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    供給側(cè)視角下衛(wèi)生服務體系改革的“四則運算”

    2018-03-03 16:09:41張永光王曉鋒張艷梅楊紅梅何慶節(jié)李偉明
    衛(wèi)生軟科學 2018年4期
    關(guān)鍵詞:四則運算服務體系公立醫(yī)院

    張永光,王曉鋒,張艷梅,楊紅梅,鄒 楊,鄒 鈺,何慶節(jié),李偉明

    (1.云南省醫(yī)學信息研究所《衛(wèi)生軟科學》編輯部,云南 昆明 650031;2.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院/云南省全科醫(yī)學培訓中心,云南 昆明 650500;3.云南省阜外心血管病醫(yī)院,云南 昆明 650031)

    經(jīng)濟發(fā)展動力可以從兩個側(cè)面去挖掘,一個是需求側(cè),另一個供給側(cè)。從2009年以來,決策層主要關(guān)注的是需求側(cè),也就是所謂“三駕馬車”(消費、投資和凈出口),具體措施是大投資、擴需求、保增長,雖然短期見效快,但也給中國經(jīng)濟堆積了產(chǎn)能過剩、庫存高漲、杠桿率飆升的問題[1,2]。2016年1月26日中央財經(jīng)領(lǐng)導小組第十二次會議上,習總書記提出“在適度擴大總需求的同時,著力加強供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,著力提高供給體系質(zhì)量和效率”。“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”的提法,為衛(wèi)生服務體系改革提供了新的理論工具和獨特的視角。衛(wèi)生服務體系的供給側(cè)改革,也和經(jīng)濟領(lǐng)域改革一樣,需做好“加”“減”“乘”“除”這一“四則運算”。本文以供給側(cè)改革為切入點,對相關(guān)問題進行了研究和闡述,為衛(wèi)生服務體系改革提供參考。

    1 核心措施是做“加法”

    衛(wèi)生服務體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革“加法”的關(guān)鍵是補齊短板,擴大有效供給,擴大要素供給,發(fā)展新興衛(wèi)生服務供給方式,提高衛(wèi)生服務質(zhì)量與效益。

    1.1 提高基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力

    “一體化服務”(或稱為“分級診療”)是我國衛(wèi)生服務體系的未來發(fā)展方向[3],但現(xiàn)階段的一個重要障礙在于基層衛(wèi)生機構(gòu)的接納能力、服務能力不足,老百姓對之還不夠信任。要提供提高基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力,第一是人才。應繼續(xù)擴大訂單式定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)規(guī)模,實行全科醫(yī)生特崗試點,使更優(yōu)秀的人才下到基層。除了“3+2”“5+3”的培養(yǎng)及對口支援外,還應鼓勵地方采取多種形式,比如建立醫(yī)聯(lián)體、縣鄉(xiāng)村一體化的醫(yī)共體等形式,通過醫(yī)保支付、價格調(diào)整機制使大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體和責任共同體,主動把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)人才下沉到基層,增加基層的服務能力和人才;第二是硬件建設。要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)投資建設能滿足其功能定位的硬件設施,要有房子、有設備、有診療空間、有良好的平臺;第三是信息化建設。采用“互聯(lián)網(wǎng)+”領(lǐng)域的新型信息化手段,利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、遠程醫(yī)療技術(shù),讓基層醫(yī)務工作者及時得到上級的幫助、指導、咨詢,讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)延伸到基層,并使基層醫(yī)務人員在這一過程中得到鍛煉和提高。

