溫針灸結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練治療SCI后神經(jīng)源性膀胱的臨床觀察

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1.山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250015

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)后患者常見的臨床并發(fā)癥，它不僅給患者的身體上帶來巨大的危害，例如泌尿系統(tǒng)的感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎衰等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者的死亡。鄭潔等[1]研究表明SCI是截癱患者晚期死亡的主要原因，而且給患者以及家屬的心理上帶來巨大的負(fù)擔(dān)，從而影響患者進(jìn)一步的治療與康復(fù)。幾乎所有的脊髓損傷都會(huì)造成神經(jīng)源性膀胱，損傷的不同節(jié)段、不同程度都會(huì)造成一定程度的膀胱尿道功能障礙。脊髓[2]是控制膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌功能活動(dòng)的初級(jí)排尿中樞所在，也是將膀胱尿道的感覺沖動(dòng)傳導(dǎo)至高級(jí)排尿中樞的上行神經(jīng)纖維和將高級(jí)排尿中樞的沖動(dòng)傳導(dǎo)至脊髓初級(jí)排尿中樞的下行神經(jīng)纖維的共同通路。據(jù)相關(guān)研究[3]表明，針刺能夠改善神經(jīng)源性膀胱患者輸尿管、尿道括約肌等損傷部位的微循環(huán)，增強(qiáng)組織新陳代謝，減輕受損組織水腫，改善局部壓迫癥狀。王華云等[4]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，艾灸能夠改善患者的排尿功能。筆者采用溫針灸“中極穴”結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練治療SCI后神經(jīng)源性膀胱，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年2月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科、脊柱骨科、神經(jīng)外科接收的60例SCI后神經(jīng)源性膀胱的患者作為研究對(duì)象。患者年齡22～56歲；病程2.5～15個(gè)月。按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組和膀胱功能訓(xùn)練組，每組各20例；3組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國脊柱損傷學(xué)會(huì)2006年標(biāo)準(zhǔn)(ASIA2006)以及2017年關(guān)于脊髓損傷的專家共識(shí)[5-6]，對(duì)神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行診斷：①存在脊柱創(chuàng)傷病史，傷后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；②影像檢查顯示脊柱損傷和脊髓異常改變(MRI檢查)；影像學(xué)CT或MRI顯示脊柱有明確形態(tài)學(xué)改變；③脊柱損傷水平與脊髓損傷水平定位相符合；④小便無法自控者，包括尿失禁或尿潴留或者二者交替存在。

表1 3組一般資料比較

組別例數(shù)性別男女年齡/歲病程/月觀察組2071336.32±8.254.62±1.35對(duì)照組2012835.01±5.644.67±1.28膀胱功能訓(xùn)練組2091142.07±13.254.02±1.41

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加并簽署知情同意書的；②符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③脊髓休克期已過，并且神志清醒，病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未簽署知情同意書且非自愿參加臨床實(shí)驗(yàn)者；②伴有嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染的；③伴有嚴(yán)重的心、肺、腦等嚴(yán)重的并發(fā)癥；④腎功能不全的患者。

1.4 方法 對(duì)照組：患者仰臥位，充分暴露小腹部，取肚臍之下4寸的中極穴。①首先定位中極穴：患者仰臥位：充分暴露小腹部，取肚臍之下4寸的中極穴 ；②采用40 mm×0.32 mm的不銹鋼毫針(華佗牌，生產(chǎn)批號(hào)180040)在中極穴位處斜向上45°斜刺，深度為21～25 cm,以針感沿經(jīng)絡(luò)向上傳導(dǎo)為度，每次治療25 min,每天1次，每1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。③膀胱功能訓(xùn)練方法如同膀胱訓(xùn)練組。訓(xùn)練為每天1次，每1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

觀察組：針刺同對(duì)照組，得氣之后針柄尾端裹上純艾絨搓成的小艾炷，距離皮膚3～4 cm，在艾柱下方點(diǎn)燃。每次治療25 min，每天1次，每1個(gè)月為1療程，共治療4個(gè)療程。因脊髓損傷的患者感覺存在著障礙，要觀察患者扎針部位皮膚的情況，防止?fàn)C傷，也要提醒患者及其家屬不要輕易移動(dòng)患者的身體，以免小艾柱脫落灼傷皮膚。③膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練方法如同膀胱功能訓(xùn)練組。

