中藥調(diào)劑中常見(jiàn)差錯(cuò)及相應(yīng)措施探討

河南省安陽(yáng)市燈塔醫(yī)院 藥劑科，河南 安陽(yáng) 455000

中藥調(diào)劑是中藥房的一項(xiàng)重要工作，調(diào)劑人員需要按照醫(yī)生開(kāi)具的中藥處方，依據(jù)相關(guān)調(diào)劑規(guī)定對(duì)各類(lèi)中藥飲片進(jìn)行準(zhǔn)確調(diào)配，將調(diào)配好的藥物交給患者供其服用治療[1]。調(diào)劑人員是中藥調(diào)劑的具體執(zhí)行人員，這類(lèi)人員必須接受專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，主動(dòng)參加專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，同時(shí)要保證獲得職業(yè)資格認(rèn)證。中藥調(diào)劑的準(zhǔn)確性對(duì)于患者用藥的效果有直接影響，如果調(diào)劑人員出現(xiàn)藥材錯(cuò)誤或者劑量不準(zhǔn)的情況，可能降低用藥效果，甚至可能影響用藥安全[2]。但從實(shí)際情況看，中藥調(diào)劑中不可避免出現(xiàn)一些差錯(cuò)，本研究通過(guò)對(duì)常見(jiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行具體分析，總結(jié)相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

1 資料及方法

1.1 一般資料 對(duì)2016年1月至2017年12月我院中藥房在中藥調(diào)劑工作中存在差錯(cuò)的100份病例資料進(jìn)行分析，包括65例男以及35例女，年齡平均(50.28±13.36)歲，年齡范圍在21～70歲之間。

1.2 方法 本研究主要采取回顧性方法進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)出現(xiàn)差錯(cuò)病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)差錯(cuò)出現(xiàn)的具體類(lèi)型，分析差錯(cuò)出現(xiàn)的原因，總結(jié)應(yīng)對(duì)差錯(cuò)的具體措施。

2 結(jié)果

從表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以得知，由于藥品因素導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生的比重為40%，由于調(diào)配因素導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生的比重為33%，由于處方因素導(dǎo)致差錯(cuò)的比重為27%。

表1 100例發(fā)生差錯(cuò)病例原因分析 (例)

3 討論

通過(guò)上述分析可以得知，中藥調(diào)劑差錯(cuò)的出現(xiàn)會(huì)直接影響患者的臨床治療，而本研究顯示影響中藥調(diào)劑差異出現(xiàn)的原因主要包括藥品因素、調(diào)配因素、處方因素，筆者針對(duì)原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的措施。

3.1 差錯(cuò)出現(xiàn)影響因素

3.1.1 處方因素 由于處方因素出現(xiàn)的差錯(cuò)主要包括忽視處方注釋、審方差錯(cuò)及錄入差錯(cuò)，具體分析：①忽視處方注釋?zhuān)翰糠痔幏结t(yī)生會(huì)在處方下進(jìn)行注釋?zhuān)员磉_(dá)一些特殊說(shuō)明，對(duì)整個(gè)調(diào)劑的準(zhǔn)確性具有重要意義。不過(guò)一些中藥調(diào)劑人員在進(jìn)行具體調(diào)配時(shí)并沒(méi)有重視醫(yī)生標(biāo)注的注腳，僅按照處方中內(nèi)容完成調(diào)劑，比如有些調(diào)劑人員為了省事，在調(diào)劑過(guò)程中把處方“腳注”置之不理，注明“先煎”、“后下”、“沖服”的卻不用相應(yīng)的包裝袋另裝標(biāo)示，如此調(diào)配，容易出現(xiàn)差錯(cuò)，對(duì)治療效果形成影響，甚至可能因此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院社會(huì)形象。②審方差錯(cuò)：一些中藥材名稱(chēng)、讀音、寫(xiě)法都比較類(lèi)似，如果醫(yī)生在寫(xiě)處方時(shí)筆跡不清，可能使得調(diào)劑人員無(wú)法準(zhǔn)確辨認(rèn)，出現(xiàn)調(diào)劑錯(cuò)誤的情況。另外，如果中醫(yī)醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)出現(xiàn)缺失，沒(méi)有詳細(xì)、明確寫(xiě)明規(guī)格、劑量信息，或者沒(méi)有做到準(zhǔn)確用藥，沒(méi)有重視不同藥物之間配伍禁忌，都可能使調(diào)劑人員在調(diào)劑時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確判斷，由于模棱不清導(dǎo)致差錯(cuò)出現(xiàn)[3]。③處方錄入差錯(cuò)：當(dāng)前醫(yī)生開(kāi)具處方逐漸應(yīng)用電腦輸入，制作電子處方，但是如果輸入有誤，就會(huì)影響調(diào)劑人員調(diào)劑工作的開(kāi)展。比如由于手誤將100 g的陳皮輸入為10 g陳皮?；蛘咭恍┦謱?xiě)處方的醫(yī)生字跡比較潦草，調(diào)劑人員無(wú)法看清準(zhǔn)確辨別，比如將黃芩看成黃芪，棗仁看成杏仁，蘇葉看成艾葉，從而出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)的出現(xiàn)。

