孕產(chǎn)婦發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關(guān)影響因素

張春梅 楊濤 安娜 孫麗君 武軍

[摘要] 目的 探討影響孕產(chǎn)婦發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關(guān)因素及診療方案。 方法 選擇2016年6～12月在河北省唐山市婦幼保健院產(chǎn)科和唐山市工人醫(yī)院血管外科就診的孕產(chǎn)婦作為研究對象，其中73例下肢深靜脈血栓孕產(chǎn)婦作為研究組，并隨機選取73例非下肢深靜脈血栓孕產(chǎn)婦作為對照組。探討下肢深靜脈血栓的發(fā)生率、危險因素構(gòu)成比、診斷和治療方案、治療預(yù)后。 結(jié)果 6425例孕產(chǎn)婦共計發(fā)生下肢深靜脈血栓73例，發(fā)生率為1.14%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、體重指數(shù)、產(chǎn)褥期臥床時間、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病是孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓發(fā)生危險因素（P < 0.05）。11例患者單純抗凝治療，患者下肢腫脹等癥狀較前緩解，其中8例患者發(fā)生深靜脈血栓形成后綜合征。溶栓治療的62例患者大腿周徑、小腿周徑、靜脈通暢評分均較溶栓治療前顯著改善（P < 0.01）。隨訪發(fā)現(xiàn)患者下肢深靜脈血栓均溶解，46例靜脈管腔恢復(fù)通暢，5例存在輕度充盈缺損，其中5例發(fā)生深靜脈血栓形成后綜合征。 結(jié)論 孕產(chǎn)婦是下肢深靜脈血栓的高危人群，對孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的危險因素進(jìn)行干預(yù)有利于降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生，合理的治療方案可提高治療效果，確保母兒安全。

[關(guān)鍵詞] 孕產(chǎn)婦;下肢深靜脈血栓;影響因素;診斷方法;治療方案

[中圖分類號] R654.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2018）12（c）-0075-04

[Abstract] Objective To explore the related factors and diagnosis and treatment scheme of lower extremity deep venous thrombosis in pregnant women. Methods From June to December 2016， pregnant women in Department of Obstetrics of Tangshan City Maternity and Child Care Hospital and Department of Vascular Surgery of Tangshan Gongren Hospital in Heibei Province were selected as research subjects， 73 pregnant women with deep venous thrombosis of lower extremities were enrolled in study group， and 73 pregnant women with non deep venous thrombosis were selected as control group. The incidence of deep venous thrombosis， constituent ratio of risk factors， diagnosis and treatment plan， and the prognosis of treatment were discussed. Results There were 73 cases of deep venous thrombosis occurred in 6425 pregnant women， and the incidence rate was 1.14%. Multivariate Logistic regression analysis showed that age， body mass index， puerperal bed rest time， cesarean section， postpartum hemorrhage， gestational hypertension and gestational diabetes were risk factors for the occurrence of deep vein thrombosis in maternal lower limbs （P < 0.05）. The symptoms such as swelling of the lower extremities were relieved， and 8 of them developed deep vein thrombosis syndrome. After thrombolytic therapy， the thigh diameter， leg circumference and venous patency score were significantly improved in 62 patients， compared with before thrombolytic therapy （P < 0.01）. During the follow-up， patients with deep venous thrombosis of the lower extremities were dissolved， 46 cases of venous lumen recovered unobstructed and 5 cases had mild filling defect， of which 5 cases had deep venous thrombosis syndrome. Conclusion The pregnant women are high risk group of deep venous thrombosis of lower extremity. The intervention on the risk factors of deep venous thrombosis of the lower limbs of pregnant and parturient is beneficial to reduce the occurrence of deep vein thrombosis of lower extremity. The reasonable treatment plan can improve the effect of treatment and ensure the safety of mother and child.