膀胱功能訓(xùn)練組：膀胱功能訓(xùn)練法：①首先對(duì)其進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，定時(shí)飲水，制定飲水計(jì)劃，患者每天液體總攝入量要限制在2000 mL 左右，晨起到晚上8點(diǎn)每隔2 h 攝入液體200～250 mL。每隔4～6 h就用一次性導(dǎo)管導(dǎo)尿1次；②盆底肌肉鍛煉:患者平臥于床上, 做肛門的放松和收縮動(dòng)作, 每次收縮≥3 s然后放松, 連續(xù)做15 min。手法排尿:Crede法是用手按摩膀胱區(qū)3～5 min, 用拳頭由臍下3 cm深按壓向恥骨方向滾動(dòng), 同時(shí)囑患者加腹壓幫助尿排出。此法適用于骶髓損傷逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。恥骨上叩擊法:用手指在恥骨上區(qū)有節(jié)律的輕叩擊7～8下, 間歇3 s, 再叩擊, 反復(fù)進(jìn)行2～3 min；③留置導(dǎo)尿法：處于脊髓休克期的患者常伴發(fā)的膀胱功能障礙為尿潴留，初期我們主張膀胱呈開放狀態(tài)以保持膀胱處于空虛狀態(tài)，以避免逼尿肌在無張力狀態(tài)下過于牽伸而疲勞；一周后定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，使膀胱保持一定的容量，每隔3～6 h放尿1次，為接下來的清潔間歇導(dǎo)尿做好準(zhǔn)備。上述訓(xùn)練方法除留置導(dǎo)尿法和間歇導(dǎo)尿法，其余的訓(xùn)練均每天1次，每月為1個(gè)療程，一共治療4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) ①膀胱積分[7]:0分：通過反射能自行排尿，殘余尿量0～50 mL，膀胱 充 盈 期 內(nèi) 壓 維 持 在15 cm水 柱 以 下，順 應(yīng) 性 好，膀 胱 容 量 為 400～500 mL，排尿及終止排尿受意識(shí)控制;1分：通過反射能自行排尿，殘余尿量50～150 mL，膀胱充盈期內(nèi)壓維持在15 cm水柱以下，順應(yīng)性良好，膀胱容量400～500 mL，排尿及終止排尿緩慢但受意識(shí)控制；2分：經(jīng) 反 射 刺 激 能 排 尿，殘 余 尿 量 150～250 mL，膀胱充盈期內(nèi)壓維持在15～19 cm水柱，順應(yīng)性較好，膀胱容量為350～450 mL，排尿及終止排尿不完全受意識(shí)控制，需定期間歇性導(dǎo)尿排空及沖洗膀胱；3分：不能通過反射自行排尿，膀胱充盈期內(nèi)壓 約20 cm水柱，順 應(yīng) 性 差，膀 胱 容 量 低 于400 mL，排尿及終止排尿通過留置導(dǎo)尿管或間歇性導(dǎo)尿，不受意識(shí)控制。②殘余尿量：通過B超測(cè)定，殘余尿 量>50 mL時(shí)證明存在膀胱排尿功能障礙，殘余尿量>600 mL為完全尿潴留；50～600 mL為部分尿潴留，<50 mL為完全排尿。③膀胱容量：采用國產(chǎn)(Padscan)膀胱容量測(cè)定儀進(jìn)行膀胱容量測(cè)定。④生活質(zhì)量評(píng)分：采用生活質(zhì)量精簡問卷[8]進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

3組膀胱積分、殘余尿量、膀胱容量、生活質(zhì)量比較 治療后3組的膀胱功能均得到了改善，但觀察組的膀胱積分、膀胱容量、殘余尿量以及生活質(zhì)量的評(píng)分均比對(duì)照組及膀胱訓(xùn)練組效果明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。見表2～5。

表2 3組膀胱積分比較 (分，

注：與同組治療前相比，﹡P<0.05；與對(duì)照組、膀胱功能訓(xùn)練組比較，﹟P<0.05。

表3 3組膀胱殘余尿量比較

組別例數(shù) 治療前治療后膀胱功能訓(xùn)練組20 234.25±63.72 98.63±76.58﹡觀察組20203.25±71.04 52.03±46.26﹡﹟對(duì)照組20212.03±82.04 92.32±57.23﹡

