團(tuán)隊(duì)資源管理模式及其在危急重癥孕產(chǎn)婦搶救中的應(yīng)用

祝鑫瑜，張?jiān)弃Q

產(chǎn)科危急重癥，是指孕產(chǎn)婦從妊娠開始到產(chǎn)后42 d內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重威脅胎兒和孕產(chǎn)婦生命健康的疾病[1]。同時(shí)，孕產(chǎn)婦死亡率的高低，在一定程度上反映了一個(gè)國(guó)家或者地區(qū)在衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)發(fā)展、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等方面的狀況[2]。目前，隨著我國(guó)二胎政策全面放開，具有產(chǎn)科高危因素及合并癥的高齡孕婦越來(lái)越多，產(chǎn)婦分娩過(guò)程需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，并及時(shí)處理各類突發(fā)狀況[3]，這對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師來(lái)說(shuō)面臨時(shí)代的挑戰(zhàn)。團(tuán)隊(duì)資源管理模式(team resource management，TRM)是將有系統(tǒng)設(shè)計(jì)的方法與工具應(yīng)用于團(tuán)隊(duì)合作，是國(guó)際上促進(jìn)患者安全的新興主題，是跨部門、跨角色間的團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練模式[4]。TRM通過(guò)團(tuán)隊(duì)中良好的溝通，提升不同專業(yè)人員間的共識(shí)，實(shí)現(xiàn)跨學(xué)科間和醫(yī)護(hù)間的默契配合，使臨床搶救工作更為規(guī)范化及專業(yè)化。

1 團(tuán)隊(duì)資源管理模式簡(jiǎn)介

TRM最先開始應(yīng)用在軍隊(duì)、航空業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)卻需要密切團(tuán)隊(duì)合作的行業(yè)。早在20世紀(jì)70年代美國(guó)航空界已重視有效的團(tuán)隊(duì)管理安全飛行訓(xùn)練，稱為CRM(crew resource management)，定義為運(yùn)用一切可用的資源，包含人員、設(shè)備、訊息，達(dá)成安全高效的飛行任務(wù)[5]?，F(xiàn)階段隨著患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求不斷提高，醫(yī)療業(yè)越來(lái)越復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)與作業(yè)程序，也成為高風(fēng)險(xiǎn)而且需要密切團(tuán)隊(duì)合作的行業(yè)，同時(shí)新的醫(yī)學(xué)形態(tài)要求有新的醫(yī)學(xué)模式， TRM已成為國(guó)際范圍內(nèi)患者安全促進(jìn)的新興議題。TRM主要的內(nèi)容包括團(tuán)隊(duì)的組成、領(lǐng)導(dǎo)、狀況監(jiān)測(cè)、互助合作、溝通，是指有效運(yùn)用所有人員、設(shè)備、信息等可用資源，以達(dá)成最高水平的安全與效率，減少醫(yī)療中不良事件的發(fā)生，目的是提高患者的安全[6]。

2 在醫(yī)院危急重癥孕產(chǎn)婦搶救中的應(yīng)用

武警北京總隊(duì)醫(yī)院運(yùn)用TRM，健全管理機(jī)制，完善搶救預(yù)案，科學(xué)合理安排各救護(hù)小組人員、具體分工、明確任務(wù)，定期演練。從產(chǎn)科的接診，到麻醉科、兒科、輸血科的協(xié)助救治，到重癥醫(yī)學(xué)科的后期管理，以及醫(yī)務(wù)處的全程協(xié)調(diào)及監(jiān)管，切實(shí)做到有備無(wú)患、有條不紊，迅速展開、快速實(shí)施。在制度上，建立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的危急重癥指揮協(xié)調(diào)小組，成員包括醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)、婦產(chǎn)科主任及相關(guān)科室主任。由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，全方位做好保障工作[7]。

2.1 具體做法 TRM診療團(tuán)隊(duì)接到產(chǎn)科危急重患者搶救通知后，主要做法為：(1)產(chǎn)科醫(yī)師立即告知孕婦家屬病情和處理方案，簽署手術(shù)知情同意書。電話告知麻醉科醫(yī)護(hù)人員立即投入搶救，準(zhǔn)備好所需藥物、器材和相關(guān)人員。經(jīng)“綠色通道”將孕婦由病房迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)到緊急手術(shù)間，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血氧飽和度、中心靜脈壓及尿量等的監(jiān)測(cè)，確保呼吸道通暢的呼吸支持，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇、輸血、輸液，監(jiān)測(cè)凝血因子，肝腎功能及電解質(zhì)水平，糾正酸中毒。(2)麻醉科醫(yī)師迅速評(píng)估麻醉效果，選擇麻醉方式并完成麻醉，配合產(chǎn)科醫(yī)師做好糾正DIC抗休克、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、防治感染，同時(shí)協(xié)助新生兒科醫(yī)師氣管插管，進(jìn)行新生兒窒息復(fù)蘇。(3)立即呼叫新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)陪產(chǎn)，新生兒窒息復(fù)蘇是一項(xiàng)分秒必爭(zhēng)的工作，產(chǎn)兒科合作明確分工，針對(duì)新生兒的病情變化產(chǎn)兒科及時(shí)溝通，互幫互助。(4)檢驗(yàn)科迅速報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，保證報(bào)告流程通暢，第一時(shí)間將危急值檢測(cè)結(jié)果回報(bào)。(5)盡快通知輸血科輸血的成分及輸血量，優(yōu)先檢測(cè)，快速進(jìn)行血液調(diào)配，保證搶救過(guò)程中提供充足的血源。(6)產(chǎn)科與ICU共同合作,由搶救經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師和ICU醫(yī)師共同管理,根據(jù)孕產(chǎn)婦的具體疾病特點(diǎn)，按ICU的搶救工作流程，一方面對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施ICU全方位的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，另一方面及時(shí)給予藥物或手術(shù)治療以控制病情進(jìn)展。(7)助產(chǎn)工作人員準(zhǔn)備好胎心監(jiān)護(hù)儀及心電監(jiān)護(hù)儀，對(duì)孕產(chǎn)婦胎心音、心率、血氧飽和度及血壓等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，快速構(gòu)建多條靜脈通道，備好急救物品及相關(guān)藥品，做好采血及配血，迅速配合落實(shí)搶救措施，記錄孕產(chǎn)婦搶救過(guò)程中用藥和病情發(fā)生的變化。(8)及時(shí)主動(dòng)和孕產(chǎn)婦家屬進(jìn)行溝通和交流，第一時(shí)間將危急重癥相關(guān)病情、相關(guān)操作和治療的目的等告知家屬，以得到家屬的支持。

