)率產(chǎn)生的原因

本次研究出現(xiàn)了較高的受試者失聯(lián)率，慢性病組為18/56(32.1%)，急性病組為61/99(61.6%)。失聯(lián)主要的原因有聯(lián)系電話長期無人接聽、填寫錯誤、空號、停機、關(guān)機等?？紤]到產(chǎn)生該失聯(lián)原因的主要可能為：距離試驗結(jié)束已有較長的一段時間，受試者因各種可能出現(xiàn)的突發(fā)事件而更換聯(lián)系方式；受試者屏蔽陌生電話；研究者在招募受試者時將受試者的聯(lián)系方式填寫錯誤以及其他未知的情況。

這些原因源于目前國內(nèi)普遍對于電話推銷、詐騙等不良電話的排斥和反感，這也增加了本次研究的難度。

3.2 部分受試者存在完成知情同意過程時間較短的原因

本次研究中，有一定比例的受試者存在知情同意過程較短的情況，考慮可能存在以下因素導(dǎo)致不充分知情同意的情況：研究者為了獲得更高的完成試驗率，未充分告知受試者其擁有的權(quán)利(如隨時無理由退出權(quán)、知曉藥物可能產(chǎn)生未知副反應(yīng)的權(quán)利等)；受試者對藥物臨床試驗的知情同意的告知重視度不夠，認為知情同意書完全是走一個形式而免去了研究者的告知過程；受試者對于參加試驗研究所在的醫(yī)院及醫(yī)師的信任，不止一位受試者在電話訪談的過程中提及出于對醫(yī)院的信任所以并未在意試驗的知情同意，直接簽署了知情同意書；受試者由于完成試驗時間過長，遺忘完成知情同意過程的時間以及對研究醫(yī)師比較尊重，礙于面子，不好意思多問醫(yī)師或研究者具體情況。

3.3 受試者并未認識到倫理委員會的作用

研究中，受試者通常會忽視倫理委員會在藥物臨床試驗中存在的作用，倫理委員會是在藥物臨床試驗中保護受試者的權(quán)益的相關(guān)部門，同時監(jiān)督臨床試驗安全、規(guī)范、順利進行的部門。而本次研究發(fā)現(xiàn)通常受試者均不知道倫理委員會的存在?！坝袉栴}找介紹我入組的醫(yī)生就好了”是較多受試者被問及應(yīng)該在試驗中有任何問題應(yīng)當(dāng)咨詢誰時的回答。即使在研究過程中，受試者有相關(guān)的倫理問題或?qū)ρ芯空叩牟粷M，但因為相關(guān)宣傳不夠，受試者并不知道倫理委員是解答受試者疑問的部門，沒有享受倫理委員會對其的進一步保護。

3.4 對受試者知情同意時間的長短與了解試驗情況不成正比的分析

正常情況下，我們都會認為受試者知情同意時間越長，那么知情同意的效果就會越好，受試者對于自身參加的臨床試驗會更加了解。

在本次研究中卻發(fā)現(xiàn)并非如此，對于三個時間段的受試者而言，他們的了解程度是相近的。經(jīng)過分析，考慮到以下幾點可能的因素：首先是經(jīng)過6～18個月的時間，受試者絕大多數(shù)都容易對試驗內(nèi)容產(chǎn)生遺忘的情況，而根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線，無論是小于15分鐘還是一周的知情同意時間對于不重復(fù)灌輸知情同意信息的受試者而言并沒有太大的區(qū)別，故出現(xiàn)了這個有異于正常設(shè)想的結(jié)果；另外，快速同意組的受試者中存在一部分為曾經(jīng)參加過臨床試驗的受試者，本身對于臨床試驗就有所了解，故出現(xiàn)評分結(jié)果較高的情況。那么，根據(jù)這些推算，筆者認為該結(jié)果是合理的。

4 意見與建議

4.1 提高受試者參與藥物臨床試驗的自主性

通常情況下，參加藥物臨床試驗的受試者雖然簽署了知情同意書但對其中自己所擁有的權(quán)利并未充分知曉。很多情況下，受試者會將知情同意書作為醫(yī)生推卸責(zé)任的權(quán)宜之計，將選擇權(quán)交給了受試者，而非一份注明了自身所擁有的權(quán)利的“自主性”文件。同時，在我國深厚的文化底蘊中，儒學(xué)思想中的一些傳統(tǒng)的理念是與知情同意中要求受試者的自主性是相悖的[14]，潛移默化中更增加了受試者自主的難度。在我國，藥物臨床試驗的醫(yī)生和受試者呈現(xiàn)的更像是一個家長與孩子的角色(研究者招募受試者，并對受試者試驗中的所有流程進行規(guī)范)，而非受試者有意識的希望參與藥物臨床試驗，并能夠?qū)ρ芯空吒嬷年P(guān)于其的權(quán)利和義務(wù)充分履行。這點來說，強調(diào)個人主義的社會形態(tài)下，患者自主掌握受試者權(quán)利的狀況仍未達到理想狀態(tài)；而國內(nèi)受試者對于自身自主性的理解還處于一個萌芽階段，因為對自己的權(quán)利不知曉、把握不住，容易出現(xiàn)維權(quán)過度或被動弱勢的情況，需要我們醫(yī)學(xué)倫理工作者通過對作為研究者的醫(yī)生們進行培訓(xùn)或?qū)κ茉囌吒嬷嚓P(guān)措施加以完善。在此，筆者建議為了增強潛在受試者的自主意識，建議倫理工作者定期至附近社區(qū)進行相關(guān)的社區(qū)普及教育，同時，在醫(yī)學(xué)院校對未來的醫(yī)生們開設(shè)相關(guān)課程進行教育培訓(xùn)，相信能有更好的效果。4.2 采取有效措施，進一步提高知情同意質(zhì)量以及提高受試者對藥物臨床試驗的認知

