醫(yī)學(xué)分子診斷技術(shù)臨床帶教方法探討

張戰(zhàn)鋒，龐志宇，謝在春，陳久凱

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

分子診斷技術(shù)是以聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）技術(shù)為核心的新一代檢測手段，目前廣泛用于感染性疾病中的微生物鑒定及藥物敏感性檢測[1]、白血病及實體腫瘤診斷和個體化用藥基因位點[2]、優(yōu)生優(yōu)育檢測[3]等多個方面[4]，是各大、中型醫(yī)院檢驗科不可或缺的亞學(xué)科之一。作為被廣泛使用的新技術(shù)，PCR因其檢測原理的特殊性使其具有臨床中其他檢測技術(shù)（如ELISA、化學(xué)發(fā)光以及電化學(xué)發(fā)光等）無法達到的高靈敏性和高特異性，但其高靈敏性和高特異性的特點使該技術(shù)的影響因素同樣較廣[5]，實驗過程中任何一個小的錯誤或不當(dāng)操作都可能導(dǎo)致非真實的檢測結(jié)果，這就要求技術(shù)操作人員具有較高的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心。實習(xí)生進入檢驗科PCR室往往是他們第一次真正接觸PCR技術(shù)，因此，對學(xué)生實習(xí)期間系統(tǒng)、全面的帶教是保證其學(xué)習(xí)效果的前提。筆者一直從事分子診斷工作，針對PCR以及實習(xí)帶教總結(jié)了一些心得體會，希望能夠為同行帶教提供一些參考。

1 實驗室整體介紹及重要概念構(gòu)建

學(xué)生進科的第一天往往對分子診斷實驗室沒有整體認(rèn)識，帶教教師可先對實習(xí)生介紹實驗室整體情況以及需要注意的事項和概念，讓實習(xí)生從宏觀上認(rèn)識分子診斷技術(shù)應(yīng)用中如何達到其質(zhì)量要求。如首先介紹分子診斷室建立的時間，目前該實驗室檢測的項目及內(nèi)容，實驗室的構(gòu)成，如總共有幾個區(qū)，分別是什么，這樣分區(qū)的原因，不同分區(qū)之間嚴(yán)格區(qū)分并且流向單一，不同分區(qū)物品不可隨意移至其他區(qū)等[6]。同時介紹實驗室最為重要的“無污染”“無核酸”概念，介紹核酸污染常見的原因、表現(xiàn)、危害及處理方法[7]，重點強調(diào)污染在“防”而不在“治”的理念。

針對實驗室開展項目，整體介紹項目內(nèi)容及實驗流程。如介紹所有的實驗流程大致分為3個部分：核酸提取、擴增及產(chǎn)物分析。核酸提取部分根據(jù)所提核酸為DNA或RNA的不同又有不同的方法，DNA常用的提取方法有化學(xué)裂解法和熱裂解法，RNA常用的提取方法有柱提法和磁珠法。擴增有熒光定量PCR和普通PCR，熒光定量PCR一般可以直接進行結(jié)果分析，而普通PCR往往需要后續(xù)產(chǎn)物檢測的步驟，如基于核酸雜交原理的HPV分型檢測項目。產(chǎn)物分析所需注意的地方應(yīng)視具體項目而定。通過實驗室總體介紹，幫助實習(xí)生建立初步的PCR實驗室整體概念。

2 因材施教

由于實習(xí)生來自不同醫(yī)學(xué)院校，所以對分子診斷技術(shù)課程的學(xué)習(xí)并非一致，有的院校甚至沒有開展分子診斷相關(guān)課程。這種情況要求我們在帶教過程中不能千篇一律，對于基礎(chǔ)較好的學(xué)生應(yīng)該結(jié)合教材、相關(guān)參考書補充和強化分子生物學(xué)相關(guān)理論知識。在接觸檢驗項目之前，首先熟悉檢驗項目的SOP文件，尤其是熟悉各項目的原理、應(yīng)用及其臨床意義。這樣不僅是將理論知識融入實踐的一個良好過渡，更能讓實習(xí)生在開展實際操作之前對即將從事的工作有初步的感性認(rèn)識，使他們能較快適應(yīng)工作。對于沒有分子診斷相關(guān)知識背景的學(xué)生首先應(yīng)關(guān)注其基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，對本實驗室所開展項目中的核酸提取、擴增及產(chǎn)物分析等步驟所涉及的基礎(chǔ)知識進行詳細、系統(tǒng)地講解，使學(xué)生能夠進行SOP文件閱讀及后面的操作，否則很容易導(dǎo)致其操作中錯誤的發(fā)生，以及對試驗中遇到的問題無法進行分析和解決，無法保證檢測質(zhì)量。

