醫(yī)療回扣的紀(jì)檢監(jiān)察防治對策研究*

孫同波，張赫楠，劉文慧，張 雪**

(1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)紀(jì)律檢查委員會，黑龍江 哈爾濱 150081，suntongbo123@163.com；2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081 )

隨著社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，藥品、醫(yī)療器械等經(jīng)營企業(yè)為了能夠提高銷售業(yè)績并鞏固其市場經(jīng)濟(jì)的競爭地位，給予醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者醫(yī)療回扣的行為不斷的見諸于媒體。醫(yī)療回扣不但擾亂了市場競爭秩序，讓經(jīng)營者陷入惡性競爭，更為重要的是損害了社會民眾的健康和經(jīng)濟(jì)利益，其存在已經(jīng)成為了醫(yī)藥體制改革的毒瘤[1]。鑒于此，對醫(yī)療回扣進(jìn)行規(guī)制，已經(jīng)成為了必須重視的現(xiàn)實(shí)課題。

1 醫(yī)療回扣的概念界定

從詞源角度而言，回扣是指商品交易過程中賣方從買方支付的商品款項中，按一定比例返還給買方的價款?；乜郯▋煞N表現(xiàn)形式：賬面明示的回扣和賬外暗中的回扣。前者屬于正常交易折扣行為，后者往往是構(gòu)成商業(yè)賄賂的表現(xiàn)形式。

回扣，因買賣行為發(fā)生的領(lǐng)域不同而存在不同種類。醫(yī)療回扣，特指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，因購銷藥品、醫(yī)療器械、設(shè)備等從賬外返還給相對人的財物。醫(yī)療回扣的特征表現(xiàn)為：①方式為賬外暗中給付，即未依照財務(wù)會計制度明確核實(shí)并記載在經(jīng)營活動或者行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)收支中，賬外暗中給付也是判斷回扣是否合法的法定基本要件；②醫(yī)療回扣的雙方主體依照交易習(xí)慣或通過口頭方式，支付其藥品、醫(yī)療器械等銷售前或者銷售后價款一定比例的回扣。

2 醫(yī)療回扣的成因分析

2.1 文化原因

中國傳統(tǒng)社會形態(tài)是以盤根錯節(jié)的人情關(guān)系網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建起來的農(nóng)耕社會文化，除了賴以延續(xù)的血緣、親緣關(guān)系外，通過禮尚往來形成的人情關(guān)系亦是主要社會關(guān)系形態(tài)之一。通過醫(yī)藥代表的回扣行為，在醫(yī)藥公司(或醫(yī)療器械公司等)與醫(yī)院管理者、購藥決策者之間形成的人情關(guān)系，使該品牌藥品(或醫(yī)療器械等)在使用競爭中處于優(yōu)先選擇地位，從而占據(jù)競爭優(yōu)勢。而這一行為具有較強(qiáng)的隱蔽性和對向性，非雙方當(dāng)事人自行坦白、告知，外界力量一般很難取證追究，因而形成一種醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的潛規(guī)則。

2.2 經(jīng)濟(jì)原因

醫(yī)療回扣的利益驅(qū)動體現(xiàn)在商品交易過程中。部分醫(yī)院工作人員利用賬外收受回扣，假借手續(xù)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、顧問費(fèi)等名目出現(xiàn)，或者以提供消費(fèi)、娛樂、留學(xué)等有價值服務(wù)的方式完成。經(jīng)濟(jì)落后及貧富懸殊的經(jīng)濟(jì)體制是誘發(fā)醫(yī)療回扣的深層次原因，其促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)上的便利，從中獲取不法利益。已有的判例顯示，區(qū)縣級醫(yī)院、衛(wèi)生院的醫(yī)療回扣發(fā)生率高于省市醫(yī)院的發(fā)生率，管理人員的發(fā)生率高于一般從業(yè)人員的發(fā)生率[2]。

