住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員科研能力現(xiàn)狀及存在問題分析
——以云南省某國(guó)家級(jí)住培基地為例

劉思辰，史 婧，顧亞律，鄭亞慶，羅志勇

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱“住培”)是成為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[1]，是解決醫(yī)療公平的釜底抽薪之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。

2014年以來，我國(guó)招生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員數(shù)呈逐步上升趨勢(shì)，覆蓋全國(guó)約80%的臨床專業(yè)本科畢業(yè)生，教育部文件《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》(2014)中提出“到2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，要求所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”[2]。2014年至2017年云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員招生人數(shù)由531人上升至1283人，招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，可見，在國(guó)家政策的新形勢(shì)及醫(yī)改的大力推動(dòng)下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已深入到各基地中。如何進(jìn)一步完善住培制度，強(qiáng)大師資隊(duì)伍建設(shè)，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量是其未來努力的方向。在尹超邦等人[3]的研究中發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)目前相關(guān)研究主要集中于住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施現(xiàn)狀，而對(duì)于學(xué)員培養(yǎng)質(zhì)量和各方面的素養(yǎng)評(píng)價(jià)并不多。加之，從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的具體目標(biāo)可知，住培學(xué)員需具備基本的臨床研究、論文撰寫及閱讀本專業(yè)外文文獻(xiàn)資料的能力。結(jié)合云南省某國(guó)家級(jí)住培基地(某醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，下設(shè)專業(yè)基地27個(gè))10余年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐，本文旨在討論云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的科研能力現(xiàn)狀及存在的問題。

1 科研能力培養(yǎng)的重要性

在醫(yī)學(xué)教育與實(shí)際工作中，科研應(yīng)與臨床相輔相成、相互促進(jìn)[4]，住培學(xué)員從醫(yī)學(xué)院校走進(jìn)臨床實(shí)踐，從規(guī)范化培養(yǎng)的第一天開始，不僅要注重臨床診療思維與循證實(shí)踐的基本技能訓(xùn)練，還需要在臨床實(shí)踐中不斷提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、處理問題及總結(jié)問題的能力，這就需要住培學(xué)員掌握科學(xué)的研究方法。臨床科研工作有助于住院醫(yī)師更新知識(shí)、開闊視野，促進(jìn)其臨床診療能力的提高[5]。因此，對(duì)住培學(xué)員的科研能力培養(yǎng)不容置疑，如何提高科研能力已經(jīng)成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中不可忽視的問題。

2 住培學(xué)員科研能力培養(yǎng)中存在的問題

2.1 對(duì)科研能力培養(yǎng)的重視度不足

住院醫(yī)師培訓(xùn)普遍重視臨床技能，對(duì)科研能力的培養(yǎng)重視不足，這導(dǎo)致住院醫(yī)師科研創(chuàng)新能力欠缺，反過來阻礙了醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的發(fā)展[6]。一方面，住培學(xué)員本身對(duì)自己的科研能力定位及要求不清晰。從既往研究[7]可知，目前醫(yī)學(xué)生對(duì)住培知曉度還比較低，多數(shù)住培學(xué)員會(huì)降低自身對(duì)科研學(xué)習(xí)的要求，缺乏積極的自修能力，對(duì)科學(xué)研究沒有熱情，甚至認(rèn)為科研任務(wù)與自己無關(guān)，處于被動(dòng)學(xué)習(xí)、消極完成理論課學(xué)習(xí)的狀態(tài)。加之，33個(gè)月的科室輪轉(zhuǎn)使得住培學(xué)員乏于繁重的臨床任務(wù)，更無心學(xué)習(xí)科研思維，提高科研能力。另一方面，住培帶教老師大多與專業(yè)型碩士研究生導(dǎo)師身份相重合，但導(dǎo)師從思想認(rèn)識(shí)上對(duì)住培學(xué)員的培養(yǎng)存在一定的偏差，忽視了住培學(xué)員科研能力素養(yǎng)及科研思維培養(yǎng)的需求。此外，從住培管理層來說，不明確的培養(yǎng)目標(biāo)、欠缺的激勵(lì)考核制度和不完善的監(jiān)督管理手段，共同形成了基地科研能力較弱的現(xiàn)狀。

以云南省某國(guó)家級(jí)住培基地為例，2014級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員74人，培訓(xùn)期間發(fā)表論文數(shù)為5篇，論文發(fā)表率為6.8%，與同級(jí)的統(tǒng)招專業(yè)學(xué)位碩士研究生(110人，在讀期間發(fā)表論文147篇)論文發(fā)表率超過100%相比，差距較大。由此可知，在為期3年的住培過程中，住培學(xué)員缺乏對(duì)提高科研能力的重視度，帶教老師忽視培養(yǎng)住培學(xué)員的科研能力。

