資源利用視角下的公立醫(yī)院成本分析與管理策略實(shí)踐
——以XH醫(yī)院為例

劉雅娟 程 明 王賢吉 宋 雄 黃玲萍

1.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2.上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院 上海 200092

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的縱深推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨的外部約束不斷加大，在這種形勢下，公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，實(shí)施有效的成本管理策略和措施。對于現(xiàn)代醫(yī)院的運(yùn)營而言，成本管理應(yīng)大力提升成本效益，在確保公益性的前提下，讓投入的資源創(chuàng)造出更大的價(jià)值。系統(tǒng)資源約束理論認(rèn)為，一切系統(tǒng)資源(包括傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)資源、非傳統(tǒng)資源)皆有現(xiàn)實(shí)或潛在的利用價(jià)值，系統(tǒng)產(chǎn)出要依賴系統(tǒng)資源支持，同時(shí)受其約束。不同的技術(shù)水平、資源利用程度、組織運(yùn)行效率、學(xué)習(xí)知識能力等，對應(yīng)不同產(chǎn)出量曲線。[1]從醫(yī)院運(yùn)營流程、資源投入與使用的環(huán)節(jié)來看，要對醫(yī)院運(yùn)行過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)合理的管理，力求以最少的資源投入取得最好的經(jīng)營成果。鑒于此，本文基于2017年上海XH醫(yī)院以來的實(shí)踐，從資源投入的合理性、資源使用的高效性和業(yè)務(wù)運(yùn)行的高效率三個(gè)方面探討公立醫(yī)院成本管理的策略(圖1)。[2]

圖1 資源利用視角下的醫(yī)院成本管理策略框架

1 資源投入的合理性策略

公立醫(yī)院的資源是有限的，資源投入合理性策略是將有限的資源通過一定的方式進(jìn)行合理地投入與配置，使其產(chǎn)生的效益最大化。為了把握運(yùn)營活動中各環(huán)節(jié)的實(shí)際運(yùn)行狀況，考慮到醫(yī)院運(yùn)行的復(fù)雜性， XH醫(yī)院采用全面預(yù)算管理和資源效益分析，將資源投入的合理性策略轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢赃M(jìn)行量化分析的內(nèi)容。

1.1 全面預(yù)算管理

通常醫(yī)院的預(yù)算管理以項(xiàng)目預(yù)算為主，導(dǎo)致項(xiàng)目效益與醫(yī)院整體發(fā)展匹配度不高；收入預(yù)算編制信息不對稱，資源無法有效投入；支出預(yù)算較粗放，無法精細(xì)化把控成本；預(yù)算無考核，預(yù)算執(zhí)行率較低等問題。為了解決這些問題，有必要引入，即以目標(biāo)為導(dǎo)向，以資源配置為核心，利用預(yù)算對醫(yī)院內(nèi)部的所有業(yè)務(wù)、組成機(jī)構(gòu)和部門等進(jìn)行分配、考核、控制，將醫(yī)院的運(yùn)營活動全部納入預(yù)算管理體系，以便有效地組織和協(xié)調(diào)各項(xiàng)運(yùn)營活動，完成醫(yī)院既定的運(yùn)營目標(biāo)。[3]

圖2 XH醫(yī)院的三級全面預(yù)算管理體系架構(gòu)

XH醫(yī)院根據(jù)管理需求于2017年構(gòu)建了三級全面預(yù)算管理體系。醫(yī)院按全員參與的原則，梳理了所有科室，明確了醫(yī)院院級、歸口管理部門、預(yù)算部門三級管理的相應(yīng)職責(zé)，所有臨床科室及管理部門均納入并參與到預(yù)算管理中。同時(shí)，將所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)也全部納入預(yù)算管理，具體經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)按歸口管理、資源屬性、業(yè)務(wù)流程等維度細(xì)分成預(yù)算項(xiàng)目，確保每個(gè)預(yù)算項(xiàng)目代表一項(xiàng)有特定科室歸口管理的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程。全面預(yù)算項(xiàng)目分為業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算三類內(nèi)容，涉及184個(gè)一級預(yù)算項(xiàng)目，近千個(gè)二、三級預(yù)算項(xiàng)目。