2.3 體制原因

近年來，我國醫(yī)藥領(lǐng)域之所以成為醫(yī)療回扣改革重心，其根本原因在于體制設(shè)計不合理，醫(yī)生處方權(quán)尋租空間過大，形成壟斷獨(dú)占地位。醫(yī)方與患者信息的不對稱導(dǎo)致患者在處方上僅能服從于醫(yī)方的決定，無自主選擇權(quán)。同時依賴醫(yī)療回扣生存之道的醫(yī)藥廠商代表也應(yīng)運(yùn)而生，因此而產(chǎn)生的社會成本則由廣大患者買單。造成患者對醫(yī)院的不滿日益加深，對醫(yī)生、醫(yī)院的不信任感加重。以醫(yī)療器械招標(biāo)為例，盡管從形式上有招標(biāo)、投標(biāo)的流程，但是限于政府采購等方面條件，一些廠商只注重招標(biāo)采購儀器的規(guī)格與資格方面，同時由于多數(shù)醫(yī)院沒有專門的醫(yī)療設(shè)備技術(shù)人員，采購人員無法對其購買的設(shè)備進(jìn)行臨床適用評估，造成在實(shí)踐中出現(xiàn)圍標(biāo)、假標(biāo)等弊端。由此可知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏稽核評估制度的情況下，廠商只要通過分別給予關(guān)鍵人員醫(yī)療回扣的方式，完全可以鉆招標(biāo)、投標(biāo)的空子。

2.4 法制原因

現(xiàn)有的規(guī)制醫(yī)療回扣行為的法律規(guī)范主要是《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國反不正當(dāng)競爭法》《關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規(guī)定》等，缺少針對醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ｉT性問題的對應(yīng)性規(guī)范。同時，現(xiàn)有法律規(guī)范主要是從外在方面進(jìn)行制約，缺少內(nèi)部制約規(guī)范。醫(yī)療回扣行為的隱蔽性和內(nèi)部性特點(diǎn)，使得外在制約規(guī)范起作用的空間相對狹窄，留有監(jiān)督制約的死角[3]。

3 醫(yī)療回扣的紀(jì)檢監(jiān)察防治對策

3.1 營造醫(yī)療回扣警示教育文化氛圍

十九大報告中指出，當(dāng)前反腐敗斗爭形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜，鞏固壓倒性態(tài)勢、奪取壓倒性勝利的決心必須堅如磐石。紀(jì)檢監(jiān)察部門應(yīng)充分利用多種警示教育活動，緊緊圍繞社會主義核心價值體系，深入開展反腐倡廉教育。通過有組織的學(xué)習(xí)和“模范”效應(yīng)的引導(dǎo)，樹立高尚的職業(yè)道德和理想信念。同時要加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)負(fù)面典型的通報和警示教育，讓醫(yī)生在工作崗位上既實(shí)現(xiàn)白衣天使的人生價值，又不因一時大意而后悔終生。各級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)發(fā)揮帶頭示范作用，堅持開展“反腐倡廉大講堂”活動，主要領(lǐng)導(dǎo)同志堅持每年至少做一次反腐倡廉專題報告。并應(yīng)當(dāng)以《中國共產(chǎn)黨章程》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》為主要內(nèi)容，重點(diǎn)開展反腐倡廉法規(guī)制度學(xué)習(xí)教育，引導(dǎo)黨員干部知法明紀(jì)。加強(qiáng)廉政文化陣地建設(shè)，充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)站等宣傳陣地作用，加強(qiáng)廉潔教育專題網(wǎng)站、網(wǎng)頁和欄目建設(shè)。大力實(shí)施廉政文化精品工程，開展廉政文化創(chuàng)建活動，營造以廉為榮、以貪為恥的濃厚氛圍。

3.2 切斷醫(yī)療回扣經(jīng)濟(jì)利益鏈條

凡屬重大決策、重大項目安排和大額資金使用等重要事項，必須經(jīng)過醫(yī)院黨政聯(lián)席會議作出決定；重要人事任免必須經(jīng)醫(yī)院黨委會作出決定[4]。嚴(yán)格禁止領(lǐng)導(dǎo)干部的配偶、子女及其配偶在領(lǐng)導(dǎo)干部管轄的部門和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，個人從事藥品、醫(yī)療器械銷售等營利性活動。加強(qiáng)醫(yī)院信息安全管理，防止藥品、耗材、試劑使用情況等信息外泄。嚴(yán)格安裝反統(tǒng)方軟件，并升級最新版本。建立統(tǒng)計數(shù)據(jù)查詢權(quán)限和查詢流程的審批機(jī)制，做到管理到人，責(zé)任到人。信息管理部門應(yīng)設(shè)專人對每兩個月的數(shù)據(jù)查詢情況進(jìn)行統(tǒng)計匯總，并報告分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院紀(jì)委。嚴(yán)禁管理人員及醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)藥、器械、耗材經(jīng)銷公司人員提供不正當(dāng)商業(yè)目的統(tǒng)計藥品、高值耗材用量信息；嚴(yán)禁索要、收受藥品、器械、耗材經(jīng)銷公司人員以各種名義、形式給予的回扣和不正當(dāng)利益，嚴(yán)禁參加藥械廠家及經(jīng)銷商安排、組織或贊助的旅游以及營業(yè)性娛樂場所的娛樂活動等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或舉報查實(shí)，對當(dāng)事人嚴(yán)格按照治理商業(yè)賄賂有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處理，觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)處理。醫(yī)院可以建立商業(yè)賄賂企業(yè)黑名單制度，對出現(xiàn)回扣等商業(yè)賄賂行為的藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)，取消其醫(yī)院準(zhǔn)入資格，增大其違法犯罪成本，提高其遵紀(jì)守法的自覺性。