[Key words] Pregnant women; Lower extremity deep venous thrombosis; Influencing factors; Diagnostic methods; Treatment protocols

孕產(chǎn)期女性因激素水平改變、妊娠子宮壓迫、妊娠疾病、分娩過程中血管內(nèi)皮損傷等因素的影響，使其成為下肢深靜脈血栓的高發(fā)人群。近年來，隨著妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病等妊娠期疾病發(fā)病率增加，孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[1]。孕產(chǎn)婦女性下肢深靜脈血栓形成增加了孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，可導(dǎo)致肺栓塞、大出血、壞疽或截肢，嚴(yán)重威脅母嬰安全[2]。早期診斷和早期治療可減少下肢深靜脈血栓的危害，降低病死率，但孕產(chǎn)婦處于特殊的生理狀態(tài)，診治與非妊娠期下肢深靜脈血栓明顯不同[3]。本研究探討孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的發(fā)病率、發(fā)病特點、影響因素構(gòu)成、診斷及治療效果，旨在為孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6～12月在河北省唐山市婦幼保健院產(chǎn)科和唐山市工人醫(yī)院血管外科就診的孕產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠28周至產(chǎn)后1周，在河北省唐山市婦幼保健院建檔和分娩;②患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下肢感染、下肢創(chuàng)傷者;②孕前即存在的下肢深靜脈血栓;③下肢深靜脈血栓確診后未在河北省唐山市婦幼保健院產(chǎn)科和唐山市工人醫(yī)院接受進(jìn)一步治療者;④精神疾病或認(rèn)知障礙者。共納入孕產(chǎn)婦6425例，年齡21～42歲，平均（29.64±3.27）歲;孕齡28周～產(chǎn)后1周，平均（39.14±1.85）周。將其中73例下肢深靜脈血栓孕產(chǎn)婦作為研究組，并隨機選取其中73例非下肢深靜脈血栓孕產(chǎn)婦作為對照組。

1.2 下肢深靜脈血栓的診斷

對下肢表現(xiàn)為不同程度疼痛、酸脹、沉重感、溫度升高等癥狀的孕產(chǎn)婦進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，彩超顯示患側(cè)下肢深靜脈內(nèi)徑增寬，內(nèi)透聲差，可見片狀、點狀及絮狀回聲及實質(zhì)性回聲顯示，加壓后血管壓縮差，血管內(nèi)彩色血流呈點狀與小線狀走行，或無彩色血流顯示[4-5]。記錄患者的臨床癥狀、發(fā)病時間、分娩史、血栓部位、栓塞靜脈等臨床特征。

1.3 研究方法

收集兩組孕產(chǎn)婦一般臨床，包括年齡、體重指數(shù)、產(chǎn)次、產(chǎn)褥期臥床時間、分娩方式、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等，對上述相關(guān)危險因素進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.4 下肢深靜脈血栓治療

下肢深靜脈血栓一經(jīng)診斷，即給予臥床休息，抬高患肢，對要求保胎者，行單純抗凝治療，采用低分子肝素100 U/kg皮下注射，最高劑量為6000 U，2次/d，分娩前24～36 h停用，分娩后12 h未見出血傾向者，繼續(xù)予低分子肝素抗凝治療，并聯(lián)合華法林3～5 d，調(diào)整凝血酶原國際標(biāo)化率2～3后停用低分子肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林抗凝3～6個月。不要求保胎者終止妊娠后或產(chǎn)后患者，在確認(rèn)無抗凝禁忌后給予低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝，二者聯(lián)合應(yīng)用方法同上（堅持哺乳患者，哺乳期應(yīng)停用華法林，采用低分子肝素抗凝治療），同時行置管溶栓術(shù)，溶栓前經(jīng)健側(cè)股靜植入下腔靜脈過濾器于腎靜脈下方1 cm，融栓術(shù)參照有關(guān)文獻(xiàn)[6-8]，停止溶栓指征：復(fù)查造影提示血栓全部或完全溶解，股靜脈，髂靜脈主干靜脈連續(xù)暢通，溶栓結(jié)束和取出過濾器。

1.5 療效評估

統(tǒng)計并比較患者治療前后前大腿周徑差、前小退周徑差，并治療后隨訪12個月，觀察患者下肢靜脈血栓溶解或復(fù)發(fā)情況。前大腿和前小腿周徑測量：采用軟尺在患者前大腿、前小腿最粗位置纏繞一圈進(jìn)行讀數(shù)測量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗;相關(guān)因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓發(fā)生臨床特征

