以社區(qū)為基礎的醫(yī)養(yǎng)結合策略分析

袁莎莎劉中元 王 芳 李 熹 周 巍 劉 雙,4 趙艷青,4

1.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生體系與政策研究中心 北京 100020 2.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心 北京 100053 3.國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司 北京 100191 4.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100020

中國日趨嚴重的老齡化已經得到了中國政府與社會的密切關注。[1- 2]為積極應對人口老齡化，不斷滿足老年人持續(xù)增長的養(yǎng)老和醫(yī)療服務需求，《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)和《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)提出推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合，推動“醫(yī)養(yǎng)結合”發(fā)展。2017年1月10日國務院關于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知中也明確將發(fā)展老年健康服務作為主要任務之一，推動醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務融合發(fā)展是其中一條重要措施，尤其是社區(qū)健康養(yǎng)老服務。

從實踐來看，目前“醫(yī)養(yǎng)結合”可分為以下幾種方式：養(yǎng)老機構增設醫(yī)療機構、醫(yī)療機構內設養(yǎng)老床位、養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構合作以及社區(qū)醫(yī)療機構深入居家和社區(qū)提供服務等。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，與居民結合緊密，主要承擔基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務功能。自新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在家庭醫(yī)生簽約、基層首診等服務模式創(chuàng)新方面取得了重大突破。與此同時， 2010—2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的病床使用率均在60%以下[3]，大量資源處于閑置狀態(tài)。讓社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與“醫(yī)養(yǎng)結合”，不但可有效解決醫(yī)養(yǎng)分離問題，使醫(yī)療機構(床位利用率不高)的資源得到充分利用，而且有助于降低社會化養(yǎng)老成本。因此，如何充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心的閑置資源開展醫(yī)養(yǎng)結合服務，受到越來越多的重視。

本研究重點探討依托社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的可行策略，包括參與方式、所需資源、保障條件等方面，為充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源，建立以社區(qū)為基礎的醫(yī)養(yǎng)結合服務提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 現(xiàn)場調查

采取目的抽樣，選取東、中、西部地區(qū)已經開展“醫(yī)養(yǎng)結合”服務且具有代表性的上海、武漢、重慶三地進行現(xiàn)場調查。采取焦點組訪談的方式進行。訪談對象主要包括市、區(qū)衛(wèi)生行政部門分管負責人、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和養(yǎng)老機構的管理人員和參與提供“醫(yī)養(yǎng)結合”服務的醫(yī)生及護理人員。依據(jù)事先設計好的訪談提綱，就不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構未來開展醫(yī)養(yǎng)結合的可行方式、所需資源、保障條件等關鍵策略進行深入了解和探討。在獲得受訪對象知情同意的情況下，對訪談內容進行錄音，后期對錄音資料進行轉錄和整理。焦點組訪談具體對象可見表1。

表1 調查機構及參與訪談人員基本情況

1.2 分析方法

采取主題框架分析法，主要包括資料整理(確定分析主題、資料標記、資料歸類以及資料的總結或綜合等)和分析兩大步驟。資料的整理可以通過手工和計算機軟件輔助兩種方式實現(xiàn)，其中手工方式是傳統(tǒng)的資料整理方式。[4]本研究主要是采取手工方式進行，由課題組四名研究人員獨立進行。

2 結果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構參與醫(yī)養(yǎng)結合服務的可行方式

根據(jù)老年人接受服務地點的不同，調研地區(qū)目前的養(yǎng)老服務方式可分為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、養(yǎng)老機構和社區(qū)衛(wèi)生機構養(yǎng)老四種方式。訪談機構認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構對上述四種方式均可參與，但參與內容及方式應呈現(xiàn)差異性。社區(qū)衛(wèi)生服務機構未來參與養(yǎng)老服務將仍以居家養(yǎng)老的老年人為主要服務對象，依托于家庭醫(yī)生簽約服務展開，其次是社區(qū)養(yǎng)老。由于目前養(yǎng)老資源有限，養(yǎng)老機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構內養(yǎng)老的服務對象應主要是三無、五保、高齡、獨居、空巢、失能和低收入老人。社區(qū)衛(wèi)生服務機構未來參與養(yǎng)老機構養(yǎng)老應以簽約合作為基礎，提供基本醫(yī)療服務及基本公共衛(wèi)生服務，并在養(yǎng)老機構外需要獲取醫(yī)療服務的情況下，建立合適的轉診渠道，方便養(yǎng)老機構養(yǎng)老的老年人獲取適宜的醫(yī)療服務(表2)。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構參與醫(yī)養(yǎng)結合服務的可行方式

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構參與醫(yī)養(yǎng)結合服務所需資源配置

社區(qū)衛(wèi)生服務機構在參與醫(yī)養(yǎng)結合服務時，與以往單純提供基本公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務不同，無論是居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老還是機構養(yǎng)老，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的高效參與都離不開相應的資源配置與調整。通過利益相關者訪談，本部分將著重從人力資源、所需設備、資金投入、信息化技術等方面來闡述(表3)。

