聚乙二醇應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的研究進(jìn)展

楊 婭， 常 江， 呂德梅

1. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650101；2云南省屏邊縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科

結(jié)腸鏡檢查是當(dāng)前用于評(píng)估結(jié)腸情況最直觀有效的手段，廣泛應(yīng)用于結(jié)腸疾病的篩查、診斷及治療。對(duì)于這一常規(guī)侵入性檢查項(xiàng)目，其檢查的有效性受多方面因素的影響，其中腸道準(zhǔn)備是決定結(jié)腸鏡診療是否成功的關(guān)鍵，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與結(jié)腸鏡診斷準(zhǔn)確性及治療安全性息息相關(guān)，不充分的腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致腸道病灶檢出率降低、不必要的延長(zhǎng)檢查時(shí)間、增加患者不適感及不良事件發(fā)生率等[1]。近年來(lái)，聚乙二醇(Polyethylene glycol，PEG)作為腸道清潔劑應(yīng)用于腸道準(zhǔn)備，具有清潔效果好、安全性高等特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)指南[2-3]均推薦使用聚乙二醇散作為腸道準(zhǔn)備用藥。本文將就PEG應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的研究概況作一概述，以期為臨床實(shí)踐提供一定參考。

1 PEG應(yīng)用于腸道準(zhǔn)備的地位

PEG為容積性瀉劑，通過(guò)大量排空消化液以清洗腸道，不影響腸道的吸收和分泌[4]，具有所需時(shí)間短、不引起腸道菌群紊亂、不會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、不損傷腸黏膜、不會(huì)產(chǎn)生可燃性氣體等優(yōu)點(diǎn)，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑[3]。常見(jiàn)不良反應(yīng)有腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，少見(jiàn)皮疹、蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)，罕見(jiàn)有因誤吸致過(guò)敏性休克[5]及口服PEG后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的報(bào)道[6]。對(duì)于電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎功能衰竭等患者，服用該溶液是相對(duì)安全的；孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備首選PEG[2]；且有研究[7]表明，對(duì)于便血患者需緊急行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，與灌腸法相比，使用PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可獲得更高的出血部位診斷率。其臨床適用性及可靠性較高。

2 PEG用于腸道準(zhǔn)備不同應(yīng)用方式的研究及進(jìn)展

PEG傳統(tǒng)的給藥方式是于結(jié)腸鏡檢查前一晚或檢查當(dāng)日早晨一次性服用3～4 L PEG等滲溶液(每10 min服用250 ml，2 h內(nèi)服完)[8]，研究[9]表明，這種單次大劑量服用方法，多數(shù)患者無(wú)法耐受，容易出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，從而影響腸道清潔效果。對(duì)此，國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了大量研究，以期在確保腸道清潔質(zhì)量的同時(shí)，提高患者耐受率、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.1PEG給藥方式的研究為改進(jìn)PEG傳統(tǒng)的單次大劑量服用法，以達(dá)到更理想的腸道準(zhǔn)備效果，有研究[10]提出了采用PEG劑量分割的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，即將PEG進(jìn)行分次給藥。MARMO等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，PEG分次給藥法(即2 L+2 L，分別于結(jié)腸鏡檢查前一天下午和結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天早晨服用)較一次性給藥法(即4 L于結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天早晨一次性服用)可實(shí)現(xiàn)更顯著的腸道清潔效果，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在患者服用最后一劑腸道清潔劑后8 h內(nèi)，越早行結(jié)腸鏡檢查，腸道的清潔程度越高，否則PEG分次給藥法的腸道清潔效果將受到影響。KILGORE等[12]的一項(xiàng)Meta分析顯示，PEG單次全劑量給藥與分次給藥相比，分次給藥可減少惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生，顯著提高患者對(duì)結(jié)腸鏡檢查的滿意度及依從性。還有研究[13]發(fā)現(xiàn)，采用PEG分次給藥法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，患者排便強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間均較單次給藥法降低，患者可接受度高，在改善腸道準(zhǔn)備的同時(shí)，還能提高無(wú)蒂鋸齒狀息肉的檢出率?？梢?jiàn)，采用PEG分次給藥法用于腸道準(zhǔn)備，不僅滿足了PEG電解質(zhì)散使用的安全性、有效性，還可明顯改善由單次大劑量服用所致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，患者可接受度高，有助于取得更理想的腸道準(zhǔn)備效果。不過(guò)關(guān)于PEG具體的分次給藥方案目前尚無(wú)明確界定，有待更大范圍的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2PEG給藥時(shí)間及結(jié)腸鏡檢查最佳時(shí)機(jī)研究在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中，臨床常見(jiàn)的給藥時(shí)間有以下3種：結(jié)腸鏡檢查前一晚給藥、結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日早晨給藥及分次給藥(分別于結(jié)腸鏡檢查前一天和檢查當(dāng)日早晨)。虞敏亞[14]的一項(xiàng)研究顯示，將PEG分別按以上3個(gè)給藥時(shí)間進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，3組患者腸道清潔度無(wú)明顯差異，但患者主觀耐受度依次升高。郭海燕等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于上午行結(jié)腸鏡檢查的患者，采用分次給藥較檢查當(dāng)日早晨給藥相比，可取得更高的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，且患者的耐受性和依從性不受影響。故擬于上午行結(jié)腸鏡檢查的患者，可選用分次給藥的方式進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。而擬于下午行結(jié)腸鏡檢查的患者，VARUGHESE等[16]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，如果規(guī)定使用4 L PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，采用結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日給藥較檢查前一天給藥相比，腸道清潔效果更好，患者睡眠干擾小，腹脹等不適反應(yīng)少；如果規(guī)定使用2 L PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，采用結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日一次性給藥較分次給藥相比，患者耐受性更高，且不會(huì)影響腸道清潔效果[17]。故擬于下午行結(jié)腸鏡檢查的患者，推薦于結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日行腸道準(zhǔn)備。

