經(jīng)口胃底折疊術(shù)治療胃食管反流病

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青島市市立醫(yī)院胸外科1(266000)　青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科2

胃食管反流病(GERD)是多因素導(dǎo)致的疾病，癥狀包括燒心、反酸等，其引起的黏膜損害可導(dǎo)致食管炎、食管狹窄、黏膜化生和食管癌[1]。影響GERD進(jìn)展的因素包括胃食管結(jié)合部損害、食管裂孔疝、食管酸暴露等。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的應(yīng)用結(jié)合生活習(xí)慣調(diào)整給GERD的治療帶來了極大變化，但仍有患者對單純藥物治療的療效不滿意。且長時(shí)間用藥的不良反應(yīng)較多，包括肺炎、消化道感染、高胃泌素血癥、骨質(zhì)疏松以及藥物間的拮抗作用[2]。抗反流手術(shù)是部分GERD患者的有效治療策略[3]。除傳統(tǒng)的腹腔鏡胃底折疊術(shù)外，近年新出現(xiàn)的經(jīng)口胃底折疊術(shù)(transoral incisionless fundoplication, TIF)對GERD取得了較好的臨床療效。TIF技術(shù)基于胃食管結(jié)合部黏膜瓣閥的抗反流功能，通過經(jīng)口裝置，在胃食管結(jié)合部遠(yuǎn)端圍繞食管重建活瓣結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到抗反流的目的。臨床研究表明TIF對中-重度反流的治療效果確切，與腹腔鏡胃底折疊術(shù)相當(dāng)，且安全性高。目前TIF的器械主要包括美國Esophy X、德國GERD X、以色列MUSE等[4-7]。本文就TIF治療GERD的研究進(jìn)展作一綜述。

一、患者選擇

選擇合適的患者群體對TIF取得良好的預(yù)后十分重要。術(shù)前患者的解剖學(xué)檢查、功能評(píng)估和術(shù)中應(yīng)用技術(shù)的選擇，有助于篩選患者并提高術(shù)后恢復(fù)水平。

傳統(tǒng)上將具有典型的臨床癥狀以及對PPI治療敏感視為預(yù)測腹腔鏡抗反流術(shù)成功的重要標(biāo)志[8]。這類患者臨床上通常傾向于繼續(xù)應(yīng)用藥物治療，但癥狀長期反復(fù)且需每日重復(fù)性服用PPI。目前適合行TIF的患者主要為：①日常應(yīng)用大劑量PPI藥物治療；②有部分臨床癥狀；③食管可見有效的蠕動(dòng)性；④食管裂孔疝<2 cm；⑤Hill分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；⑥胃食管結(jié)合部僅輕-中度退化的慢性GERD患者；⑦不合并重大胃部疾病；⑧胃食管反流病健康相關(guān)生存質(zhì)量量表(GERD-HRQL)評(píng)分>15分。一項(xiàng)對158例應(yīng)用大劑量PPI治療但癥狀控制不理想的GERD患者的前瞻性研究[9]顯示，GERD-HRQL評(píng)分>15分者行TIF的預(yù)后良好。大劑量應(yīng)用PPI、GERD-HRQL>30分、術(shù)前合并嚴(yán)重胃病的患者，接受TIF后仍存在需要輔助酸抑制治療才能徹底控制GERD癥狀的可能性[10]。術(shù)前Hill分級(jí)越低，胃食管結(jié)合部組織退化破壞程度越低，接受TIF的預(yù)后越理想[11]。若患者術(shù)前合并嚴(yán)重的腐蝕性食管炎(洛杉磯分級(jí)為C級(jí)或D級(jí))，則預(yù)后較差。有研究指出，Hill分級(jí)為Ⅲ級(jí)和疾病晚期的GERD患者癥狀治愈率相對偏低[12]。

二、TIF的療效

自2005年起，已報(bào)道了超過17 000例患者接受TIF治療。目前GERD患者在接受Esophy X治療后，多數(shù)隨訪1～3年。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第6、12個(gè)月隨訪顯示，TIF可分別使75%～93%和72%～85%的患者停用或有效減少抗反流藥物治療；術(shù)后24個(gè)月時(shí)，PPI劑量減少的患者比例為75%～93%[13-15]。