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構參與醫(yī)養(yǎng)結合服務所需資源配置

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構參與醫(yī)養(yǎng)結合服務保障條件

依據(jù)十三五衛(wèi)生與健康規(guī)劃要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在醫(yī)養(yǎng)結合服務方面發(fā)揮基礎作用，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本職責同時需要相應的政策和物質保障。

2.3.1 政策支持

居家養(yǎng)老是社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)揮作用可行性最大的一種醫(yī)養(yǎng)結合服務形式。應進一步明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構在居家養(yǎng)老中所承擔的角色，加強對家庭醫(yī)生團隊簽約服務的引導和支持，出臺以老年人為重點人群的服務包內容以及相應的費用標準，規(guī)定家庭病床開設以及上門服務的標準，應做到統(tǒng)一頂層設計，但同時為各地因地制宜探索留出空間和有利條件。

2.3.2 部門協(xié)作

多部門的暢通協(xié)作是社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展或參與到醫(yī)養(yǎng)結合工作中一個重要保障。探討以社區(qū)為基礎開展醫(yī)養(yǎng)結合服務，并不意味著完全以社區(qū)衛(wèi)生服務機構來承擔相應職責，而是在社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的基礎和平臺之上，充分利用閑置資源和其他可得資源，從而高效開展醫(yī)養(yǎng)結合服務。在此過程中，多部門協(xié)作尤為重要，以衛(wèi)生、民政、人社、財政、發(fā)改為關鍵利益相關部門。就目前來看，多部門之間協(xié)調難度大、尚未形成穩(wěn)定的協(xié)作機制。表4概要描述了受訪對象認為上述部門在醫(yī)養(yǎng)結合服務中應承擔的主要職責。特別需要指出的是，受訪社區(qū)衛(wèi)生服務機構認為開展以社區(qū)為基礎的醫(yī)養(yǎng)結合服務尤其需要得到民政部門和醫(yī)保部門的協(xié)作和支持，并提出可參與的具體內容。

(1)民政部門：一是利用民政統(tǒng)計信息，摸清服務需求，尤其是失獨家庭、孤寡老人、五保戶等醫(yī)養(yǎng)結合重點關注人群。二是充分依托和利用民政部門對養(yǎng)老床位進行補貼，彌補社區(qū)衛(wèi)生服務機構由于額外開展醫(yī)養(yǎng)結合服務所產生的成本開支。如武漢市江漢區(qū)民政部門新建養(yǎng)老院一張床位補貼4 000元，連續(xù)運營半年以上有200元/人的運營補貼。三是積極響應民政部門政策，推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務融合發(fā)展，建立健全醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構之間的業(yè)務協(xié)作機制，將養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構之間的綠色通道真正打通，落到實處。協(xié)同做好老年人慢性病管理和康復護理。

(2)醫(yī)保部門：一是養(yǎng)老相關服務項目的收費報銷問題，目前調研地區(qū)多為依托現(xiàn)有收費規(guī)定及報銷方式，但醫(yī)養(yǎng)結合涉及的部分服務，現(xiàn)有保險制度尚不能對其作出有效保障；二是長期護理保險的設計與執(zhí)行。長期護理保險制度面臨的最主要問題是籌資和評估兩方面問題。在面臨經濟下行壓力，要求不增加企業(yè)和個人負擔的情況下，單獨籌資難度較大；通過醫(yī)?；饎潛?，醫(yī)?；鸨旧砻媾R支付壓力也較大，需要與相關部門協(xié)商解決方案。其次是評估問題，“基層衛(wèi)生服務機構開展醫(yī)養(yǎng)結合工作，要推行長期護理保險，其難點就在于對老年人進行評估，評估后對老人提出護理需求，譬如說需要幾次生活照料服務，需要幾次康復護理服務，每次需要多長時間，多長時間一次等，這些需要大量的人力，顯然基層衛(wèi)生機構目前不具備這樣的人員條件。但不評估就無法確定需求，不知道真實的需求是多少，最大的問題還是在社保方面”(某社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任)。

表4 以社區(qū)為基礎的醫(yī)養(yǎng)結合服務多部門

2.3.3 與社會養(yǎng)老資源合作

作為參與三類養(yǎng)老服務的醫(yī)療服務提供平臺，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在人力資源有限時，需要借助社會力量來提供相應的醫(yī)養(yǎng)結合服務。隨著國務院辦公廳2016年12月印發(fā)《關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務市場 提升養(yǎng)老服務質量的若干服務意見》，養(yǎng)老服務和產品供給能力將會大幅提升。根據(jù)各地區(qū)規(guī)劃，90%的老人今后將會在家庭內養(yǎng)老，對于上門醫(yī)療護理服務的需求量巨大，以目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人力資源情況，無法做到上門醫(yī)療服務廣泛覆蓋。社區(qū)衛(wèi)生服務機構以需求為導向，通過向第三方機構購買服務，合理整合配置區(qū)域內醫(yī)療資源，促進醫(yī)養(yǎng)結合服務的供需平衡。社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為整合資源的平臺，需要通過對第三方機構定期的培訓和督查來保障服務質量，同時，引入準入機制及競爭機制，為轄區(qū)內居民提供廣覆蓋且高質量的醫(yī)養(yǎng)結合服務。