隨著腸道準(zhǔn)備完成時(shí)間與結(jié)腸鏡檢查時(shí)間間隔逐漸延長(zhǎng)，胃腸道分泌物也會(huì)隨之增多，加上胃腸道新陳代謝的脫落細(xì)胞覆蓋腸壁，會(huì)對(duì)腸道清潔效果造成嚴(yán)重影響[18]。研究[19]發(fā)現(xiàn)，在患者完成腸道準(zhǔn)備與進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的間隔時(shí)間內(nèi)，患者等待檢查的時(shí)間每延長(zhǎng)1 h，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)右側(cè)結(jié)腸優(yōu)良準(zhǔn)備質(zhì)量的概率將可能降低10%。歐洲內(nèi)窺鏡協(xié)會(huì)(ESGE)推薦應(yīng)盡量縮短完成腸道準(zhǔn)備與進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查之間的間隔時(shí)間，最好于服用最后一部分腸道清潔劑后4 h內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查。國(guó)內(nèi)的相關(guān)指南[3]也建議，結(jié)腸鏡診療最好于口服腸道清潔劑結(jié)束后4 h內(nèi)進(jìn)行(無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查建議在6 h后進(jìn)行)。

2.3PEG給藥速度及給藥劑量的研究臨床過(guò)程中，為避免PEG一次性大量口服所致的不良反應(yīng)，國(guó)內(nèi)外研究針對(duì)其給藥方式、給藥時(shí)間已進(jìn)行了大量嘗試，但具體給藥速度和給藥劑量與最佳腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的關(guān)系目前尚無(wú)界定。秦娟文等[20]的研究顯示，2 L PEG電解質(zhì)散分別在1 h、2 h、3 h內(nèi)服用完，1 h內(nèi)服用完者腸道清潔效果最好，雖然發(fā)生腹脹、嘔吐不良反應(yīng)者較其他兩組多，但均為老年患者，考慮與其胃腸動(dòng)力障礙相關(guān)。因此，為保證腸道清潔有效性，不建議過(guò)多延長(zhǎng)服藥時(shí)間，對(duì)年老體弱者，需根據(jù)個(gè)體情況制定適當(dāng)服藥方案。歐美國(guó)家指南[21]推薦使用3～4 L PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，而國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院是使用2 L PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，安啟嫻等[22]的一項(xiàng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，分別使用1.5 L、2.0 L、2.5 L、3.0 L PEG電解質(zhì)散劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備的完成率、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量無(wú)明顯差異，但服藥劑量越大，患者依從性及再次選擇同種方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的意愿降低。臨床實(shí)踐中，應(yīng)在保證腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的同時(shí)，盡量減少PEG給藥劑量。但有研究[23]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于需反復(fù)行結(jié)腸鏡檢查者，既往腸道準(zhǔn)備不充分可能導(dǎo)致下一次腸道準(zhǔn)備不足，腸道準(zhǔn)備不佳后，采用分次大劑量PEG(4 L)強(qiáng)化方案較分次低劑量PEG(2 L)相比或可取得更好的腸道準(zhǔn)備效果。

3 聯(lián)合用藥的相關(guān)研究

雖然PEG用于腸道準(zhǔn)備的有效性及安全性目前已得到廣泛認(rèn)可，但其單一用藥仍不能完全達(dá)到理想的腸道準(zhǔn)備效果，也無(wú)法避免所有的不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)此，臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了聯(lián)合用藥的嘗試，發(fā)現(xiàn)PEG電解質(zhì)散聯(lián)合應(yīng)用滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、潤(rùn)滑性瀉藥或腸道準(zhǔn)備輔助用藥(如促動(dòng)力藥、祛泡劑)等其中任意一種用于結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備較單一應(yīng)用PEG電解質(zhì)散可取得同等或更理想的腸道準(zhǔn)備效果[24]，如低劑量PEG聯(lián)合硫酸鎂[24]、低劑量PEG聯(lián)合低劑量磷酸鈉(45 ml)[1,26]、低劑量PEG聯(lián)合番瀉葉[26]，PEG聯(lián)合莫沙必利[28]、PEG聯(lián)合二甲硅油散[29]及PEG聯(lián)合乳果糖應(yīng)用于慢性便秘患者結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備[30]等，研究[31]表明，聯(lián)合用藥不但可以減少PEG電解質(zhì)散伴隨飲水量，提高患者依從性，還可減少因短時(shí)間大量飲水所致腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，減少腸道清潔費(fèi)用，同時(shí)，也不會(huì)影響腸道準(zhǔn)備效果，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。關(guān)于腸道準(zhǔn)備聯(lián)合用藥的具體方案和新的功效仍需更多的臨床研究證實(shí)。

綜上所述，有效的腸道準(zhǔn)備是保證結(jié)腸鏡檢查有效性、診斷準(zhǔn)確性及治療安全性的前提，而能在腸道準(zhǔn)備后的有效時(shí)間內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查是腸道準(zhǔn)備的最終目的。在使用PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí)，可通過(guò)改善PEG給藥方式及給藥時(shí)間來(lái)提高腸道準(zhǔn)備效果，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，而在患者可耐受的情況下可加快服藥速度，必要時(shí)采用聯(lián)合用藥方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。在臨床實(shí)踐中，需結(jié)合患者機(jī)體情況、結(jié)腸鏡檢查時(shí)間及腸道準(zhǔn)備目的選擇個(gè)體化方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

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