Testoni等[11]通過調(diào)查問卷的形式對單獨(dú)行TIF治療的GERD患者隨訪觀察6年，結(jié)果顯示術(shù)后3年和術(shù)后6年停用PPI或劑量減半的比例無明顯差異(均為84%左右)，但癥狀明顯改善。該研究不足之處在于術(shù)前未篩選合適的患者，導(dǎo)致完全停用PPI的患者比例從術(shù)后6個(gè)月的61%降至術(shù)后6年的30%。研究[16-17]表明多數(shù)TIF術(shù)后1年治療失敗，其原因首先在于術(shù)前患者選擇不當(dāng)，其次為PPI易于購買，患者術(shù)后未能客觀評(píng)價(jià)治療效果，通常根據(jù)自身意愿隨意服藥，最終導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)不佳。上述研究表明，通過是否繼續(xù)應(yīng)用PPI治療并非是評(píng)價(jià)TIF效果的合理標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，術(shù)前大劑量PPI治療無效的患者，術(shù)后PPI仍可成為輔助TIF治療的手段[10,18]。TEMPO試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TIF術(shù)后3年91%的GERD患者反流癥狀消失[18]。多項(xiàng)大型前瞻性多中心研究[11,17]表明無論術(shù)前GERD癥狀為典型或非典型，術(shù)后1～3年的隨訪顯示TIF效果穩(wěn)定，甚至術(shù)后6年的轉(zhuǎn)歸結(jié)果仍可持續(xù)性維持。

三、并發(fā)癥

TIF術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低[10-12,16-17,19]。目前發(fā)表文獻(xiàn)中的TIF器械以Esophy X為主。根據(jù)該公司發(fā)布的數(shù)據(jù)，在超過17 000例接受TIF的患者中，嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率為0.41%，無死亡事件發(fā)生，與應(yīng)用PPI的患者相比，除短暫的術(shù)后上腹部疼痛，術(shù)后并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率無明顯差異[12]。TIF主要的并發(fā)癥表現(xiàn)為出血、需內(nèi)鏡治療或外科干預(yù)的黏膜撕裂或穿孔、氣胸和縱膈膿腫。其中3%～5%的病例需輸血治療，縱膈膿腫的發(fā)生率<2%，目前未見因操作本身致死的報(bào)道。Zacherl等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，MUSE器械的并發(fā)癥主要為輕微胸痛、咽喉痛、肺萎縮、肩部疼痛和噯氣，發(fā)生率為5.5%～22%。4例出現(xiàn)氣胸、氣胸伴食管瘺、縱膈積氣以及劇烈出血需進(jìn)一步干預(yù)，且這些并發(fā)癥主要發(fā)生于最初治療的24例患者中。目前尚未見應(yīng)用兩種器械的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和持續(xù)不良反應(yīng)的報(bào)道。

傳統(tǒng)抗反流手術(shù)干預(yù)GERD的并發(fā)癥主要為吞咽困難、胃腸脹氣、呃逆功能消失等[20]。TIF的安全性較高，術(shù)后吞咽困難、氣頂綜合征、胃腸脹氣的發(fā)生率較低，有研究表明，TIF術(shù)后6個(gè)月時(shí)，上述三個(gè)指標(biāo)發(fā)生率分別下降了92%、79%和81%[18]。一項(xiàng)納入2006—2012年研究的meta分析顯示，TIF主要的并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.2%[21]。隨訪3～5年的系列研究[22-23]結(jié)果表明，TIF的療效稍次于Nissen胃底折疊術(shù)，與Toupet胃底折疊術(shù)的效果相當(dāng)，但本身沒有外科相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。

目前，TIF可有效替代外科干預(yù)成為治療胃食管反流和洛杉磯A～B級(jí)食管炎患者的良好選擇，可避免外科術(shù)后的部分不良反應(yīng)。TIF手術(shù)操作方便，術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，對于初次接觸TIF的醫(yī)師，標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的訓(xùn)練可保證手術(shù)的安全性和療效。