2.2 平時(shí)訓(xùn)練 醫(yī)院將流程做成展板張貼在墻上，印成隨身攜帶的卡片，以幻燈片演示的形式提高產(chǎn)科危急重癥患者的救護(hù)質(zhì)量。每月進(jìn)行醫(yī)療團(tuán)隊(duì)搶救病案討論，綜合評(píng)估患者病情，突出學(xué)習(xí)最新指南，提高TRM團(tuán)隊(duì)的學(xué)術(shù)含量。救治質(zhì)量顯著提高，呈現(xiàn)出主動(dòng)參訓(xùn)、技能提升、人人達(dá)標(biāo)的救治訓(xùn)練良性循環(huán)。每月召開院主管領(lǐng)導(dǎo)參加的醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議，討論、分析搶救工作中發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)場(chǎng)辦公解決問題。為全方位提高搶救效率，我院將每一例危急重孕產(chǎn)婦病例搶救的時(shí)間點(diǎn)通過(guò)信息系統(tǒng)提取，分析搶救時(shí)間延長(zhǎng)的原因，成為強(qiáng)化相關(guān)科室的搶救意識(shí)和優(yōu)化醫(yī)療流程的切入點(diǎn)[8]。

2.3 應(yīng)用效果 從近年來(lái)多次處理突發(fā)急救事件中發(fā)現(xiàn)，在急救處置的流程、效果、時(shí)間上均有了明顯提高。對(duì)病情危重程度判斷準(zhǔn)確、處置流程熟練、分工配合得當(dāng)，對(duì)比之前處理救治類似的危急重患者，單在完成急救處置的時(shí)間上就大大縮短了。通常在緊急狀態(tài)下，決定手術(shù)至胎兒娩出的時(shí)間(decision to delivery interval，DDI)成了挽救患者生命的重要一環(huán)，也成為衡量醫(yī)院救治危急重癥患者的關(guān)鍵性指標(biāo)[9]。目前國(guó)內(nèi)外專家較為公認(rèn)的DDI時(shí)間為15～30 min。武警北京總隊(duì)醫(yī)院自2015年開始施行TRM管理模式后，DDI時(shí)間由2014年(42.2±10.34)min縮短到2015年(18.8±2.18)min，截至2016年10月平均時(shí)間為(15.3±2.15)min，搶救成功率100%，無(wú)一例孕產(chǎn)婦及新生兒發(fā)生不良結(jié)局。廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院婦產(chǎn)科2009年1月至2014年12月啟動(dòng)TRM團(tuán)隊(duì)給予孕婦127例實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，DDI均在15 min內(nèi)，平均(6.12±2.58)min，改善了母兒預(yù)后[10]。

2.4 應(yīng)用體會(huì) TRM團(tuán)隊(duì)的工作包括支持他人、解決矛盾、交換信息、統(tǒng)籌活動(dòng)等，負(fù)責(zé)人通過(guò)以上幾方面有效地進(jìn)行團(tuán)隊(duì)管理工作。首先，在我院TRM診療模式中由產(chǎn)科醫(yī)師貫穿于危急重癥搶救的整個(gè)階段，明確團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)人和其他人員的角色分工，明確除產(chǎn)科以外的各科室的責(zé)任和工作內(nèi)容，避免搶救時(shí)現(xiàn)場(chǎng)混亂。建立團(tuán)隊(duì)成員的行為準(zhǔn)則，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)學(xué)科知識(shí)和技能的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)危急重孕產(chǎn)婦的甄別，使搶救流程高效、順暢運(yùn)行。其次，建立和維護(hù)團(tuán)隊(duì)的共同認(rèn)識(shí)，積極開展協(xié)作治療，共同合作制定標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程，建立相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，積極改善母兒的預(yù)后及生命質(zhì)量。再次，訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)成員對(duì)內(nèi)、外環(huán)境變化有最大的適應(yīng)性，針對(duì)各種突發(fā)情況制定預(yù)案，細(xì)化搶救流程，規(guī)范優(yōu)選的治療方案，綜合并且做到合理的序貫治療。最后，TRM充分協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)轉(zhuǎn)并提供人、財(cái)、物的支持，做到學(xué)科之間的無(wú)縫連接。

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