3.3 完善醫(yī)用設(shè)備、耗材、藥品采購的管理流程

嚴(yán)格遵守醫(yī)用設(shè)備、耗材、藥品的國家招標(biāo)采購有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。改進(jìn)采購流程，加強(qiáng)對重要環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，充分發(fā)揮專家委員會的作用，減少行政審批、行政干預(yù)的行為，避免出現(xiàn)在一些擁有建議權(quán)、審批權(quán)、決策權(quán)的環(huán)節(jié)上由一人或少數(shù)人決定。同時要規(guī)范采購流程，對申請、詢價、評標(biāo)和中標(biāo)等各個環(huán)節(jié)，均要建立相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制。原則上采購高值耗材的提出人員不能列入評標(biāo)委員會中。采購要以三家以上企業(yè)參與的競爭性談判為主要方式進(jìn)行談判。凡采購中標(biāo)醫(yī)用設(shè)備、耗材、藥品都要和中標(biāo)企業(yè)簽訂買賣合同，并同時簽訂一份廉潔購銷合同。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期安排人員進(jìn)行醫(yī)療回扣問題專項自查工作，必要時各關(guān)聯(lián)醫(yī)院之間可以進(jìn)行專項互查。

3.4 規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部的自我監(jiān)督

紀(jì)檢監(jiān)察部門應(yīng)當(dāng)出臺規(guī)范性文件，對醫(yī)院內(nèi)部的自我監(jiān)督予以規(guī)范，形成制度化、體系化、常態(tài)化自我監(jiān)督制度。充分發(fā)揮同行監(jiān)督的特殊作用，開展醫(yī)生間、醫(yī)護(hù)間和醫(yī)技間的監(jiān)督。設(shè)立重大醫(yī)療糾紛專家論證制度，對投訴較多的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行專家論證委員會問詢程序，充分發(fā)揮專家專業(yè)決策的作用。充分發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，加強(qiáng)外部監(jiān)督，包括行政管理部門的監(jiān)督、新聞輿論監(jiān)督、人民群眾監(jiān)督等。設(shè)立舉報箱、舉報電話等。通過多種形式的外部監(jiān)督[5]，聽取意見，收集信息，強(qiáng)化措施，力求實(shí)效。紀(jì)委應(yīng)當(dāng)協(xié)助黨委加強(qiáng)醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)和組織協(xié)調(diào)反腐敗工作[6]，督促檢查相關(guān)部門落實(shí)懲治和預(yù)防腐敗工作任務(wù)，嚴(yán)肅查處腐敗問題。按照“兩個為主”要求，及時向紀(jì)委匯報工作進(jìn)展情況。加強(qiáng)對重大問題的調(diào)查研究，及時糾正工作中發(fā)現(xiàn)的問題。

[1] 周國朝，陳勇，石志鳳.公立醫(yī)院源頭控制“藥占比”的實(shí)踐與體會[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(6)：739-741.

[2] 吾采靈.醫(yī)藥受賄犯罪主體資格的法律認(rèn)定研究[J].中南大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2016(2)：49-54.

[3] 劉鑫.醫(yī)療利益糾紛——現(xiàn)狀、案例與對策[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2012:118-119.

[4] 胡金艷，張玉珍，葉盛楠，等.新常態(tài)下加強(qiáng)醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察工作初探[J].中國衛(wèi)生法制，2016(3)：71-73.

[5] 曾博.當(dāng)前打擊預(yù)防醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂犯罪的對策[J].法制論壇，2014(6)：11.

[6] 張鑫怡，董淑彥.關(guān)于醫(yī)院黨委在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的倫理措施探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015,28(6)：378-380.