3.1.2 調(diào)劑因素 由于調(diào)劑因素出現(xiàn)的差錯(cuò)主要包括調(diào)配藥品替代、調(diào)配過(guò)程浪費(fèi)、調(diào)配劑量誤差，具體分析如下：①調(diào)配藥品替代：中藥存在非常多的種類(lèi)，數(shù)量也非常多，不同醫(yī)院會(huì)有不同的中藥飲片類(lèi)型，醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)，多會(huì)考慮怎樣合理選擇飲片以獲得最好的治療效果，所以使得炮制藥品、生品互相之間進(jìn)行替代的情況時(shí)有出現(xiàn)。這樣雖然可以使品種不全問(wèn)題得到解決，不過(guò)相比之下替代藥品的效果會(huì)差一些，所以使用的效果也會(huì)更低[4]。②調(diào)配期間出現(xiàn)浪費(fèi)：部分調(diào)劑人員由于新入職或者經(jīng)驗(yàn)不足等原因，工作壓力較大，工作時(shí)非常緊張，在調(diào)配一些細(xì)小顆粒甚至粉末藥物時(shí)可能因?yàn)榫o張導(dǎo)致灑落，造成浪費(fèi)。③調(diào)配劑量誤差：中藥飲片在調(diào)劑時(shí)如果劑量不夠準(zhǔn)確，會(huì)影響藥物使用效果，所以調(diào)劑人員必須保證準(zhǔn)確稱(chēng)量各類(lèi)藥物，同時(shí)進(jìn)行均勻的分配。當(dāng)前我國(guó)規(guī)定每一劑中藥飲片在調(diào)劑時(shí)劑量的誤差不可以超過(guò)5%[5]，并且每個(gè)處方中的每一種中藥都不能出現(xiàn)缺失，并且必須依據(jù)遞減分戥法對(duì)每一種藥物的劑量進(jìn)行復(fù)查。不過(guò)從實(shí)際工作情況發(fā)現(xiàn)，一些調(diào)劑人員并未嚴(yán)格依據(jù)規(guī)范進(jìn)行，存在比較明顯的以手代戥、以估代稱(chēng)情況，也沒(méi)有嚴(yán)格做好藥物劑量復(fù)檢，所以使得調(diào)劑存在明顯差錯(cuò)，對(duì)用藥效果產(chǎn)生影響。比如在調(diào)配蜈蚣時(shí)主觀的認(rèn)為一枚大棗為5 g，1條蜈蚣為1 g，生姜直接通過(guò)切薄片估為5 g，厚片估為10 g。

3.1.3 藥品因素 ①擺放不規(guī)范：通過(guò)炮制加工的一些飲片外觀相似度高，如果沒(méi)有仔細(xì)辨別，可能出現(xiàn)擺放錯(cuò)誤情況，比如玄參與生地黃擺放錯(cuò)誤，葛根和茯苓擺放錯(cuò)誤。①質(zhì)量問(wèn)題：中藥飲片一般主要是植物飲片，如果加工或者收集原材料時(shí)沒(méi)有依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，使得飲片中缺乏足夠的有效成分，出現(xiàn)較多形成干擾的雜質(zhì)，都會(huì)導(dǎo)致差錯(cuò)出現(xiàn)。部分飲片需要比較高標(biāo)準(zhǔn)的儲(chǔ)藏環(huán)境，如果條件沒(méi)有達(dá)到，儲(chǔ)存中出現(xiàn)風(fēng)化、霉變、蟲(chóng)蛀表現(xiàn)，可能影響飲片質(zhì)量[6]。③名稱(chēng)相近：中藥種類(lèi)繁多，命名各有特點(diǎn)，部分中藥名稱(chēng)僅有一詞之差，如果沒(méi)有做好仔細(xì)的鑒別，容易出現(xiàn)差錯(cuò)。比如麻黃和麻黃根都是麻黃科，不過(guò)功效差異很大。還有一些藥材有多個(gè)名稱(chēng)，調(diào)劑人員在進(jìn)行調(diào)劑時(shí)如果沒(méi)有加強(qiáng)注意，就容易出現(xiàn)差錯(cuò)。④包裝相似：一些飲片有著非常相似的外觀、形態(tài)，如果調(diào)劑人員沒(méi)有足夠高水平的專(zhuān)業(yè)技能，無(wú)法準(zhǔn)確分辨這類(lèi)藥物的包裝，則可能出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)。

