自體牙移植結(jié)合正畸治療1例牙齒缺損報告

王麗 劉嘯晨

摘 ? 要：自體牙移植是將自體牙齒拔除后移植到自身其他部位的缺牙處，是治療牙齒缺損的方法之一。本文通過回顧性分析1例自體牙移植并結(jié)合正畸治療患者，探討自體牙移植的愈合方式、影響因素、外科操作及正畸時機(jī)。

關(guān)鍵詞：自體牙移植;正畸治療;3D打印

中圖分類號：R78 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.060

文章編號：1006-1959（2018）24-0188-03

Abstract：Autologous tooth transplantation is one of the methods for treating tooth defects by removing the autologous teeth and transplanting them to the missing teeth of other parts of the body. This article retrospectively analyzed the clinical data of a patient with autologous tooth transplantation combined with orthodontic treatment， and explored the healing mode， influencing factors， surgical operation and orthodontic timing of autologous tooth transplantation.

Key words：Autologous tooth transplantation;Orthodontic treatment;3D printing

自體牙移植是一種臨床修復(fù)缺失牙齒的方法，通過完全去除自體牙齒后移植到自身其他部位的缺牙牙齒處。臨床上包括三類不同的操作：將牙齒從一處拔除，然后移植到另一處;在原牙槽窩內(nèi)對牙齒位置進(jìn)行手術(shù)復(fù)位;牙齒拔出后，通過適當(dāng)?shù)闹委熢僦踩朐佳啦壑衃1]。本文通過1例自體牙移植結(jié)合正畸治療病例分析，結(jié)合文獻(xiàn)回顧來探討這一修復(fù)方法，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，26歲，主訴“左上牙折斷5年”?；颊呦扔谡凭驮\，正畸醫(yī)生要求協(xié)助治療，希望拔除24（數(shù)字標(biāo)記法，24指左上第一前磨牙），同時將需要正畸拔除的45（右下第二前磨牙）移植到24位置。臨床查體：24大面積缺損，近中鄰面缺損位于齦下1 mm，未行根管治療，近遠(yuǎn)中間隙縮小，25（左上第二前磨牙）缺失，牙列擁擠，見圖1、圖2。先予正畸治療，將24間隙擴(kuò)大。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，血液、肝腎功能正常，排除手術(shù)禁忌后擇期手術(shù)。通過3D打印技術(shù)制作45復(fù)制體，消毒備用。手術(shù)過程：①局麻下微創(chuàng)拔除24，用種植手機(jī)進(jìn)行拔牙窩預(yù)備，3D打印牙齒適配合適;②微創(chuàng)拔除45，移植于24位置，縫合頰、舌側(cè)牙齦;③將移植牙通過托槽固定，降低咬合，使與對頜牙無咬合接觸;④PerioCare牙周敷料保護(hù)創(chuàng)口（圖3～圖8）。術(shù)后應(yīng)用頭孢呋辛酯片，0.25 g/次，2次/d，治療5 d。術(shù)后2周行一次性根管治療，vitapex暫封。術(shù)后2個月進(jìn)行永久性根管充填，牙齦、牙周情況良好，X線片示牙根無明顯吸收，牙周膜愈合，同時正畸加力，開始移動牙齒。患者術(shù)后半年、一年復(fù)查牙齦形態(tài)良好（圖9），牙齒恢復(fù)正常咀嚼功能，根尖片（圖10）示移植牙牙根無吸收、牙周膜清晰，根尖無炎癥，牙槽嵴無明顯吸收。

2 討論

隨著自體牙移植技術(shù)的不斷發(fā)展及基礎(chǔ)研究的不斷深入，多學(xué)科之間的綜合治療，牙移植的成功率有了顯著的提高。自體牙牙移植后的組織學(xué)愈合主要有三種：牙周膜愈合、骨性愈合及纖維性愈合[1]。牙周膜愈合是最理想的愈合方式，Andreasen JO[2]通過牙移植和牙再植的對比研究顯示：移植的預(yù)后取決于供牙牙根表面是否有存活的牙周膜，而不是受牙區(qū)牙槽窩內(nèi)的牙周膜。因此，手術(shù)過程中盡可能保護(hù)供體牙的牙周膜，其上面的成牙骨質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、Malassez上皮細(xì)胞對防止牙根吸收起重要保護(hù)作用。骨性愈合是由炎癥導(dǎo)致移植牙牙根吸收，牙槽骨壁上肉芽組織增生長入并發(fā)生鈣化，形成骨組織，使牙根與牙槽骨形成骨性愈合，這種情況下只要牙根不再繼續(xù)吸收，也是可以接受的。纖維性愈合過程跟骨性愈合相似，只是牙根表面沒有形成骨組織，僅纖維組織形成，相對來說遠(yuǎn)期效果不佳。本病例出現(xiàn)了良好的牙周膜愈合，這可能還與正畸有關(guān)，在之后再仔細(xì)分析。

