社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)現(xiàn)狀研究

李 熹王 芳 袁莎莎 周 巍 劉 雙,3 趙艷青,3 劉中元

1.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生體系與政策研究中心 北京 100020 2.國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司 北京 100191 3.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100020 4.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心 北京 100053

隨著老齡化趨勢的加快，“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”的需求越來越迫切。截至2015年底，我國65歲以上老年人超過1.4億，占全國人口數(shù)的10.5%。[1]空巢老人占老年人總數(shù)的一半，其中，獨居老人占老年人總數(shù)的近10%。[2]老年人口的空巢化對社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)需求不斷增加。隨著老年人機體功能的逐漸衰退，對于醫(yī)療服務(wù)的需求也不斷增高。

為滿足老年人持續(xù)增長的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求，2015年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導意見的通知》(國辦發(fā)〔2015〕84號)，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點任務(wù)，主要包括建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制、支持養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)、鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)以及鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。[3]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，與居民結(jié)合緊密，主要承擔基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)職能。然而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014—2015年的病床使用率均低于60%[4]，大量資源處于閑置狀態(tài)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”不但能有效解決醫(yī)養(yǎng)分離問題，使醫(yī)療機構(gòu)的資源得到充分利用，并且履行其社會養(yǎng)老的職能，降低了社會化養(yǎng)老的成本。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有較高的可行性。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點任務(wù)的基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索通過中心與養(yǎng)老機構(gòu)合作、中心提供養(yǎng)老服務(wù)、中心為轄區(qū)內(nèi)老年人開設(shè)家庭病床等方式參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

本研究通過調(diào)查了解典型地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過不同方式參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主要做法，分析每種方式的服務(wù)對象、服務(wù)主體、服務(wù)方式以及服務(wù)項目等，總結(jié)實踐中的經(jīng)驗與存在的問題，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供建議。

1 資料與方法

本部分內(nèi)容詳見本期文章“以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合策略分析”一文。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主要形式

目前，我國養(yǎng)老服務(wù)形式可歸結(jié)為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老。調(diào)研地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要通過參與居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等四種形式(表2)。

2.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與居家養(yǎng)老

在居家養(yǎng)老服務(wù)中，老年人仍分散居住于家庭，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要依托于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為老年人提供醫(yī)療服務(wù)。上海市通過制定老年照護統(tǒng)一需求評估，規(guī)定達到1～3級護理需求的60周歲以上老人可以獲得居家養(yǎng)老護理服務(wù)，且在居家養(yǎng)老服務(wù)項目中包含上門抽血、靜脈輸液等醫(yī)療服務(wù)，同時上海市普陀區(qū)曹楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社會辦護理機構(gòu)合作，可由社會辦機構(gòu)護理人員提供上門服務(wù)。重慶市和武漢市居家養(yǎng)老提供的服務(wù)項目全部由家庭醫(yī)生團隊上門提供，不支持將侵入性服務(wù)納入到上門居家養(yǎng)老服務(wù)項目中。

2.1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與社區(qū)養(yǎng)老

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與社區(qū)養(yǎng)老主要通過家庭醫(yī)生團隊到社區(qū)日間照料機構(gòu)提供包含健康講座的基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及基本醫(yī)療服務(wù)。此外，社工和志愿者會跟隨部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員到社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)提供服務(wù)，主要負責提供文化娛樂活動，與老年人進行溝通與交流，有效地為老人提供精神慰藉。有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立在社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)附近，有的服務(wù)站內(nèi)部還包含一些血壓自測設(shè)備，方便老年人隨時了解自身健康狀況。

2.1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老

調(diào)研地區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均與轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老院、敬老院簽訂合作協(xié)議，工作人員定期到養(yǎng)老機構(gòu)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和巡診等服務(wù)。調(diào)研地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)入住老人大部分為失能或半失能老人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員參與養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老主要包括兩種形式，一是工作人員在養(yǎng)老機構(gòu)提供慢性病管理、健康教育、健康知識講座、巡診、配送口服藥品等服務(wù)，二是利用可穿戴設(shè)備以及遠程醫(yī)療設(shè)備及時掌握老年人的健康狀況并提供醫(yī)療服務(wù)。如上海市曹楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在轄區(qū)內(nèi)敬老院安裝了“健康云平臺”管理軟件，為老人制作并發(fā)放“曹楊醫(yī)養(yǎng)結(jié)合卡”，當老年人每周定期測量血壓、血糖時，相關(guān)數(shù)據(jù)就會自動上傳至“健康云平臺”，通過平臺或手機APP能隨時查看。一旦數(shù)值異常，系統(tǒng)會自動報警，并推送信息，提醒醫(yī)生隨時干預。

