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    內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石病的療效分析

    2018-03-05 02:32:20王丹丹楊亞兵馬浚仁侯純升王立新凌曉鋒
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    禹 雪 王 玲 王丹丹 楊亞兵 馬浚仁 徐 智 侯純升 王立新 凌曉鋒

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科,北京 100191)

    肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療一直是膽道外科的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。在探索肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療策略中,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)受到越來(lái)越多的重視。日本全國(guó)范圍內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果表明[1,2],在肝內(nèi)膽管結(jié)石病多種治療方法中,包括肝切除術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管切開(kāi)取石術(shù)、肝移植在內(nèi)的手術(shù)治療比例下降,同時(shí),EST等微創(chuàng)治療比例明顯上升,2011年,66.7%的肝內(nèi)膽管結(jié)石病采用包括內(nèi)鏡、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石、體外碎石在內(nèi)的非手術(shù)方法治療,非手術(shù)方法成為一線治療,EST所占比例最多,由1998年0.2%上升至2011年22.7%,手術(shù)治療應(yīng)用于以上治療不徹底的患者。但是臨床實(shí)踐中,我們體會(huì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療策略應(yīng)根據(jù)其自身特點(diǎn),充分考慮結(jié)石的取出、肝臟病變的盡可能清除、膽管狹窄的矯正以及Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能保留的完整性,從而減少膽管炎復(fù)發(fā),提高療效[3~5]。以上幾方面應(yīng)充分兼顧,任何一方的忽視都會(huì)影響治療效果。1993年,我院周孝思教授創(chuàng)立的保留Oddi括約肌的肝膽管成形皮下盲襻埋置術(shù)(Oddi sphincter preserved cholangioplasty with hepaticosubcutaneous stoma, OSPCHS)較好地解決了以上問(wèn)題。目前,EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病仍存在許多爭(zhēng)議。本文回顧2005年1月~2015年12月我院28例接受EST治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石病的臨床資料,隨訪臨床轉(zhuǎn)歸,以期初步評(píng)價(jià)EST在肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療作用。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組28例,男10例,女18例。年齡22~91歲,中位年齡67歲。

    既往有膽道手術(shù)史20例。其中1次膽道手術(shù)史13例:因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)7例;因膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石行膽囊切除、膽總管切開(kāi)探查、T管引流術(shù)4例;因肝內(nèi)膽管結(jié)石行膽管切開(kāi)取石,肝部分切除術(shù)2例。2次膽道手術(shù)史4例:3例分別行膽囊切除術(shù)、膽管切開(kāi)取石術(shù);1例第一次行膽囊切除、膽管切開(kāi)探查取石術(shù),第二次行膽管切開(kāi)探查取石、肝部分切除術(shù)。3次膽道手術(shù)史2例,分別行膽囊切除術(shù)和膽總管切開(kāi)探查取石2次。4次膽道手術(shù)史1例:第一次行膽囊造瘺術(shù),第二次行膽囊切除、膽管切開(kāi)取石、右后下段肝葉部分切除,第三、四次行膽管切開(kāi)探查取石、T管引流術(shù)。