2.3.4 支付制度

醫(yī)養(yǎng)結合工作在前期的模式規(guī)劃方面探索得比較充分，只是現(xiàn)在對于醫(yī)養(yǎng)結合服務的籌資機制尚不明朗。目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險均未將醫(yī)養(yǎng)結合服務納入到報銷范圍內，因此醫(yī)療和養(yǎng)老部分的費用只能分別結算。在多地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，醫(yī)療保險對于患者的住院日和醫(yī)保報銷總額有所限制，然而在機構內養(yǎng)老的老年人大部分是失能或半失能老人，常常伴有腦卒中、腦出血后遺癥等疾病，需要長時間的治療與護理服務。醫(yī)療保險應綜合考慮在社區(qū)衛(wèi)生服務機構內養(yǎng)老的老年人的基本情況，加大對提供本機構養(yǎng)老的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)?；鸨Ｕ狭Χ?，解決醫(yī)?？刂浦笜伺c老年人實際醫(yī)療需求之間存在巨大差距的問題，以避免醫(yī)保制度制約社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展醫(yī)養(yǎng)結合服務工作的發(fā)展。

3 政策建議

3.1 借助家庭醫(yī)生簽約服務，以服務協(xié)作等形式參與社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老

由于居家養(yǎng)老是中國最主要的養(yǎng)老模式，為居家老年人提供服務需要深入社區(qū)與家庭，因此借助家庭醫(yī)生簽約服務，為居家老人提供健康管理和醫(yī)療護理服務已成為開展以社區(qū)為基礎的醫(yī)養(yǎng)結合服務的重要策略。社區(qū)衛(wèi)生服務機構是家庭醫(yī)生簽約服務的主體，老年人是簽約服務的重點人群之一，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應抓住國家大力推行簽約服務的契機，為居家老年人提供有針對性的健康服務，以建立彼此信任、長期穩(wěn)定的契約關系，保障服務的連續(xù)性。但同時需要注意，鑒于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人力資源有限，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在參與醫(yī)養(yǎng)結合服務時，應充分考慮自身的服務能力和工作負擔，結合服務對象需求，并利用現(xiàn)有平臺和資源，尤其是基本公共衛(wèi)生服務中老年人體檢以及健康檔案等信息，來設計相應服務包。對于其他三種形式的醫(yī)養(yǎng)結合服務，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也應根據(jù)自身能力積極參與，如可以通過簽訂服務協(xié)作協(xié)議、信息化系統(tǒng)互聯(lián)等進行醫(yī)養(yǎng)結合服務。

3.2 從國家層面進一步為社區(qū)衛(wèi)生機構配置人力資源

在國家相應標準以及社區(qū)衛(wèi)生服務機構參與養(yǎng)老服務的內容與形式明確的基礎上，國家應在人力、設備、場地、財務等方面對社區(qū)衛(wèi)生服務機構配備相應資源以適應醫(yī)養(yǎng)結合服務的開展，尤其是人力資源?？尚型緩桨ǎ阂皇窃黾庸┙o。一方面需要從國家規(guī)劃層面，建立養(yǎng)老服務專業(yè)人才體系，如護理員，可通過職業(yè)教育機構、高等院校專業(yè)設置等共同培養(yǎng)不同層次的適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人才；另一方面可通過從社會上臨時招聘護理員進行相應培訓，來暫時緩解新增醫(yī)養(yǎng)結合服務帶來的工作壓力，作為權宜之計。二是針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構現(xiàn)有人力資源的針對性培訓，如老年人的居家康復、護理等服務，提升現(xiàn)有人員素質來應對醫(yī)養(yǎng)結合服務。同時，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構應在開展醫(yī)養(yǎng)結合服務之前做好需求和供給缺口測算，以為國家進行科學資源配置提供相應依據(jù)。

3.3 制定依托社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的頂層設計及相關標準

一是國家層面需盡快出臺以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為平臺開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的相關標準，包括籌資、配置、服務、收費等，以及相關配套措施，盡快制定完善相關具體操作的政策，強化部門間政策共享。二是建議各地政府層面主導，整合相關行政部門資源，尤其是民政、衛(wèi)生、社保等核心相關部門，建立醫(yī)養(yǎng)結合工作合作機制，保證不同利益部門協(xié)作的暢通性，共同完善醫(yī)養(yǎng)結合政策體系。三是在國家大力倡導醫(yī)養(yǎng)結合時，各地也在不停探索開展工作的方式，但是目前仍然缺乏醫(yī)養(yǎng)結合服務行業(yè)系列標準。與社區(qū)衛(wèi)生服務機構相關的老年人入住醫(yī)養(yǎng)結合機構評估標準(包含入院和離院標準)、養(yǎng)老護理標準、護理評級標準、考核評估體系等，目前全國還未統(tǒng)一出臺。國內開展醫(yī)養(yǎng)結合服務比較成熟的地區(qū)先行設置相應標準，試點運行，其他地區(qū)借鑒其經驗，因地制宜設置符合本地區(qū)老年人健康狀況及工作開展情況的相關技術標準。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。