全面預(yù)算管理以資源配置為核心，各業(yè)務(wù)科室的設(shè)備、人力、床位等資源的配置需與科室業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)定位相掛鉤。在預(yù)算控制方面，按照預(yù)算項(xiàng)目具體內(nèi)容分別設(shè)定剛性控制、彈性控制、模糊控制等多種控制方法，由此，醫(yī)院建立起完整的全面預(yù)算管理體系，[4]。

1.2 資源效益分析

XH醫(yī)院主要從項(xiàng)目、運(yùn)營、發(fā)展三個(gè)維度開展資源效益分析：

1.2.1 資源項(xiàng)目效益分析

主要是通過對設(shè)備、人員、床位等資源投入產(chǎn)出進(jìn)行分析，基于成本數(shù)據(jù)和預(yù)算數(shù)據(jù)來確定資源投入方向，從而將醫(yī)院有限的資源進(jìn)行合理地配置。如在進(jìn)行設(shè)備購置與投入時(shí)，XH醫(yī)院對該設(shè)備的收入來源和預(yù)計(jì)支出情況進(jìn)行測算，作為設(shè)備購置的重要依據(jù)之一，并在全面預(yù)算體系中予以體現(xiàn)(表1)。

表1 XH醫(yī)院設(shè)備月投入產(chǎn)出情況測算表

1.2.2 院科兩級運(yùn)營分析

主要是通過對科室運(yùn)營和醫(yī)院運(yùn)營的結(jié)構(gòu)分析、趨勢分析、損益分析、保本分析、差異分析等，明確科室及業(yè)務(wù)與醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)的契合度，整合不同來源、不同層次、不同結(jié)構(gòu)、不同內(nèi)容的資源，形成核心資源體系，使之具有系統(tǒng)性和價(jià)值性，以引導(dǎo)科室及業(yè)務(wù)運(yùn)營發(fā)展適應(yīng)醫(yī)院整體的發(fā)展目標(biāo)和導(dǎo)向。

1.2.3 行業(yè)發(fā)展規(guī)劃分析

主要是結(jié)合政策背景、區(qū)域特點(diǎn)以及學(xué)科特色等開展的前瞻性分析，參照國際醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展情況，分析宏觀政策及外部因素對醫(yī)院運(yùn)行的影響，明確醫(yī)院未來發(fā)展的導(dǎo)向與規(guī)劃目標(biāo)，通過持續(xù)不斷地資源整合來提升醫(yī)院及科室發(fā)展的競爭優(yōu)勢。全面預(yù)算管理和資源效益分析，明確了業(yè)務(wù)運(yùn)營過程中資源投入的必要性和投入量，將資源優(yōu)先分配到效益最優(yōu)或最符合醫(yī)院發(fā)展需求的科室和環(huán)節(jié)。

2 資源使用的高效性策略

在資源實(shí)現(xiàn)優(yōu)化分配之后，資源能否得到有效使用，是成本管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。醫(yī)院的醫(yī)療成本主要由人員成本、藥品成本、耗材成本、設(shè)備成本和后勤管理成本五部分組成，是資源使用的實(shí)際實(shí)施單元。同等資源配置的情況下，這五個(gè)部分運(yùn)行的效率越高，資源產(chǎn)生的效益越高，有助于醫(yī)院成本管理目標(biāo)和發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。資源使用的高效性策略就是針對這五方面的成本進(jìn)行詳細(xì)分析，盡可能提高資源成本使用效率，一方面以此來指導(dǎo)資源投入，另一方面可以通過重點(diǎn)關(guān)注、剛性控制等措施，確保成本開支與資源投入相匹配。