6425例孕產(chǎn)婦共計發(fā)生下肢深靜脈血栓73例，發(fā)生率為1.14%。73例下肢深靜脈血栓的臨床特征見表1。

2.2 影響孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓發(fā)生單因素分析

單因素分析得出，兩組年齡、體重指數(shù)、產(chǎn)褥期臥床時間、分娩方式、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 影響孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓發(fā)生多因素分析

對單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值見表3，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、體重指數(shù)、產(chǎn)褥期臥床時間、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病是孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓發(fā)生危險因素（P < 0.05）。見表4。

2.4 單純抗凝治療效果

73例患者中共11例患者單純抗凝治療，患者下肢腫脹等癥狀較前緩解，并發(fā)癥：輕微牙齦出血1例，注射部位血斑1例，無嚴(yán)重并發(fā)癥與死亡病例發(fā)生?；颊叱鲈汉?、6、12個月復(fù)診，11例患者隨訪9例，隨訪率為81.82%，9例患者12個月時，8例發(fā)生深靜脈血栓形成后綜合征，主要癥狀：疼痛6例，痙攣5例，沉重感4例，皮膚瘙癢6例，感覺異常7例;主要體征：浮腫2例，皮膚硬結(jié)4例，色素沉著4例，靜脈擴(kuò)展2例，發(fā)紅2例，小腿壓痛5例。

2.5 溶栓效果

73例患者中有9例終止妊娠和53例產(chǎn)后患者完成導(dǎo)管溶栓治療，溶栓時間3～6 d，平均（4.26±0.87）d。溶栓前大腿周徑差為（4.01±2.23）cm，溶栓后前大腿周徑差為（1.05±0.62）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 7.052，P < 0.01）;溶栓前患者小腿周徑差為（3.28±1.24）cm，溶栓后患者前小腿周徑差為（0.92±0.47）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 6.892，P < 0.01）。62例患者中共51例患者完成12個月隨訪，12個月時復(fù)查下肢靜脈血栓溶解，其中46例靜脈管腔恢復(fù)通暢，5例存在輕度充盈缺損。

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的發(fā)生原因

下肢深靜脈血栓形成的3個要素為血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)，孕產(chǎn)婦激素水平改變，促使肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，血液處于高凝狀態(tài)，靜脈受到胎兒壓迫、臥床時間增加等可導(dǎo)致血流緩慢和瘀滯，剖宮產(chǎn)則可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[9]。具備下肢深靜脈血栓形成的誘因，是下肢深靜脈血栓形成的高發(fā)人群[10]。研究[11]顯示，妊娠期婦女下肢深靜脈血栓發(fā)生率是非妊娠期的6倍。

3.2 孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險因素

根據(jù)本研究結(jié)果得出，年齡、體重指數(shù)、產(chǎn)褥期臥床時間、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病為影響孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓發(fā)生危險因素。年齡為增加孕產(chǎn)婦下肢靜脈血栓發(fā)生獨立危險因素，臨床中大量研究發(fā)現(xiàn)，年齡>35歲孕產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，稱為高齡產(chǎn)婦，隨著年齡增加，機體功能減退，心功能、靜脈瓣功能有所減慢，下肢血回流減慢，加之妊娠后激素水平變化，增加血液黏稠度，進(jìn)而增加下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險[12]。體重指數(shù)反映患者肥胖情況，越肥胖患者血液黏稠度越高，血栓形成風(fēng)險越高。有學(xué)者在妊娠期下肢靜脈血栓形成患者中進(jìn)行分析，同樣發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)越高患者血栓形成風(fēng)險越高[13-14]。產(chǎn)褥期臥床時間為影響下肢靜脈血栓發(fā)生獨立危險因素，長期臥床影響患者下肢靜脈回流，進(jìn)而增加血栓發(fā)生風(fēng)險。剖宮產(chǎn)患者術(shù)后恢復(fù)時間較長，術(shù)后同樣需要長時間臥床休息，進(jìn)而增加患者下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。有學(xué)者研究孕產(chǎn)婦下肢靜脈血栓發(fā)生影響因素，同樣得出剖宮產(chǎn)、長時間臥床孕產(chǎn)婦下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險更高[15]。產(chǎn)后出血量增加可減少全身血容量水平，增加血液黏稠度，促進(jìn)血小板聚集，同樣為孕產(chǎn)婦下肢靜脈血栓發(fā)生危險因素。妊娠合并高血壓疾病、妊娠期合并糖尿病均為妊娠期常見高危合并癥，對患者血流動力學(xué)、代謝造成穩(wěn)亂，為影響孕產(chǎn)婦下肢靜脈血栓發(fā)生危險因素。同時分析指出，妊娠期合并癥孕婦多采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，而剖宮產(chǎn)術(shù)可增加患者圍術(shù)期出血量，進(jìn)一步增加孕產(chǎn)婦下肢靜脈血栓形成風(fēng)險[16]。