    1.2 全方位、全周期保障人民健康

    我國衛(wèi)生服務體系長期以來更加追求治療供給而非健康結(jié)果,特別是住院服務數(shù)量。我國醫(yī)院床位數(shù)從1980年的119萬張增至2013年的458萬張[4],在醫(yī)院產(chǎn)生的衛(wèi)生費用占我國衛(wèi)生總費用的54%,且半數(shù)以上的患者首診在醫(yī)院[5]。這一現(xiàn)狀導致衛(wèi)生總費用的急劇上升,但健康結(jié)果的提升卻不與之成正比?!丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出“普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境”,體現(xiàn)了我國衛(wèi)生服務供給體系改革的重大理念轉(zhuǎn)變,也是衛(wèi)生服務體系改革做“加法”的重要方向。應調(diào)動和配置更多的行政、資金、人力資源,在疾病預防控制、疾病便捷診療、公眾參與健康管理、健康教育、健康生活方式養(yǎng)成、環(huán)境保護等方面做“加法”,著力解決吸煙、飲食結(jié)構(gòu)不合理、久坐生活方式、飲酒等危險行為以及環(huán)境污染等影響人民健康的危險因素,全方位、全周期保障人民健康。

    1.3 發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)

    由于既往衛(wèi)生服務供給體系更加關(guān)注公立管辦機構(gòu)提供的醫(yī)療、預防、保健、康復等服務,我國一直未發(fā)展和形成真正市場化、體系化、規(guī)?;慕】诞a(chǎn)業(yè)。但經(jīng)濟社會的發(fā)展、國民收入水平的提高和居民消費模式的升級,對健康產(chǎn)業(yè)提出了巨大的需求。政府應順應需求側(cè)的這一變化,通過發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)做“加法”,促進供給側(cè)改革。一是要進一步優(yōu)化政策環(huán)境,優(yōu)先支持社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu),推進和實現(xiàn)非營利性民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等待遇,形成多元辦醫(yī)格局;二是積極促進健康與養(yǎng)老、旅游、互聯(lián)網(wǎng)、健身休閑、食品等產(chǎn)業(yè)的融合,催生健康新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式;三是進一步優(yōu)化市場環(huán)境,培育多元主體,引導社會力量參與健身休閑設施建設運營,積極發(fā)展健身休閑運動產(chǎn)業(yè)。

    2 必要措施是做“減法”

    2.1 降低獲得單位健康結(jié)果的衛(wèi)生費用

    得益于過去30多年強勁的經(jīng)濟增長速度,我國衛(wèi)生總支出2014年(3.17萬億元)比1994年(2200億元)增長了14倍[6],增長速度高于同期經(jīng)合組織國家和其他金磚國家,更遠高于全球其他大部分國家,但產(chǎn)出的健康結(jié)果卻不夠理想。如我國人均期望壽命2015年比2010年的增幅(1.5歲)僅略高于同期全球的平均增幅(1.3歲)[7]。但是在經(jīng)濟新常態(tài)下,持續(xù)的、高速增長的衛(wèi)生投入似乎已不大可能,由此產(chǎn)生服務可負擔性的問題,雖現(xiàn)階段未出現(xiàn)大的問題,但可預見的未來仍存在系統(tǒng)性不可負擔的風險。提高衛(wèi)生服務效率、降低獲得單位健康結(jié)果所需的衛(wèi)生服務費用,應成為衛(wèi)生服務供給體系改革做“減法”的重要方面。做“減法”的措施,一是減少浪費,特別是醫(yī)療機構(gòu)由于扭曲的激勵機制而導致的誘導消費和過度醫(yī)療;二是實現(xiàn)“一體化服務”?!耙惑w化服務”強調(diào)在合適的時間和合適地點提供適當?shù)男l(wèi)生服務,以減少“小病大治”“輕病重治”等現(xiàn)象的發(fā)生,提高衛(wèi)生費用的成本效益比,降低獲得單位健康結(jié)果的衛(wèi)生費用。

