淺談胰腺癌根治術常見并發(fā)癥與處理原則

丁方回，汪名飛，劉朔琿，魏佳赟，袁沛，張磊

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

胰腺癌早期診斷困難、惡性程度高，被稱為“癌癥之王”，目前仍沒有較好的治療方法，多數(shù)患者被確診時已是晚期。手術切除是根治胰腺癌的主要治療手段。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，胰腺癌根治術圍手術期病死率已降至5%以下[1－2]，但由于根治術復雜，手術涉及很多重要的大血管，吻合口多，消化道重建復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。胰腺癌術后并發(fā)癥分近期和遠期兩類。從近期看，最常見的并發(fā)癥是胰瘺、術后出血、腹腔感染等；從遠期看，一部分患者會出現(xiàn)程度不等的腹瀉和胃癱。因此，積極預防、科學處理并發(fā)癥對改善患者預后具有重要的現(xiàn)實意義。

1　胰瘺

1.1　胰瘺的診斷標準

胰瘺會顯著增加腹腔感染發(fā)生率，需要引起手術醫(yī)生的高度重視。2005年，國際胰瘺研究小組規(guī)定，只要術后3天引流液淀粉酶超過3倍血清值，即定義為胰瘺。胰瘺共分3級：A級胰瘺：又稱“生化胰瘺”，術后腹腔引流超過3天但未超過3周，無腹腔感染征象，無須特殊治療，幾天即可自行恢復，沒有后遺癥；B級胰瘺：腹腔引流時間超過3周或者發(fā)生腹腔感染，需要調(diào)整處理策略，但一般不需要侵入性手段進行干預；C級胰瘺：需要手術或介入治療，或者出現(xiàn)死亡等嚴重事件[3－4]。

1.2　胰瘺的危險因素

掌握胰瘺的危險因素對胰瘺的預防和治療尤為重要，多種因素可增加胰腺癌根治術后胰瘺發(fā)生率。其中，患者因素包括：男性、年齡＞60歲、BMI≥25 kg/m2、血清膽紅素水平≥170 μmol/L、冠心病、高血壓及營養(yǎng)不良等。疾病因素包括：主胰管直徑小于3 mm。手術相關因素包括：術中出血量大、手術時間長等。醫(yī)生因素包括：缺乏經(jīng)驗、手術時間長、相關技術不熟練等。

1.3　胰瘺的預防

對危險因素進行針對性預防，能有效降低胰腺癌根治術后胰瘺發(fā)生率。（1）術前對患者進行生理與健康狀況以及體力狀況評估，綜合評估患者手術耐受力。（2）積極糾正患者各種失衡狀態(tài)，降低手術風險。（3）胰腺癌患者常合并梗阻性黃疸，導致肝功能損傷，凝血機制異常，從而增加術后胰瘺發(fā)生率，因此術前應針對性減黃，增強患者免疫功能。（4）術前有效評估手術可行性，制訂科學合理的手術方案，避免盲目探查導致胰腺損傷及術中出血增多。（5）嚴格規(guī)范胰腺手術，控制手術時間。（6）不強調(diào)統(tǒng)一的重建或吻合方式，應基于患者實際情況及醫(yī)生個人經(jīng)驗，選擇熟悉的術式，提高吻合質(zhì)量。吻合時應遵循術野暴露良好、視野清晰、血供良好、無張力等原則。

1.4　胰瘺的治療

胰瘺的處理主要是充分引流，營養(yǎng)支持，還可根據(jù)患者病情進行針對性處理。對A級胰瘺無須特殊治療，而其他級胰瘺患者有時出院兩個月還未痊愈，此時就要密切觀察、預防感染。胰瘺治療包括非手術治療和手術治療，在未合并出血和感染的前提下，首選保守治療，絕大多數(shù)胰瘺患者可通過非手術治療治愈。非手術治療包括：（1）保持引流通暢；（2）積極控制感染；（3）飲食控制和營養(yǎng)支持；（4）維持水電解質(zhì)平衡；（5）給予生長抑素。手術治療的主要目的是重新放置引流管，引流感染性積液，為胰瘺愈合提供必要的條件，主要措施有：在胰周放置多根引流管進行大范圍引流；改變消化道重建方式（如改胰空腸吻合為胰胃吻合）；必要時行胰腺切除。總之，對于A級胰瘺，一般不需要特別處理，通過延遲拔除引流管即可。對于B級胰瘺，通常需要給予飲食控制和營養(yǎng)支持；有感染征象者，需要使用抗生素；引流不暢者，需要重置或調(diào)整引流管；也可使用生長抑素類似物；多數(shù)患者可以帶管出院。對于C級胰瘺，臨床干預應更加積極，要求患者禁食，給予全腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈使用抗生素及生長素類似物。

2　術后出血

胰腺是腹腔中隱秘、累及血管和器官最多的臟器，解剖結構復雜，手術稍有不慎便會引起大出血，導致嚴重后果。手術涉及很多重要的大血管，包括門靜脈、肝動脈、下腔靜脈、腹主動脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈等，手術操作中要盡可能避免傷及血管。如損傷這些血管，則可能發(fā)生大出血，同時引起相關臟器缺血或淤血，有生命危險。