2.1 提升人力資源的使用效益

人力資源是醫(yī)院運(yùn)營中最基本、最重要的資源。高質(zhì)量的人力資源使用能提高醫(yī)院的運(yùn)營效益，降低成本。為提升人力資源的使用效益，XH醫(yī)院從“用對人”和“培育人”兩個(gè)方面著手。醫(yī)院人員情況比較復(fù)雜，編內(nèi)、派遣、外單位編制、返(回)聘、規(guī)培生、進(jìn)修醫(yī)護(hù)并存，且醫(yī)療醫(yī)技領(lǐng)域高學(xué)歷、高職稱人員占比較高，醫(yī)院的人力資源統(tǒng)籌管理難度較大。因此“用對人”一方面是對醫(yī)院所有管理崗位進(jìn)行定崗定編定酬，不論是什么來源的人員，一律同工同酬；另一方面要進(jìn)行崗位技能匹配，把有技能的人放在最適合的崗位上?！芭嘤恕眲t主要是針對有限的人力資源，實(shí)行多崗位輪訓(xùn)，培養(yǎng)一崗多能的復(fù)合型人才，從而進(jìn)一步提升人力資源的效率。

2.2 有效控制藥品和耗材成本

在取消藥品加成和限制耗材加價(jià)的政策下，有效控制藥品和耗材的成本已提上日程。而對于醫(yī)院運(yùn)營管理來說，根據(jù)政策要求，藥品按進(jìn)價(jià)出售，耗材加價(jià)率逐年降低，藥品和耗材的使用管理容易成為醫(yī)院成本管理的盲區(qū)。在這種情況下，控制藥品和耗材的成本，主要是控制藥品和耗材的管理成本。

以耗材成本管控為例，目前醫(yī)院高值耗材基本都已實(shí)現(xiàn)條碼化管理，管理流程比較嚴(yán)格。而低值耗材由于價(jià)值較低，管理一直較為松散。低值耗材單位價(jià)值較低，但臨床使用量較大，總體價(jià)值并不低。因此XH醫(yī)院對低值耗材，采取了系列管理舉措(圖3)。

圖3 XH院的耗材成本管控方法示意圖

對于可收費(fèi)的低值耗材，主要是以不錯(cuò)收、不漏收作為管理目標(biāo)，通過耗材管理信息化建設(shè)，耗材管理實(shí)行一物一碼、二級庫實(shí)耗實(shí)銷等措施保證耗材進(jìn)購、入庫、出庫、使用都能精準(zhǔn)計(jì)量；通過耗材先進(jìn)先出、效期預(yù)警及耗材使用量分析等措施，確定耗材合理消耗額度，控制耗材保管成本；通過強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)科室和護(hù)理單元對各種臨床低值耗材管理的雙重主體責(zé)任來帶動績效。業(yè)務(wù)科室責(zé)任通過加大年度成本率考核比例予以反映；護(hù)理單元責(zé)任則通過護(hù)理垂直管理，對各護(hù)理單元落實(shí)低值耗材專項(xiàng)考核目標(biāo)。通過落實(shí)雙重考核，提高醫(yī)護(hù)人員耗材管理的積極性，有效降低耗材成本。

對于不可收費(fèi)的低值耗材，領(lǐng)用即為消耗，因此對其管理主要是以不浪費(fèi)作為管理目標(biāo)。XH醫(yī)院制定了用量控制和價(jià)格控制兩種渠道，通過領(lǐng)用定額限制、設(shè)定增幅考核指標(biāo)、多渠道比價(jià)以及尋找替代耗材等措施和手段，實(shí)現(xiàn)對于不可收費(fèi)低值耗材的用量監(jiān)控。[5]