3 教學(xué)相長

教學(xué)相長是一種普遍的教育教學(xué)經(jīng)驗認(rèn)識，也是現(xiàn)代教育教學(xué)改革的一種理念。古今中外都十分重視，并且積累了豐富的經(jīng)驗。在我國教育教學(xué)體制改革浪潮下，教學(xué)相長越來越受到重視[8]。這里強調(diào)的是，教學(xué)相長這個詞往往用在教師方面，是帶教教師自我提升教學(xué)水平的方法。在實習(xí)帶教中我們發(fā)現(xiàn)師生之間積極互動、信息交換、角色轉(zhuǎn)換等多維互動模式都會收到好的教學(xué)效果。因此，“教學(xué)相長”這個方法可以作為實習(xí)生學(xué)習(xí)的一種途徑。對于一個教學(xué)醫(yī)院，實習(xí)生往往較多，帶教科室會根據(jù)情況將實習(xí)生分成多個小組同時在不同專業(yè)組進行學(xué)習(xí)，因此實習(xí)生來到各專業(yè)組的時間就有先后。先來的學(xué)生通過一段時間的學(xué)習(xí)已經(jīng)基本掌握專業(yè)組內(nèi)各個項目所要求學(xué)習(xí)的內(nèi)容，對于后來的學(xué)生，帶教教師可以通過學(xué)生一對一帶教的方式讓學(xué)生教學(xué)生，而其則是對學(xué)生講解不清或錯誤的地方進行補充和更正。這樣不僅能使學(xué)生回顧所學(xué)內(nèi)容，而且能由被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?，及時發(fā)現(xiàn)自己掌握不牢內(nèi)容并重點學(xué)習(xí)。對于后來的學(xué)生而言，學(xué)生與學(xué)生之間的交流和信息的傳遞會更容易接受。所以，在臨床帶教過程中“教學(xué)相長”教學(xué)模式同樣可以應(yīng)用到實習(xí)生上。

4 理論和技能考核

完善的考核不僅是對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的總結(jié)，也同樣是對臨床帶教效果的考驗?？己朔譃閮刹糠郑豪碚摵图寄?。理論考核主要針對實驗室項目所涉及的基本方法原理、注意事項等內(nèi)容展開，這里值得一提的是，理論考核中同樣應(yīng)包含典型案例分析、結(jié)果解釋等內(nèi)容。技能考核則只是針對實際操作，對學(xué)生動手能力進行考查。但技能考核不僅僅是核酸提取及儀器使用，應(yīng)該包含某個項目的所有流程[9]。比如試劑準(zhǔn)備、樣本離心、加樣槍使用、核酸提取步驟、PCR儀開機、程序選擇、樣本編號、樣本錄入、結(jié)果分析及結(jié)果報告等方面。針對技能考核應(yīng)編制合適的考核表格，表格中針對以上考核內(nèi)容進行說明，在實習(xí)生整個操作過程中實時進行打分并記錄，在考核完畢后就考核中出現(xiàn)的錯誤及時與學(xué)生溝通。目前PCR項目多是手工操作，并且每個樣本的加樣量少且加樣孔密，在帶教過程中需著重培養(yǎng)學(xué)生操作過程中的專注力，否則極易發(fā)生樣品加錯孔或加樣量不準(zhǔn)的現(xiàn)象，對結(jié)果造成較大影響。

5 新技術(shù)、新方法的學(xué)習(xí)和創(chuàng)新

PCR技術(shù)作為近些年發(fā)展最為迅速的檢驗亞學(xué)科之一，應(yīng)用或基于該技術(shù)的產(chǎn)品層出不窮。實習(xí)生作為檢驗事業(yè)未來的主要實踐者，不僅要掌握基本的理論和技能，而且要意識到專業(yè)知識不斷學(xué)習(xí)和探索的重要性。目前很多基于PCR技術(shù)的新產(chǎn)品正逐步走向臨床，比如循環(huán)腫瘤細胞或DNA的檢測[10-11]、核酸提取的自動化儀器使用[12-13]等。在此值得一提的是，在學(xué)習(xí)的同時，對知識的總結(jié)和探索同樣是實習(xí)生需要重點培養(yǎng)的部分。這方面的培養(yǎng)最主要的方式就是論文寫作。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對本科生均有寫論文要求，這也是醫(yī)學(xué)教育工作者逐漸認(rèn)識到知識總結(jié)、創(chuàng)新對學(xué)生、對學(xué)科發(fā)展重要性的體現(xiàn)。當(dāng)然，這些論文不是都要求有學(xué)術(shù)價值的，更看重的是對學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，讓學(xué)生運用學(xué)到的知識、方法、理論來表述自己的看法和觀點。除此之外，結(jié)合我國國情，通過畢業(yè)論文還可以考查一個大學(xué)生最基本的學(xué)術(shù)素養(yǎng)和治學(xué)態(tài)度。所以，本科生的畢業(yè)論文更看重的是過程，從選題到資料收集，動手做或思考論證，再到后期的寫作修改，是一個最基礎(chǔ)的學(xué)術(shù)研究過程。

分子生物學(xué)技術(shù)鑒于其突出的檢測能力，經(jīng)過短短十幾年的發(fā)展已廣泛用于多個行業(yè)。在醫(yī)學(xué)界中已經(jīng)成為一種不可或缺的疾病輔助檢測手段[14-15]，是檢驗專業(yè)學(xué)生應(yīng)該熟練掌握和運用的學(xué)科知識。實習(xí)生作為檢驗學(xué)未來發(fā)展的重要參與者，其實習(xí)過程不僅對自身具有重要作用，對學(xué)科的發(fā)展同樣具有重要意義。而帶教教師在很大程度上決定了學(xué)生在此過程中學(xué)習(xí)的好壞，因此，希望能夠通過本心得體會與檢驗帶教教師共同探討臨床帶教方法，以培養(yǎng)出優(yōu)秀的檢驗后備人才。