2.1　術后出血的預防

（1）術前盡量糾正各種凝血異常：胰腺癌多伴有梗阻性黃疸，而黃疸患者術后出血發(fā)生率較高，糾正黃疸是預防術后出血的重要措施。（2）術中精細操作：術中止血必須充分、徹底，在分離胰腺組織過程中應盡量采用結扎方式；切除胰腺鉤突部，必須仔細逐一縫扎胰勾小靜脈；盡量完整切除鉤突部，若此處遺留太多胰腺組織，術后可能產(chǎn)生胰瘺而致遲發(fā)性出血。（3）積極治療排除胰瘺、腹腔感染等出血危險因素：胰瘺及腹腔感染對周圍血管進行腐蝕可能導致術后遲發(fā)性出血。

2.2　術后出血的治療

預防腹腔出血，術前要加強凝血功能的糾正，術中要嚴密止血，關腹前仔細檢查。出血量少時，可先止血，再看情況決定是否需要輸血，并密切觀察病情發(fā)展。如出血量大，應盡快手術止血。防治消化道出血，主要是術前改善患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術和麻醉的不良反應。消化道一旦出血，可采取藥物止血、胃腸減壓，經(jīng)胃鏡或血管造影栓塞止血，嚴重者可手術治療。

早期輕度出血可考慮非手術治療，同時密切觀察患者臨床表現(xiàn)。對于手術治療后出血加重或中重度早期出血，建議手術治療。對于遲發(fā)性出血患者，可選擇介入治療或外科手術止血。

3　腹腔內(nèi)感染

胰腺癌根治術腹腔內(nèi)感染并發(fā)癥發(fā)生率為4%～16%，多由術中引流管放置不當或術后引流不暢所致，也可繼發(fā)于胰瘺、膽瘺或腹腔內(nèi)滲血。有關研究表明，胰瘺與腹腔感染互為因果，術后腹腔感染可導致胰瘺的發(fā)生，相反，降低胰瘺發(fā)生率會使腹腔感染的發(fā)生率下降[5－6]。腹腔內(nèi)感染和膿腫通常會延長患者住院時間，并導致病死率升高。中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組對腹腔感染進行了規(guī)范化定義，即手術3天后患者出現(xiàn)畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，并持續(xù)1～2天以上，實驗室檢查顯示白細胞計數(shù)明顯升高、低蛋白血癥和貧血，同時影像學檢查可見腹腔內(nèi)液體積聚，可基本診斷為腹腔內(nèi)感染。胰腺癌根治術腹腔內(nèi)感染的處理與其他外科感染處理原則相同，除選擇廣譜抗生素或根據(jù)細菌培養(yǎng)結果應用抗生素、加強營養(yǎng)支持外，還可以選擇CT和超聲引導下的置管引流，部分患者需要再次手術引流。

4　胃排空延遲

目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。國際胰瘺研究小組推薦，在無腸梗阻、吻合口狹窄等因素的前提下，出現(xiàn)以下情況之一者，即可診斷為胃排空延遲：術后置胃管時間超過3天；術后超過7天不能進食固體食物；拔管后因嘔吐等原因再次置管。胃排空延遲加重術后營養(yǎng)不良，延遲術后傷口愈合，延長住院時間，增加住院費用。嚴重胃排空延遲患者，可能發(fā)生焦慮、抑郁等情緒，降低生活質(zhì)量，故需引起臨床醫(yī)生的高度重視。胃排空延遲目前尚無成熟的治療模式與方法，主要原則為積極糾正水電解質(zhì)紊亂；減輕胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等；積極營養(yǎng)支持；對患者進行心理疏導，鼓勵患者早期下床活動。經(jīng)積極的保守治療后癥狀仍未緩解，即可考慮手術治療，手術治療方法主要有胃造瘺、空腸造瘺、胃切除術等。手術治療有增加新的動力紊亂或加重病情的可能，應嚴格掌握適應證。

5　其他并發(fā)癥

從遠期并發(fā)癥看，一部分患者會出現(xiàn)程度不等的腹瀉和胃癱。這可能與手術切除部分迷走神經(jīng)及后腹膜神經(jīng)叢導致胃腸功能紊亂有關[7]。膽瘺的發(fā)生主要與膽管直徑和手術技巧有關。術前有膽道梗阻患者膽管增粗，管壁代償性增厚，術后膽瘺發(fā)生率較低；而對于正常膽管，管徑較細，吻合難度大，容易發(fā)生膽瘺，此時放置膽道支架管能有效防止術后膽瘺的發(fā)生。膽腸吻合口必須保證沒有張力，且血運良好；縫合進針的間距應當恰到好處，不宜過密，更不可太稀，我們推薦采用4－0可吸收縫線行膽腸單層連續(xù)縫合[8]。多數(shù)膽瘺經(jīng)通暢引流后均能自行閉合，若引流管不能有效引流，可在超聲或CT引導下在瘺口周圍放置引流。對肺部感染及泌尿系感染等非外科并發(fā)癥，處理上并無特殊之處，參照其他大手術的防治措施即可。

綜上所述，胰腺癌根治術仍然存在比較高的并發(fā)癥發(fā)生率，明確并發(fā)癥危險因素并針對性預防能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時，我們倡導建立胰腺外科專業(yè)小組，實現(xiàn)胰腺手術專業(yè)化、圍手術期處理規(guī)范化，以期將胰腺癌根治術風險降至最低。

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