2.2 課程設(shè)置不完整

與專業(yè)學(xué)位碩士研究生的課程設(shè)置相比，兩者的相同點(diǎn)為理論課面授大多在第一學(xué)年，且學(xué)習(xí)時(shí)間集中在周末或者固定的工作日；不同點(diǎn)為專業(yè)型碩士研究生的必修課程為醫(yī)科院校設(shè)置，包括專業(yè)英語、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等多種課程的學(xué)習(xí)，而住培學(xué)員的課程大多由基地自行設(shè)置，師資僅來自本院，必修課程包括醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)，教學(xué)方法與能力培養(yǎng)，科研方法與能力培養(yǎng)，醫(yī)患心理與臨床應(yīng)用，處方書寫規(guī)范等。另外，部分住培規(guī)劃教材，如：《內(nèi)科學(xué) 血液內(nèi)科分冊(cè)》《外科 泌尿外科分冊(cè)》《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實(shí)踐》《重癥醫(yī)學(xué)》等則采取自修學(xué)習(xí)方式。住培課程的設(shè)置較專業(yè)型碩士研究生來說，一是更注重醫(yī)師執(zhí)業(yè)知識(shí)與技能，臨床實(shí)用性強(qiáng)，這與其培養(yǎng)目標(biāo)息息相關(guān)，但同時(shí)也較單一，層次薄弱；二是基地自行安排公共理論課的學(xué)習(xí)，其學(xué)習(xí)內(nèi)容及師資與基地的教育資源、水平相關(guān)，區(qū)域性差異大，這對(duì)管理層來說提出了更高的要求，如何充分利用現(xiàn)有教育資源，優(yōu)化課程設(shè)置，最大化為學(xué)員提供高質(zhì)量的理論課將成為住培課程設(shè)置的一大考量。

就云南省某國(guó)家級(jí)住培基地而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)以三年時(shí)間為限，主要分為三個(gè)階段。第一階段為公共理論課和公共技能課程的學(xué)習(xí)；第二階段為專業(yè)理論課程和專業(yè)技能課程的學(xué)習(xí)；第三階段為綜合理論考核和客觀結(jié)構(gòu)化考核。課程設(shè)置階段性劃分清楚，但課程學(xué)習(xí)載體支撐力不夠。首先，師資僅源于本院；其次，理論課的學(xué)習(xí)大多為第一學(xué)年的每周一日，課程學(xué)習(xí)間隔長(zhǎng)，效率不高；最后，單一形式的學(xué)習(xí)方式，科研學(xué)習(xí)途徑貧乏。

2.3 輪轉(zhuǎn)科室科研帶教意識(shí)薄弱

顏汝平等人[8]基于云南省某國(guó)家級(jí)住培基地的實(shí)際情況研究指出，大多數(shù)輪轉(zhuǎn)科室的帶教老師需要對(duì)專科生、本科生、進(jìn)修生、研究生、住培學(xué)員等五種層次的學(xué)生進(jìn)行帶教工作，在帶教任務(wù)重、師資不足的情況下易形成不同層次的統(tǒng)一帶教，即僅完成必要的三級(jí)查房和臨床能力訓(xùn)練，以致臨床科研思維的培養(yǎng)在輪轉(zhuǎn)科室得不到實(shí)踐和延伸，住培學(xué)員的自主科研意識(shí)得不到提高。同時(shí)，陳小潤(rùn)等[9]調(diào)查結(jié)果表明，在上海市住院醫(yī)師規(guī)培的帶教老師中有47.92%認(rèn)為帶教工作增加了工作負(fù)擔(dān)，高負(fù)荷的工作量，繁重的常規(guī)工作任務(wù)，使得帶教老師在完成基本工作之外，無力專注科研，也無心進(jìn)行科研帶教。

3 加強(qiáng)住培學(xué)員科研能力培養(yǎng)建議

3.1 提高科研能力培養(yǎng)重視度

不同的人員，包括學(xué)員、導(dǎo)師、管理人員，基于不同的出發(fā)點(diǎn)和期待值，他們對(duì)科研能力的培養(yǎng)有不一樣的認(rèn)識(shí)[10，11]，應(yīng)使三者共同認(rèn)識(shí)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高醫(yī)療技術(shù)水平和提升整體素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]。首先，要強(qiáng)化導(dǎo)師關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的認(rèn)知，更新其培養(yǎng)理念，樹立“以技能培訓(xùn)為中心，臨床、科研兩手抓”的觀念。整個(gè)導(dǎo)師隊(duì)伍要明確和清晰住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的和任務(wù)，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)行深入的理解和認(rèn)識(shí)[13]，在重視提高學(xué)員的臨床技能的同時(shí)也要重視提高其科研能力。其次，轉(zhuǎn)變住培學(xué)員“科研與自己無關(guān)”的理念，提高對(duì)科研的重視程度，逐漸培養(yǎng)學(xué)員對(duì)科研的敏感度，使其能主動(dòng)參與科研項(xiàng)目、學(xué)習(xí)論文及標(biāo)書的撰寫等知識(shí)，在提升臨床技能的同時(shí)注重提升自身科研能力。最后，完善住培相應(yīng)管理制度，針對(duì)帶教老師，實(shí)施“骨干教師”等一系列激勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)帶教老師對(duì)培養(yǎng)住培學(xué)員科研思維的積極主動(dòng)性。同時(shí)，健全相應(yīng)住培考核機(jī)制，制定多層次多角度臨床出科考、結(jié)業(yè)考及病例報(bào)告、綜述發(fā)表等內(nèi)容的綜合考核標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)住培學(xué)員，制定恰當(dāng)?shù)募?lì)制度及綜合的考核制度，調(diào)動(dòng)其自主學(xué)習(xí)的積極性，使住培學(xué)員科研學(xué)習(xí)成為長(zhǎng)期、常規(guī)的學(xué)習(xí)任務(wù)與目標(biāo)。