表2 調(diào)研地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)現(xiàn)狀

2.1.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供養(yǎng)老服務(wù)

調(diào)研地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)其轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源分布情況以及老年人的需求，只部分開展了機構(gòu)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)。上海市和武漢市大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過內(nèi)設(shè)護理院或養(yǎng)老院的方式開展養(yǎng)老服務(wù)，重慶市井口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過內(nèi)設(shè)托老科的方式開展養(yǎng)老服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要通過醫(yī)生、護士、護理員以及社工、志愿者等工作人員之間的合作，為入住老年人提供安寧療護、醫(yī)療服務(wù)以及生活照料等服務(wù)。上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各自設(shè)置了5張醫(yī)養(yǎng)結(jié)合輪候床位，根據(jù)報名順序和評估結(jié)果在網(wǎng)上公示入住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員名單，名單中人員按次序入住，保證服務(wù)提供的公平性。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)遇到的問題和挑戰(zhàn)

2.2.1 頂層設(shè)計缺乏，尚無統(tǒng)一行業(yè)標準

目前各地都是在探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可行模式，頂層設(shè)計、行業(yè)統(tǒng)一標準嚴重缺乏。一是缺乏老年人統(tǒng)一照護需求評估，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)沒有相應(yīng)的老年人入院健康評估，服務(wù)能力與需求不對應(yīng)。二是護理員的資質(zhì)認證無統(tǒng)一標準。目前護理失能老人主要由護理員完成，護理員資質(zhì)缺乏統(tǒng)一的標準，服務(wù)質(zhì)量參差不齊。調(diào)研地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員表示機構(gòu)需要具有醫(yī)療知識的護理人員，現(xiàn)階段通過邀請三甲醫(yī)院專業(yè)的護士和康復師來進行培訓，有一定的成效。但是由于沒有統(tǒng)一的標準，護理員流動性大，新來的護理員還需要重新培訓。

2.2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策與信息碎片化，多部門合作欠缺

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作涉及衛(wèi)生、民政、發(fā)展改革、人力社保等多個部門，部門職能交叉較多，工作推進難度較大。首先，對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進展過程中涉及的上門服務(wù)，衛(wèi)生和醫(yī)保部門統(tǒng)一認為付費方式是需要解決的問題，國內(nèi)只有部分地區(qū)如上海市將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)服務(wù)內(nèi)容納入到醫(yī)保報銷范圍，大部分地區(qū)目前還沒有定論。其次，部門間的優(yōu)惠政策難以共享。部門間的政策瓶頸難以突破，如公立醫(yī)療資源辦理養(yǎng)老機構(gòu)許可證難；公立醫(yī)療機構(gòu)開辦養(yǎng)老機構(gòu)或床位難以享受民政的相關(guān)補貼政策。

2.2.3 養(yǎng)老服務(wù)人力資源缺乏，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的承受能力不足

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔部分養(yǎng)老工作，能夠使社區(qū)醫(yī)療資源得到充分利用，但同時需要考慮相應(yīng)配套資源的供給問題。若依靠現(xiàn)有簽約服務(wù)團隊承擔居家養(yǎng)老服務(wù)，會加劇本身已經(jīng)飽和的工作量；且養(yǎng)老服務(wù)畢竟不等同于醫(yī)療服務(wù)，仍然需要相對專業(yè)的人員來提供，如專業(yè)護理員、老年心理疏導員等。即便直接由機構(gòu)來進行養(yǎng)老，都需要專門針對養(yǎng)老服務(wù)需求進行人力培訓。此外，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開展時間不長，經(jīng)驗不足，工作人員在生活照料服務(wù)等方面需要不斷地學習和培訓。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身人力資源配備不足，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作將會面臨很大挑戰(zhàn)。