3.2 應(yīng)對(duì)措施

3.2.1 完善規(guī)章制度，明確工作流程 實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，制訂嚴(yán)格規(guī)章制度，采取多種措施，能夠使小包裝中藥飲片的調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生的可能明顯降低[7]。調(diào)劑人員在進(jìn)行處方藥物調(diào)劑時(shí)必須保證依據(jù)處方上具體順序進(jìn)行逐一調(diào)配，防止有遺漏，在入袋前必須意義核實(shí)物品與藥單，保證無(wú)誤在可以裝袋，對(duì)于部分先煎后下的藥物必須進(jìn)行分開(kāi)包裝，進(jìn)行明確標(biāo)記。針對(duì)一些堅(jiān)硬品種，先打碎后再進(jìn)行調(diào)配。完成全部藥物調(diào)劑后，在外包裝上填寫(xiě)好年齡、姓名、科室等信息，經(jīng)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行審核，無(wú)誤后發(fā)放給患者。同時(shí)中藥在存放上應(yīng)該依據(jù)性質(zhì)進(jìn)行分類(lèi)，貴重藥材要由專(zhuān)人保管、存放，制作飲片等級(jí)區(qū)分，調(diào)劑人員必須依據(jù)操作流程嚴(yán)格做好每一劑中藥材的調(diào)劑，不能根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)或者主觀感覺(jué)進(jìn)行調(diào)劑。

3.2.2 合理設(shè)計(jì)中藥斗譜 調(diào)劑人員應(yīng)該將應(yīng)用率較高的部分飲片放在配藥柜的中層位置，便于拿放，對(duì)于質(zhì)量較大的飲片，放在底層，對(duì)于質(zhì)量較輕、使用量減少的飲片放在上方以及邊角柜中。對(duì)于有毒的飲片，要放在底層邊角柜中，對(duì)于顏色以及形狀相類(lèi)似的飲片要做好明確標(biāo)記[8]。調(diào)劑人員在工作間隙應(yīng)該熟悉飲片放置的位置，方便在進(jìn)行調(diào)劑時(shí)能夠迅速確定飲片位置，提升工作效率，減少差錯(cuò)的發(fā)生。

3.2.3 規(guī)范中醫(yī)師的處方書(shū)寫(xiě) 醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)中藥處方時(shí)要嚴(yán)格依據(jù)規(guī)范處方的格式進(jìn)行，保持字跡清晰，名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)必須保證符合藥典名稱(chēng)，使用電子處方的醫(yī)生要核查藥名錄入的準(zhǔn)確性，保證準(zhǔn)確無(wú)誤后向藥房傳送。對(duì)于處方中部分有特殊用法的中藥，醫(yī)生能夠必須對(duì)用法以及用量進(jìn)行詳細(xì)標(biāo)注，以確保調(diào)劑人員能夠準(zhǔn)確調(diào)劑。提倡使用藥典飲片規(guī)范用名，處方中書(shū)寫(xiě)中藥時(shí)每行四味藥物依次書(shū)寫(xiě)，每味中藥的右下角必須寫(xiě)明用量，有特殊用法也必須在相應(yīng)中藥的右上角注明，處方的用法用量必須寫(xiě)清楚。

3.2.4 嚴(yán)格控制飲片質(zhì)量 定期對(duì)調(diào)劑人員開(kāi)展培訓(xùn)，提升其藥品識(shí)別能力，保證調(diào)劑人員在選擇藥物時(shí)依靠的是專(zhuān)業(yè)水平，而不是工作經(jīng)驗(yàn)或者自身感覺(jué)。購(gòu)買(mǎi)飲片必須保證渠道正規(guī)，針對(duì)藥房新進(jìn)的飲片，調(diào)劑人員要開(kāi)箱做好仔細(xì)核對(duì)檢查，不同飲片要設(shè)置不同的儲(chǔ)存條件。如果對(duì)于某批藥物無(wú)法判斷真假，及時(shí)交由質(zhì)監(jiān)部門(mén)進(jìn)行證實(shí)。

3.2.5 注重提升調(diào)劑人員職業(yè)技術(shù)水平 準(zhǔn)確閱讀處方是調(diào)劑人員正確調(diào)劑的前提和基礎(chǔ)，如果調(diào)劑人員沒(méi)有掌握最新、最全面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，則會(huì)有調(diào)劑錯(cuò)誤表現(xiàn)。比如醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)用二烏代替草烏、川烏，如果調(diào)劑人員不知道其含義，則無(wú)法保證調(diào)劑工作順利進(jìn)行；比如麥冬的別名為麥門(mén)冬，醫(yī)生在處方中寫(xiě)麥門(mén)冬，如果調(diào)劑人員不了解，則可能無(wú)法找到麥門(mén)冬這一藥材。如果調(diào)劑人員沒(méi)有掌握中藥十八反、十九畏，則患者用藥后可能有不良反應(yīng)表現(xiàn)。

總之，中藥調(diào)劑中出現(xiàn)差錯(cuò)的可能性大，原因比較復(fù)雜，通過(guò)積極實(shí)施對(duì)應(yīng)措施，能夠使中藥調(diào)劑質(zhì)量明顯提升，保證用藥準(zhǔn)確性及有效性。