2.3 提升設(shè)備使用效益

設(shè)備能否充分利用，直接關(guān)系到醫(yī)院的運(yùn)營效益，提高設(shè)備的使用效益，相當(dāng)于降低了運(yùn)營成本。設(shè)備使用效益的提升主要通過合理維修保養(yǎng)，以及提高設(shè)備的閑置率來實(shí)施。而合理的維修保養(yǎng)不僅需要制定詳細(xì)有效的預(yù)防性養(yǎng)護(hù)計(jì)劃，為了節(jié)省管理成本，可以選擇維修保養(yǎng)業(yè)務(wù)的外包。設(shè)備閑置率的控制需要進(jìn)行院內(nèi)設(shè)備的共享與調(diào)配，并對設(shè)備的工作飽和度予以監(jiān)控。以設(shè)備資源調(diào)配策略為例，目前XH醫(yī)院所有設(shè)備維保修均在系統(tǒng)內(nèi)通過維修工單的形式記錄相應(yīng)要素。因此，通過對同類設(shè)備在不同科室的效益對比、設(shè)備實(shí)際工時(shí)與額定工時(shí)對比，對設(shè)備投入、維修費(fèi)用申報(bào)等進(jìn)行調(diào)整和審批，從而指導(dǎo)設(shè)備投入調(diào)整。同時(shí)，對部分閑置設(shè)備或使用量不大的設(shè)備，通過采取設(shè)備工作飽和度監(jiān)控的方法，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對空閑設(shè)備的共享與調(diào)配。

2.4 有效控制后勤保障等管理成本

后勤保障等管理成本是保障醫(yī)院正常運(yùn)營的必要開支。如何有效控制后勤保障等管理成本，合理利用等資源，全面提高運(yùn)營效益是醫(yī)院改善后勤保障等管理成本的重要課題。后勤管理成本與醫(yī)院成本管理機(jī)制和執(zhí)行狀況相關(guān)，管理制度越健全，執(zhí)行越充分醫(yī)院后勤管理成本越有效率?？傮w上，后勤保障成本應(yīng)該與業(yè)務(wù)增量測算掛鉤，但總額增幅應(yīng)低于業(yè)務(wù)增長比例，且歸口預(yù)算應(yīng)實(shí)行剛性控制。

但也不是說管理成本越低，成本管理效率越高。后勤管理成本與醫(yī)院的規(guī)模成正比，規(guī)模越大，后勤管理成本也就越大。XH醫(yī)院對后勤保障等管理成本的管控原則是后勤管理成本的增幅必須要低于業(yè)務(wù)增長比例，如果沒有特別的保障服務(wù)范圍或內(nèi)容增加，后勤管理成本就必須剛性控制，不能增長。同時(shí)，后勤管理效果與后勤管理人員績效獎(jiǎng)懲掛鉤，調(diào)動后勤管理人員積極性，如能耗管理是后勤管理的重點(diǎn)，XH醫(yī)院將能耗的有效降低與后勤管理人員的績效掛鉤，后勤管理人員便主動將醫(yī)院能耗設(shè)備替換為節(jié)能設(shè)備，而且實(shí)時(shí)關(guān)注天氣溫度變化來調(diào)節(jié)空調(diào)溫度，以精細(xì)化管理提高管理效率。

3 業(yè)務(wù)運(yùn)行的高效率策略

醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)種類豐富，綜合性專業(yè)性強(qiáng)，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)繁多，服務(wù)流程復(fù)雜且突發(fā)狀況較多。從成本管理角度看，醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行就是將不同的資源分配和資源使用組合在一起，因此規(guī)范高效的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行效率的提升，一是要通過不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)流程來提升業(yè)務(wù)流程的效率；二是要通過信息化手段來保障業(yè)務(wù)運(yùn)行通暢、高效；三是要有效整合醫(yī)療資源，加強(qiáng)醫(yī)療協(xié)作。三者互相促進(jìn)，缺一不可。