3.3 孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的特征和診斷

臨床癥狀是促使孕產(chǎn)婦就診的首要因素，下肢深靜脈血栓的常見首發(fā)癥狀為腫脹、疼痛。有研究顯示，約有80%的孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的首發(fā)癥狀為下肢疼痛[17]，本研究結(jié)果與之相符。女性骨盆較寬，左髂靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈，由于髂總靜脈騎跨和腰骶部前凸的擠壓，易造成左下肢血液滯緩，左下肢為下肢靜脈血栓的易發(fā)部位[18-19]。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)發(fā)生率為64.83%，高于右側(cè)，同時本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)褥期下肢靜脈血栓發(fā)生率顯著高于妊娠期，與李少琴等[20]研究同樣相符。

下肢深靜脈血栓的診斷需要綜合臨床癥狀、彩色超聲多普勒、靜脈血管造影等結(jié)果，對可疑患者應(yīng)盡早行彩色超聲多普勒檢查以確診，檢查結(jié)果陰性時可間隔3 d再次行超聲檢查，必要時可行MRI明確診斷，靜脈造影雖然是診斷下肢深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但因為其具有輻射性，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

3.4 孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的治療

3.4.1 抗凝治療 ?抗凝治療所用藥物低分子肝素、肝素均不通過胎盤，乳汁中也沒發(fā)現(xiàn)，不影響哺乳，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行抗凝治療是安全的，本研究對保留11例保胎要求的患者行抗凝治療，鑒于低分子肝素出血風(fēng)險低于肝素，本研究抗凝治療均采用低分子肝素。

3.4.2 溶栓治療 ?溶栓所用藥物如鏈激酶、尿激酶、r-tPA等對胎兒和新生兒的影響目前研究較少，但溶栓存在出血風(fēng)險，對保胎孕婦不推薦常規(guī)應(yīng)用溶栓治療。

3.4.3 下肢靜脈過濾器 ?下肢靜脈過濾器可預(yù)防肺栓塞尤其是致死性肺栓塞，孕產(chǎn)婦是否需要放置下肢靜脈過濾器尚無大樣本研究，因此本研究中62例溶栓治療患者未放置永久性下肢靜脈過濾器，而是放置可回收下肢靜脈過濾器。

3.4.4 治療效果 ?單純抗凝治療的患者下肢腫脹等癥狀較前緩解，治療過程中未發(fā)生血栓進(jìn)展，分娩過程中母兒安全，此外本研究認(rèn)為，單純抗凝對有保胎要求的孕婦來說是安全的，可減輕臨床癥狀，但遠(yuǎn)期效果不理想。對不選擇保胎和產(chǎn)后患者，應(yīng)在積極抗凝的基礎(chǔ)上早期進(jìn)行溶栓治療，以改善預(yù)后。

綜上所述，孕產(chǎn)婦是下肢深靜脈血栓的高危人群，對孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的危險因素進(jìn)行干預(yù)有利于降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生，合理的治療方案可提高治療效果，確保母兒安全。

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