四、影響預(yù)后的因素

目前認(rèn)為影響TIF預(yù)后的因素主要為Esophy X器械使用技術(shù)和患者因素。Wittenman等[24]的研究顯示盡管TIF組術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善，仍有近61%的患者TIF術(shù)后食管酸暴露情況無明顯改善，需重新應(yīng)用PPI。其原因可能為近41%的患者Hill分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，提示術(shù)前合并巨大的食管裂孔疝可影響TIF的療效。此外，這些患者在TIF術(shù)中僅應(yīng)用7個(gè)加固件，Testoni等[11]證實(shí)術(shù)中加固件的數(shù)量可作為一項(xiàng)評(píng)判預(yù)后的重要指標(biāo)。從技術(shù)上而言，加固件數(shù)量和翻轉(zhuǎn)技術(shù)水平可影響患者預(yù)后程度，加固件數(shù)量的增多可使成功率增加約4倍，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一[15,25]。目前絕大多數(shù)TIF研究中平均應(yīng)用加固件數(shù)超過20個(gè)。翻轉(zhuǎn)的技術(shù)水平可影響近一半的成功率[15,26]。從患者角度看，術(shù)前Hill分級(jí)、食管有效蠕動(dòng)性差、食管裂孔疝>2 cm可影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸結(jié)果。

五、與內(nèi)鏡下治療的比較

目前GERD應(yīng)用較多的內(nèi)鏡治療方法為填充劑注射、射頻消融行組織重塑、內(nèi)鏡下縫合術(shù)。與TIF相比，內(nèi)鏡治療有其自身局限性，主要為均不能有效控制胃食管反流。壁內(nèi)填充劑注射技術(shù)對材料要求十分苛刻，容易引起縱膈炎或周圍器官炎性反應(yīng)[27]。以Stretta系統(tǒng)為代表的射頻消融技術(shù)會(huì)引起迷走神經(jīng)損傷，導(dǎo)致胃排空延遲、胃輕癱癥狀等，同時(shí)也會(huì)伴有出血、黏膜損傷、滲出、潰瘍性食管炎等并發(fā)癥[28]。以EndoCinch為代表的內(nèi)鏡下縫合技術(shù)一度曾受到臨床推廣[29]。但內(nèi)鏡下縫合通常無法實(shí)現(xiàn)全層縫合，即使術(shù)中術(shù)者不斷修正修繕，黏膜的對合效果仍不理想[30-31]。一項(xiàng)對照研究[32]顯示，內(nèi)鏡下縫合療效的持續(xù)性無明顯改善。內(nèi)鏡下縫合技術(shù)的效果有時(shí)甚至不及腹腔鏡胃底折疊術(shù)[33]。約25%的患者需接受再次治療[34-35]。Jeansonne等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)鏡下射頻消融相比，能全層縫合的NDO Plicator在肥胖和臨床最主要癥狀為反流的患者中占有優(yōu)勢，但禁止在食管裂孔疝直徑>2 cm、賁門直徑較大的患者中應(yīng)用。術(shù)后pH值恢復(fù)正常人群僅為14%～30%，食管下括約肌壓力無明顯改變[34-35,37-38]。

六、結(jié)語

TIF已被證實(shí)能使約45%～69%患者的食管末端酸暴露恢復(fù)正常水平[10,19]。目前TIF已成為治療GERD患者的一項(xiàng)可行選擇。大量文獻(xiàn)證實(shí)，合理選擇GERD患者群體，TIF的治療將更為有效、安全且術(shù)后效果持久，尤其是應(yīng)用PPI控制不理想的患者。與傳統(tǒng)治療方式(如Nissen手術(shù))相比，TIF未來在抗反流治療中的地位將逐漸上升。當(dāng)前，國際上正進(jìn)行的研究也著眼于其術(shù)后維持情況的長期隨訪，以期獲得遠(yuǎn)期預(yù)后的更精確信息。