3 討論與建議

3.1 服務(wù)的形式與內(nèi)容

調(diào)研地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的服務(wù)形式與內(nèi)容多種多樣。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的形式與內(nèi)容主要由以下因素決定，一是衛(wèi)生行政部門對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的規(guī)劃與要求，二是各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力以及轄區(qū)居民的需求。國家已要求推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)、居家養(yǎng)老相結(jié)合，同時與老年人簽約，提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。國內(nèi)大部分地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要是以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)為主，只有上海、杭州等基層衛(wèi)生服務(wù)能力強、老年人需求高的地區(qū)可以提供家庭病床服務(wù)。同時，不是所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均有能力內(nèi)設(shè)床位提供養(yǎng)老服務(wù)，由于分級診療制度的推進，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員工作量明顯加大[5]，對于在機構(gòu)內(nèi)承擔老人護理工作顯得力不從心。因此，頂層設(shè)計時需要考慮各機構(gòu)服務(wù)能力和轄區(qū)居民的需求，最終決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的項目以及用于老年護理的床位數(shù)。

3.2 服務(wù)對象的標準

調(diào)研地區(qū)中，只有上海市已制定老年照護需求統(tǒng)一評估標準，使得具有不同照護需求的老年人可以獲得相應(yīng)類型的養(yǎng)老服務(wù)，其他地區(qū)對于能夠享受不同類型養(yǎng)老服務(wù)的老年人沒有明確的標準。目前，全國缺乏統(tǒng)一的老年人長期照護需求評估工具，評估均采用較主觀的方法，導致照護需求與照護服務(wù)等級出現(xiàn)較大差異，資源難以得到有效利用。[6]發(fā)達國家如英國頒布的《全國性老年人服務(wù)框架》就是在老年人綜合服務(wù)需求評估的基礎(chǔ)上，提供個性化的治療或者康復照顧服務(wù)計劃。[7]日本等國家的長期護理保險的支付也是基于需求評估的結(jié)果。[8]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也需要根據(jù)老年人不同需求選擇合適的工作人員參與到各類養(yǎng)老服務(wù)中。因此，老年人統(tǒng)一照護需求評估對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)服務(wù)對象需求合理配置服務(wù)資源、提高服務(wù)效率具有重要的作用。

3.3 服務(wù)的效率

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供養(yǎng)老服務(wù)對象所需的醫(yī)療護理服務(wù)時發(fā)揮至關(guān)重要的作用。同時，諸如“青松”、“福壽康”等社會辦居家康復護理機構(gòu)承擔著一部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，并提供上門護理服務(wù)。為提高資源配置效率，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可借鑒上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的經(jīng)驗[9]，將轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療護理服務(wù)資源和社會資源整合，并按老年人需求合理協(xié)調(diào)分配，設(shè)置包括定期檢查、滿意度測評等監(jiān)督機制，引入競爭機制，有效提高服務(wù)質(zhì)量。

此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可引入信息化系統(tǒng)及設(shè)備，在管理過程中將社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中所涵蓋的服務(wù)對象與服務(wù)者(醫(yī)療服務(wù)中心、第三方服務(wù)機構(gòu))交互運行的過程信息化。[10]信息化技術(shù)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中有多種應(yīng)用[11]，包括通過可穿戴設(shè)備收集老年人健康信息[12-13]，通過信息平臺調(diào)配醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求[14]，通過遠程醫(yī)療設(shè)備加強工作人員與老年人溝通[15]等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將信息化技術(shù)用于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中，可以有效提高服務(wù)效率。

3.4 建議

基于上述結(jié)果與討論內(nèi)容，本研究提出以下政策建議：一是國家層面應(yīng)出臺關(guān)于依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的頂層設(shè)計，完善配套政策，進一步推進部門間合作機制的建設(shè)；二是制定老年人統(tǒng)一照護需求評估標準與方案，明確各類老年人能夠獲得的養(yǎng)老服務(wù)；三是根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的能力及居民需求，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容與規(guī)范；四是借助信息化技術(shù)，合理利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療資源與護理資源，按照需求協(xié)調(diào)并配置人力、設(shè)備等資源，提高服務(wù)質(zhì)量與效率。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。