本次研究發(fā)現(xiàn)，藥物試驗的受試者會在試驗階段保存知情同意書的情況并未如預(yù)期一般高比例，普遍的受試者并未認識到知情同意書的法律作用，通常情況來看，僅作為一份紙質(zhì)版的資料，考慮各方面因素來說，若非主觀意識保存，通常易出現(xiàn)破損和遺失的情況發(fā)生。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有一部分保留了知情同意書的受試者在回答關(guān)于受試者的權(quán)利和義務(wù)等知情同意方面問題的時候質(zhì)量普遍較高。同時，在招募受試者之時對受試者進行較為充分的知情同意過程是有必要加以重視的問題，從入組前閱讀、談話、理解、同意、到簽署知情同意時間≤15分鐘的受試者占了總?cè)藬?shù)的較高比例(42.6%)，在倉促情況下決定參與研究的受試者往往對研究了解不夠，且未能充分體現(xiàn)其自主性。因此倫理委員會在對研究者和受試者進行培訓(xùn)時，應(yīng)進一步強調(diào)知情同意書在受試者權(quán)益保護中的重要性。

同時，在藥物臨床試驗中應(yīng)當(dāng)提高倫理委員會在受試者中的關(guān)注度，不僅僅是在知情同意書末尾處添置一句類似“研究中如有任何問題歡迎詢問倫理委員會，電話××××××××”這類模版用語，更應(yīng)在招募病人入組時由招募的研究者告知受試者倫理委員會在試驗中的作用，以引起受試者的重視，進一步提高知情同意的質(zhì)量。

另外，根據(jù)受試者對于不同時間段的知情同意過程比較的考慮，可以適當(dāng)?shù)貙κ茉囌哌M行重復(fù)較快速的知情同意再告知過程，這樣能更有效的幫助受試者記憶自身在參加臨床試驗的過程中的權(quán)利和義務(wù)。

4.3 建立研究者與受試者之間的信任，有助于藥物臨床試驗的順利進行

在電話訪談的過程中，急慢性病組受試者對于醫(yī)院、醫(yī)生、研究者的信任程度略有些不同，在慢性病組受試者中存在較高比例的受試者陳述“相信醫(yī)院，所以當(dāng)醫(yī)生(即研究者)提及試驗，基本沒怎么考慮就同意參加了”的情況發(fā)生，而急性病組的受試者則對醫(yī)院和醫(yī)師的情感因素相對較少，僅有一個急性病組受試者因為在醫(yī)院治療過哮喘所以對醫(yī)院有良好的印象，所以當(dāng)聽說參加一項其他科室的藥物臨床試驗的時候并未拒絕。急性病組的受試者與研究者之間的關(guān)系較為生疏，不容易出現(xiàn)因研究者與受試者之間關(guān)系良好而招募病人的情況。而雖然同是廣泛招募，慢性病組的研究者通常會較熟悉受試者病情并且有可能推薦適合研究藥物的就診病人參與藥物臨床試驗。因此，在研究中研究者與受試者在試驗過程中培養(yǎng)良好的交流關(guān)系將有利于藥物臨床試驗較順利的進行且提高受試者參加試驗的依從性。

正如，1986年，美國學(xué)者Richard[15]撰文表述“無論是非自愿的參與還是誤解的參與，對于受試者個人而言是沒有道德含義的。在大多數(shù)情況中，自由地同意參與人體試驗的滿足，是唯一的能與實驗過程中的風(fēng)險與不適保持平衡。這一道德含義不能通過事后的解釋來補足?！钡聡膶W(xué)者漢斯認為[16]對試驗角色的單純形式上的“同意”還沒有使這種物化真正倫理化。只有真正的、有充分理由的和認識的自愿才能糾正“物性”這一壓制主體的狀況。知情同意的過程對于藥物臨床試驗的受試者的重要性毋庸置疑。希望今后通過進一步知情同意的質(zhì)量改進計劃，使我們的研究者能夠擔(dān)當(dāng)起受試者權(quán)益的主要維護者的角色；同時提高受試者的自主權(quán)利維護能力，這樣才可“標本同治”，真正提高我國受試者知情同意的質(zhì)量。

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