    僅腹痛發(fā)作1例,余27例有急性膽管炎發(fā)作,其中發(fā)熱伴腹痛14例,發(fā)熱伴黃疸9例,Charcot三聯(lián)征4例。術(shù)前腹部CT、MRCP檢查提示結(jié)石分布:左肝合并肝外膽管結(jié)石17例,其中Ⅰ級(jí)膽管4例,Ⅰ~Ⅱ級(jí)膽管5例,Ⅰ~Ⅲ級(jí)膽管6例,Ⅲ級(jí)以上彌漫分布2例;右肝合并肝外膽管結(jié)石5例,其中Ⅰ級(jí)膽管1例,Ⅰ~Ⅱ級(jí)膽管1例,Ⅰ~Ⅲ級(jí)膽管3例;雙側(cè)肝內(nèi)合并肝外膽管結(jié)石6例,其中Ⅰ級(jí)膽管2例,Ⅰ~Ⅱ級(jí)膽管1例,Ⅰ~Ⅲ級(jí)膽管3例。膽總管內(nèi)單發(fā)結(jié)石15例,2枚結(jié)石2例,>2枚結(jié)石11例;結(jié)石最大徑<1 cm 10例,1~2 cm 16例,>2 cm 2例。伴膽管狹窄10例,其中左肝內(nèi)膽管狹窄8例,右肝內(nèi)膽管狹窄1例,雙側(cè)肝內(nèi)膽管狹窄1例。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):急性膽管炎無(wú)法控制,為緊急解除梗阻、控制感染而行EST;既往行手術(shù)治療,拒絕進(jìn)一步外科手術(shù),要求行EST取石;一般狀況差,無(wú)法耐受手術(shù),為改善全身狀況行EST。

    1.2 治療方法

    28例均行EST,采用電子十二指腸鏡和高頻發(fā)生器,以及切開(kāi)刀、取石網(wǎng)籃、取石球囊導(dǎo)管、機(jī)械碎石器和取碎一體網(wǎng)籃等。先行ERCP,證實(shí)膽管結(jié)石后行EST,乳頭切開(kāi)刀行膽管乳頭切開(kāi),長(zhǎng)0.5~1.5 cm,沿導(dǎo)絲置入取石網(wǎng)籃和機(jī)械碎石網(wǎng)籃等取石,對(duì)于遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管置入取石球囊導(dǎo)管,反復(fù)拖拉取石。行內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)。術(shù)后根據(jù)鼻膽管造影明確有無(wú)結(jié)石殘留。出現(xiàn)膽管炎或腹痛時(shí),根據(jù)病情選擇手術(shù)治療或再次進(jìn)行EST取石。

    2 結(jié)果

    接受EST 1次11例,2次12例,3次4例,4次1例。肝內(nèi)外膽管結(jié)石完全取凈8例,包括左肝Ⅰ級(jí)膽管2例,左肝Ⅰ~Ⅱ級(jí)膽管3例,左肝Ⅰ~Ⅲ級(jí)膽管1例,右肝Ⅰ~Ⅱ級(jí)膽管1例,雙側(cè)Ⅰ級(jí)膽管1例。其中4例EST治療前已接受膽管切開(kāi)取石術(shù),2例接受肝部分切除術(shù),余2例經(jīng)2次EST后結(jié)石取凈。殘余結(jié)石20例(71.4%)。合并肝內(nèi)、外膽管狹窄10例中,2例放置膽道支架(此2例EST后均再次發(fā)作膽管炎)。

    經(jīng)門(mén)診復(fù)查或電話隨訪,隨訪時(shí)間3~129個(gè)月,中位時(shí)間38.5月。結(jié)果見(jiàn)圖1。EST取石后膽管炎癥狀消失3例(2例EST治療前行肝部分切除術(shù),1例EST治療前行膽管切開(kāi)探查取石術(shù)),25例復(fù)發(fā)膽管炎(25/28,89.3%),在EST術(shù)后1~6個(gè)月內(nèi)發(fā)作17例,12~17個(gè)月內(nèi)發(fā)作5例,28、36、77個(gè)月各發(fā)作1例。13例EST后因急性膽管炎發(fā)作難以忍受接受開(kāi)腹手術(shù),其中肝部分切除、膽管切開(kāi)探查取石術(shù)3例,膽管切開(kāi)探查、T管引流術(shù)5例,OSPCHS術(shù)4例,膽管切開(kāi)探查取石、膽管空腸Roux-en-Y吻合1例。其中1例80歲患者行3次開(kāi)腹膽道手術(shù)后行EST,因雙側(cè)膽管殘留結(jié)石、膽管炎復(fù)發(fā)再次接受開(kāi)腹膽管切開(kāi)取石術(shù),術(shù)后因十二指腸漏死亡;1例間斷腹部不適;1例死于其他疾病(骨盆骨折);余10例無(wú)不適。全組治療后18例無(wú)膽管炎發(fā)作,膽管炎復(fù)發(fā)5例,腹部不適1例,死亡4例(其中3例死于其他疾病)。