注：與同組治療前相比，﹡P<0.05；與對(duì)照組、膀胱功能訓(xùn)練組比較，﹟P<0.05。

表4 3組膀胱容量比較

組別例數(shù)治療前治療后膀胱功能訓(xùn)練組20294.32±82.15305.32±60.23﹡觀察組20236.23±83.21325.15±92.27﹡﹟對(duì)照組20259.56±65.27294.21±80.03﹡

注：與同組治療前相比，﹡P<0.05；與對(duì)照組、膀胱功能訓(xùn)練組比較，﹟P<0.05。

表5 3組生活質(zhì)量評(píng)分 (分，

注：與同組治療前相比，﹡P<0.05；與對(duì)照組、膀胱功能訓(xùn)練組比較，﹟P<0.05。

3 討論

脊髓損傷造成的神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者常見的臨床并發(fā)癥，包括尿失禁和尿潴留，或者兩種同時(shí)并存。不同節(jié)段、不同程度的脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致不同類型的膀胱功能障礙，骶髓中樞以上節(jié)段的損傷多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)，骶髓的損傷則多表現(xiàn)為逼尿肌無反射[9]。神經(jīng)源性膀胱臨床大多采用手術(shù)療法、藥物療法等。但存在手術(shù)價(jià)格昂貴、藥物不良反應(yīng)等問題。

目前針對(duì)神經(jīng)源性膀胱的西醫(yī)康復(fù)方法主要集中為間歇導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿以及盆底肌的訓(xùn)練以及少量的手術(shù)方法建立人工膀胱反射弧，間歇性導(dǎo)尿采用合理控制飲水量的方法控制排尿，改善膀胱括約肌的能力[10]，并且可有效的減少尿路感染的發(fā)生率，逐漸取代了留置導(dǎo)尿法[11]。盆底肌功能訓(xùn)練也廣泛得到應(yīng)用，主要通過鍛煉患者肛門括約肌、尿道括約肌、盆骶肌肌力,以此來增加膀胱、尿道壓力, 改善膀胱功能狀態(tài)。

SCI導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱在中醫(yī)上屬于“癃閉”的范疇，病位在腎和膀胱[12]，督脈行于背部，總督一身之陽氣，脊髓損傷導(dǎo)致督脈受損，無法總督一身之陽氣，膀胱氣化無力，腎與膀胱失去正常的功能，膀胱氣化無力自然無法正常的控制大小便,《素問·靈蘭秘典論篇》指出“膀胱者, 州督之官, 津液藏焉, 氣化則能出矣”。據(jù)趙偉[13]觀察研究發(fā)現(xiàn)針灸能夠有效的改善局部微循環(huán)等功能。張軍等[14]臨床觀察發(fā)現(xiàn)電針對(duì)于治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的尿流動(dòng)力學(xué)有著明顯的改善作用。《醫(yī)學(xué)入門·針灸》言：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。

中極穴是臨床上治療泌尿系統(tǒng)疾病最常用的穴位，中極穴為膀胱募穴，任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴?！夺樉募滓医?jīng)》載:“足三陰、任脈之會(huì)。”灸之可疏通中、下焦氣機(jī)，溫經(jīng)養(yǎng)腎，能疏通經(jīng)絡(luò)，助膀胱氣化功能得以恢復(fù)[15]。冷軍等[16]的研究表明，刺激中極、關(guān)元對(duì)脊髓損傷患者的排尿功能具有顯著的調(diào)整作用。溫針灸結(jié)合了針刺和艾灸的其同作用，在穴位局部形成了一個(gè)高溫區(qū)域，通過經(jīng)絡(luò)作用于臟器，使組織能量代謝旺盛，從而緩解膀胱逼尿肌的張力，改善膀胱功能[17]。

治療3個(gè)月后觀察組的膀胱容量、殘余尿量、膀胱積分以及生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組及膀胱功能訓(xùn)練組(P<0.05)。提示溫針灸結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)SCI后患者療效明顯，并且患者接受度高，值得進(jìn)一步推廣。