影響移植牙預(yù)后的因素主要有患者的年齡、供體牙情況、手術(shù)操作、離體時間及保存方式、固定方法等?；颊叩哪挲g越小，牙移植的成功率越高，特別是年輕恒牙，預(yù)后效果最佳，Sugai T[3]等對117個牙移植進(jìn)行預(yù)后因素分析，40歲以上的患者預(yù)后相對較差，會形成深牙周袋。理想的供體牙是具有相對光滑的圓錐形單根牙，并且優(yōu)選未完全發(fā)育的供體牙。Kokai S等[4]對100個自體牙移植進(jìn)行回顧性研究，前磨牙移植成功率為77.8%，磨牙次之為64.3%，切牙成功率為50%。Ronchetti MF等[5]報道，移植10年后前磨牙和磨牙的成功率分別為81.6%和33.8% 。Denys D等[6]對137例不同發(fā)育程度的移植牙進(jìn)行了長期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)牙移植的最佳時期是牙根發(fā)育至2/3～3/4，根吸收的風(fēng)險相對較低。

牙移植對手術(shù)操作有嚴(yán)格的要求，首先需要嚴(yán)格的無菌操作，供體牙離體時間越短越好，通常認(rèn)為不要超過30 min。本病例通過術(shù)前3D打印供牙，在術(shù)中大大減少了操作時間，待受區(qū)預(yù)備好之后拔出供體牙，然后立即植入受區(qū)，從而充分保留牙周細(xì)胞的活力。在手術(shù)過程中最好夾持牙冠部，盡量避免牙根部受損。離體牙保存液最常見的是生理鹽水、牛奶，能夠有效的維持牙根部細(xì)胞的活性[7]。移植牙牙髓狀況對成功率及長期的成活率影響很大，最理想的預(yù)后是能夠?qū)崿F(xiàn)牙髓的血運(yùn)重建，研究表明[8]，移植牙根尖孔直徑越大，牙髓血運(yùn)重建可能性越高。本病例患者牙根已經(jīng)完全發(fā)育，因此在術(shù)后2周就進(jìn)行根管治療，以減少根尖炎癥形成，預(yù)防因炎癥導(dǎo)致的牙根吸收。對于發(fā)育完成的供牙，術(shù)后根管治療是有必要的，Chung WC等[9]認(rèn)為術(shù)后2～4周應(yīng)進(jìn)行根管治療，減少牙根吸收或骨粘連。本病例為了控制根尖炎癥，術(shù)后2周根管內(nèi)充填vitapex，然后在2個月后再行永久性充填。

本病例患者在移植術(shù)后2個月開始進(jìn)行正畸移動，預(yù)后良好，目前在這方面的研究比較少。有報道[10]稱正畸治療可在移植后 3～9個月進(jìn)行。但也有不同的意見，薛涵等[11]通過顯微CT技術(shù)對正畸加載的犬自體牙移植進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察和骨參數(shù)定量分析顯示，自體移植牙術(shù)后第4～8周進(jìn)行正畸加載，牙周組織改建情況良好并可預(yù)防骨粘連的發(fā)生。Watanabe Y等[12]通過長期觀察，認(rèn)為移植后1個月進(jìn)行正畸加載可以有效提高預(yù)后療效。

綜上所述，自體牙移植術(shù)不是臨床常規(guī)治療選擇，但這并不意味著它不是一種有效的方法，相對于種植牙來說，它提供了一種經(jīng)濟(jì)、有效的解決方案。

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收稿日期：2018-8-23;修回日期：2018-10-15

編輯/王朵梅