    圖1 28例肝內(nèi)外膽管結(jié)石EST治療后臨床轉(zhuǎn)歸(n為病例數(shù))

    3 討論

    肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療原則是“去除病灶,取盡結(jié)石,矯正狹窄,通暢引流,防止復(fù)發(fā)”。關(guān)于EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以往認(rèn)為合并肝內(nèi)膽管結(jié)石是EST的禁忌證,但對(duì)于全身狀況差、無(wú)法耐受全麻手術(shù)者,EST確實(shí)提供了微創(chuàng)的取石方法,可解除梗阻,控制感染,改善肝功能。膽管的寬度和結(jié)石的直徑并不絕對(duì)影響EST取石的效果,對(duì)于結(jié)石遠(yuǎn)端由于梗阻導(dǎo)致膽管擴(kuò)張,同時(shí)結(jié)石嵌頓不完全者,若導(dǎo)絲可伸至結(jié)石遠(yuǎn)端,則通過(guò)取石網(wǎng)籃或球囊可取出Ⅲ級(jí)甚至更遠(yuǎn)端的膽管結(jié)石。因此,對(duì)于不伴膽管狹窄或經(jīng)球囊擴(kuò)張能解除狹窄者,EST可取盡結(jié)石。對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石分布廣泛、合并病變肝臟萎縮和纖維化、膽道狹窄不能有效處理者,EST治療是禁忌證,因?yàn)镋ST破壞括約肌的抗反流功能,將導(dǎo)致反復(fù)、嚴(yán)重的膽管炎發(fā)作,此時(shí)應(yīng)遵循黃志強(qiáng)院士提出的肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療原則,強(qiáng)調(diào)去除病灶,進(jìn)行手術(shù)治療切除病變部分。目前國(guó)際上尚無(wú)關(guān)于EST治療的統(tǒng)一規(guī)范的適應(yīng)證與禁忌證,這也是亟待解決的問(wèn)題。