3.1 業(yè)務(wù)流程高效

為在業(yè)務(wù)運(yùn)行流程中進(jìn)一步提升效益，XH醫(yī)院采取了臨床科室運(yùn)營助理模式。首先圍繞醫(yī)院科創(chuàng)平臺建立、財(cái)務(wù)管理升級及收費(fèi)模式轉(zhuǎn)變等新形勢下醫(yī)療衛(wèi)生工作的需求，通過全面提高與重點(diǎn)培養(yǎng)相結(jié)合的方式，培養(yǎng)出一崗多能的復(fù)合型經(jīng)濟(jì)管理人才。然后將其下派到臨床科室，實(shí)現(xiàn)院科兩級經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，一方面幫助科室進(jìn)行成本可行性分析及有效控制，另一方面幫助科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析及業(yè)務(wù)運(yùn)行流程優(yōu)化引導(dǎo)，為科室發(fā)展決策提供依據(jù)，從而進(jìn)一步提升科室作業(yè)價(jià)值鏈。

3.2 信息服務(wù)高效

目前XH醫(yī)院已初步完成了一體化醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)(Hospital resource planning，HRP)搭建工作，物流、資產(chǎn)、人力、財(cái)務(wù)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理、全面預(yù)算管理等模塊已實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，各職能部門的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)也實(shí)現(xiàn)了共享，業(yè)務(wù)運(yùn)行效率和透明度提高。對相應(yīng)科室的重點(diǎn)病種、手術(shù)能級等指標(biāo)基于大量歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析(如成本貢獻(xiàn)率、邊際收益)具備了相應(yīng)的條件，可以推進(jìn)以病種為基礎(chǔ)的醫(yī)療數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，改進(jìn)臨床業(yè)務(wù)流程，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高業(yè)務(wù)運(yùn)行效率，保障醫(yī)療安全。

3.3 醫(yī)療協(xié)作高效

伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，學(xué)科分類越來越細(xì)，?？坪蛠唽？圃絹碓蕉嗟爻霈F(xiàn)在臨床科室目錄中。?？萍?xì)分給患者帶來專業(yè)診療服務(wù)的同時(shí)，也占據(jù)越來越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，導(dǎo)致成本上升。XH醫(yī)院引入多學(xué)科協(xié)作(Multi-diciplinary team，MDT)模式，整合各學(xué)科專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，由不同專業(yè)背景專家為患者量身定做診療方案，從而提供專業(yè)化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化、規(guī)范化和全程、全方位的“一站式”診療服務(wù)。這一模式有利于整合醫(yī)療資源，避免治療不足、過度治療、重復(fù)治療、無效治療，節(jié)約時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本。

4 初步成效及展望

通過上述探索實(shí)踐，XH醫(yī)院初步構(gòu)建了較為完善的成本管理框架體系，根據(jù)資源成本屬性有針對性的進(jìn)行成本管控，提高了資源投入和使用效率，避免了成本管控“一刀切”的局面，較好地兼顧了醫(yī)院各方面運(yùn)營發(fā)展的需求。經(jīng)過一年多的努力，XH醫(yī)院在醫(yī)療業(yè)務(wù)量保持平穩(wěn)增長(門診、住院和手術(shù)業(yè)務(wù)量分別增長1.6%、6.9%、8.7%)，醫(yī)療成本增幅不斷下降，并與醫(yī)療收入之間的差值不斷收窄，體現(xiàn)了較好的成本管理效果。

圖4 2017年XH醫(yī)院各季度的醫(yī)療成本與醫(yī)療收入增長率

不同醫(yī)院的實(shí)際情況不同，其實(shí)際管控的側(cè)重點(diǎn)和方法不盡相同。XH醫(yī)院一年多的實(shí)踐探索，初步實(shí)現(xiàn)資源成本的利用效益提升，但在具體實(shí)施過程中，限于各方面的條件，目前還不夠普及，醫(yī)院仍在繼續(xù)致力于資源成本管理精細(xì)化的研究，期待形成可復(fù)制的資源成本管理策略。各醫(yī)院在開展成本管理過程中，應(yīng)充分結(jié)合自身實(shí)際，從資源投入的合理性、資源使用的高效性和業(yè)務(wù)運(yùn)行的高效率三個(gè)方面出發(fā)，設(shè)計(jì)有針對性的具體措施。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。