3.2 優(yōu)化課程設(shè)置

較專業(yè)學(xué)位碩士研究生將學(xué)術(shù)理念融入到培養(yǎng)全過程的各個(gè)環(huán)節(jié)中相比，住培學(xué)員則需要擁有初步科研思維、了解科研項(xiàng)目的環(huán)節(jié)及撰寫科研論文的基本知識(shí)。對(duì)住培學(xué)員學(xué)術(shù)水平提出初級(jí)要求的同時(shí)需要各培養(yǎng)基地提供配套的課程設(shè)置，多種的教學(xué)方式。

在理論課程設(shè)置方面，開設(shè)與臨床科研密切相關(guān)的課程，比如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、SCI寫作、現(xiàn)代臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)及軟件應(yīng)用、統(tǒng)計(jì)軟件包及其應(yīng)用、醫(yī)學(xué)科研導(dǎo)論-方法設(shè)計(jì)分析等課程；在科研實(shí)踐方面，可設(shè)置多種學(xué)習(xí)途徑，增加科研學(xué)習(xí)平臺(tái)，讓學(xué)員有更多機(jī)會(huì)接觸科研。比如開放實(shí)驗(yàn)室、增加科研學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，參與健康項(xiàng)目的設(shè)計(jì)管理、臨床資料的收集、科研討論會(huì)等。在專項(xiàng)學(xué)習(xí)方面，可進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、中英文文獻(xiàn)閱讀、醫(yī)學(xué)英語翻譯與寫作、標(biāo)書書寫等學(xué)習(xí)。在師資方面，加大本基地師資與醫(yī)科院?；蚱渌貛熧Y的溝通合作，促進(jìn)課程標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性的形成，在豐富本基地師資及課程的同時(shí)優(yōu)化本地教育資源配置。

3.3 加大科室培養(yǎng)科研能力的作用

輪轉(zhuǎn)科室作為接觸住培學(xué)員的第一線，要加大科室對(duì)住培學(xué)員科研能力培養(yǎng)的作用，以提高培養(yǎng)科研能力的效率。首先，建立有效健全的科室科研帶教獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。對(duì)于擔(dān)任科研學(xué)習(xí)、講授等任務(wù)的帶教老師，應(yīng)進(jìn)行物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，并將受獎(jiǎng)情況納入個(gè)人住院醫(yī)師培養(yǎng)檔案作為憑證，以此提高帶教老師進(jìn)行科研帶教的積極性。其次，嚴(yán)格落實(shí)出科制度，提高出科考核要求。在完成臨床技能考核的基礎(chǔ)上，提出科研任務(wù)的要求，比如在外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科等基地，出科時(shí)每人必須書寫一篇病例報(bào)告，以60分為合格成績(jī)，合格者繼續(xù)下一科室的輪轉(zhuǎn)，不合格者將有一次重寫機(jī)會(huì)，仍不合格則順延輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。最后，在結(jié)業(yè)考前，于正規(guī)雜志上發(fā)表一篇病例報(bào)告視為順利通過結(jié)業(yè)考核。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)學(xué)史上的一項(xiàng)重要舉措，是百年樹人的工程，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要繼續(xù)教育途徑。盡管在住培發(fā)展的初期，科研能力的培養(yǎng)不是優(yōu)先選擇，但不能因此忽視科研能力的提高。應(yīng)在培訓(xùn)臨床技能的同時(shí)，注重培養(yǎng)住培學(xué)員科研思維的形成，積蓄科研力量，構(gòu)建以臨床技能訓(xùn)練為主，同期加強(qiáng)科研能力及自修能力培養(yǎng)的人才培養(yǎng)新模式，滿足社會(huì)對(duì)實(shí)用型高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的需求。

[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，中央編辦，國(guó)家發(fā)展改革委，等.關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2014-01-17)http：//www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201401/032c 8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059.shtml.

[2]教育部，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見[EB/OL].(2014-06-30)http：//wwwnhfpcgovcn/qjjys/s3593/201411/fd019826ce734430b3ea91edff5e6 cb7shtml.

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