    Cheon等[6]回顧性分析韓國(guó)236例肝內(nèi)膽管結(jié)石病,其中20.8%行EST,38.1%行肝切除術(shù),41.1%行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)(percutaneous transhapatic cholangioscopic lithotripsy,PTCSL)。EST組結(jié)石清除率最低,為57.1%,肝切除組為83.3%,PTCSL組為63.9%。多因素分析表明,結(jié)石分布于雙側(cè)膽管、膽管狹窄、EST治療方式為結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素。因此,Cheon等建議對(duì)于結(jié)石僅位于一側(cè),合并膽管狹窄,肝葉萎縮,可疑合并癌變者,行肝切除術(shù);年齡>80歲,肝功能失代償、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或拒絕手術(shù)者考慮PTCSL或EST取石。Tan等[7]報(bào)道EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的結(jié)石清除率僅為67.4%(31/46),明顯低于腹腔鏡肝切除術(shù)[94.6%(35/37)]、腹腔鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)[82.9%(34/41)],多因素分析顯示結(jié)石殘余、膽管狹窄、Oddi括約肌功能異常、ERCP/EST是膽管炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石殘石率為71.4%(20/28),內(nèi)鏡下難以取凈肝內(nèi)各級(jí)分支膽管內(nèi)的全部結(jié)石,尤其對(duì)于合并膽管狹窄者,會(huì)有不同程度結(jié)石殘留,而殘留結(jié)石正是膽管炎復(fù)發(fā)的重要原因之一。傳統(tǒng)手術(shù)治療可以通過(guò)切除有病變的肝臟,并結(jié)合術(shù)中B超及膽道鏡發(fā)現(xiàn)并清除肝內(nèi)殘余結(jié)石,大大降低殘石率[8]。同時(shí),EST對(duì)于矯正膽管狹窄效果不佳。在EST治療過(guò)程中,利用球囊可以使狹窄的膽管擴(kuò)張,以利于結(jié)石取出,但擴(kuò)張效果是暫時(shí)性的,失去球囊的支撐作用,膽管便再度恢復(fù)狹窄[9]。此外,EST過(guò)程中還可利用膽道支架支撐狹窄的膽管以使其擴(kuò)張,達(dá)到解除膽道梗阻和引流膽汁的目的,但隨著置入時(shí)間的延長(zhǎng),出現(xiàn)支架變形或組織增生等,膽管出現(xiàn)再發(fā)狹窄,需要及時(shí)更換支架。本組10例伴肝內(nèi)外膽管狹窄者中8例未得到矯正,僅有2例EST術(shù)中置入膽道支架,但此2例均因膽管炎再次發(fā)作行EST取石,再次EST治療后仍間斷腹痛、發(fā)熱。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療并不單純是取石,OSPCHS在保留Oddi括約肌功能的前提下,實(shí)現(xiàn)了去除病灶,取盡結(jié)石,同時(shí)解除膽管狹窄,并為結(jié)石復(fù)發(fā)預(yù)留了局麻下操作的取石通道,獲得了良好的臨床療效[10,11]。此外,有研究表明,膽管癌的發(fā)生與Oddi括約肌功能喪失關(guān)系密切[12,13]。反流的腸內(nèi)容物、細(xì)菌污染的膽汁、膽道感染均可引起膽管上皮炎癥,長(zhǎng)期反復(fù)的炎癥刺激有可能誘發(fā)膽管上皮癌變,因此,臨床診療中一定要注意保護(hù)Oddi括約肌的功能,嚴(yán)格把握EST的指征[5,14]。

    本組3例經(jīng)EST治療后無(wú)膽管炎復(fù)發(fā),此3例中2例已行肝部分切除術(shù),1例既往行膽管切開(kāi)探查取石術(shù)。在膽管炎復(fù)發(fā)后多次經(jīng)EST治療后無(wú)癥狀的患者中,5例既往行肝部分切除或膽道探查取石術(shù),2例二次EST后隨訪8、16個(gè)月無(wú)不適。提示在肝內(nèi)病變徹底清除,無(wú)膽管狹窄的情況下,EST后膽汁反流未導(dǎo)致膽管炎復(fù)發(fā),因此肝內(nèi)病灶是根本,Oddi括約肌功能受損導(dǎo)致的膽汁反流是膽管炎

    復(fù)發(fā)的誘因。但是,由于目前尚無(wú)一種方法能完美解決肝內(nèi)膽管結(jié)石病的所有問(wèn)題,對(duì)于狹窄未解除、肝內(nèi)病灶未處理者,保留Oddi括約肌的功能具有重要意義。凌曉鋒[15]和王立新[16]等根據(jù)我院行開(kāi)腹及內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)及肝膽管-空腸吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,保留Oddi括約肌的功能對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療和預(yù)后都十分重要,所以我們不主張采用EST作為肝內(nèi)膽管結(jié)石病的決定性治療手段。但是對(duì)于多次膽道手術(shù)、年老體弱的患者,EST也不失為姑息治療的手段。本組1例年老體弱病人曾經(jīng)行3次開(kāi)放膽道手術(shù),EST后再次接受手術(shù)治療,出現(xiàn)十二指腸漏并發(fā)癥而死亡。我們反思此病例,如果未選擇手術(shù)治療而繼續(xù)用EST作為姑息治療,可能會(huì)延長(zhǎng)生命。

    綜上,EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的殘余結(jié)石率高,膽管炎復(fù)發(fā)率高,對(duì)膽管狹窄矯正率低,因此不宜作為肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要治療手段。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療應(yīng)重視保護(hù)Oddi括約肌的功能。

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