    2.2 限制大型公立醫(yī)院業(yè)務范圍

    經(jīng)過既往一二十年“叢林”式的發(fā)展,我國公立醫(yī)院服務能力得到極大提高。部分大型公立醫(yī)院盲目擴張,逐漸形成為巨無霸式的“抽水機”醫(yī)院,擠壓了基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展空間,導致基層醫(yī)院門可羅雀、慘淡經(jīng)營,同時大型公立醫(yī)院卻人滿為患、就醫(yī)體驗差、衛(wèi)生服務費用上升。大型公立醫(yī)院提供著包括預防、診斷、治療、保健、康復等在內(nèi)的近乎“一站式”的衛(wèi)生服務,也提供著從感冒發(fā)熱到普通手術(shù)再到肝腎移植等低階、中階、高階“全覆蓋”的醫(yī)療服務,與新醫(yī)改提出的?;?、強基層目標相背離。要改變這一現(xiàn)狀,必須拿出壯士斷腕的決心,在大型公立醫(yī)院切實做好“減法”。應逐步轉(zhuǎn)變大型公立醫(yī)院功能定位,限制其業(yè)務范圍,僅將公立醫(yī)院作為“一體化服務”中的一環(huán)而不是全部,大型公立醫(yī)院應更加專注于診治疑難雜癥和對下級衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)指導。

    3 創(chuàng)新措施是做“乘法”

    “乘法”是指以創(chuàng)新發(fā)展理念,挖掘衛(wèi)生服務體系發(fā)展新動力、開拓新空間、創(chuàng)造新產(chǎn)業(yè),培育衛(wèi)生服務體系發(fā)展的“乘數(shù)因子”,以新產(chǎn)業(yè)、新手段的“幾何式增長”推動衛(wèi)生服務體系發(fā)展。

    3.1 推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設

    自2015年3月5日李克強總理在政府工作報告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃[8]以來,已有眾多傳統(tǒng)行業(yè)、業(yè)態(tài)通過借助“互聯(lián)網(wǎng)+”手段而獲得了新生和發(fā)展。衛(wèi)生服務供給體系作為困難重重、改革維艱的傳統(tǒng)行業(yè),也應積極擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+”,促進供給側(cè)改革。國內(nèi)已有成功案例,據(jù)“2016年全國‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大會”[9]消息,四川大學華西第二醫(yī)院通過與騰訊公司合作,使用微信便捷掛號人次達到了44萬,微信占門診總量的55%。醫(yī)院在占地面積較小的情況下解決了診療服務人次數(shù)增加、擁擠排隊情況反而減輕這一看似兩難的問題,單位醫(yī)院面積診療人次數(shù)居全國前列,在提升醫(yī)院運行的效率、改善患者的就診體驗方面效果顯著。推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設,包括健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、“三醫(yī)”綜合監(jiān)管平臺、醫(yī)療健康服務云平臺、在線醫(yī)患互動、在線掛號、第三方支付、檢查結(jié)果查詢、在線診療平臺等的建設,各地應根據(jù)當?shù)貙嶋H情況,努力推進。對于醫(yī)院管理,“互聯(lián)網(wǎng)+”還可提供技術(shù)支持及云端安全保障,實現(xiàn)統(tǒng)一的、集中的患者管理、機構(gòu)管理、移動診療、遠程門診、雙向轉(zhuǎn)診等功能,助力區(qū)域醫(yī)療水平提升。

    3.2 提高衛(wèi)生服務質(zhì)量

    高質(zhì)量的衛(wèi)生服務不一定意味著高成本,但劣質(zhì)服務的結(jié)果往往是更多的住院、更多的監(jiān)護治療和用藥、住院時間更長和不必要的再入院,從而導致資源浪費和不良的健康結(jié)果[10]。在基層醫(yī)療機構(gòu),突出的衛(wèi)生服務質(zhì)量問題是診療設備不足和醫(yī)務人員經(jīng)驗不足而導致的誤診和不當治療;而在高階醫(yī)療機構(gòu),突出的衛(wèi)生服務質(zhì)量問題卻是誘導消費、過度醫(yī)療、就醫(yī)體驗差等。提高衛(wèi)生服務質(zhì)量是一項投入不高、產(chǎn)出卻很顯著的改革措施,可成為積極的“乘數(shù)因子”,以促進相同衛(wèi)生成本下健康結(jié)果的“幾何式增長”。提高質(zhì)量的措施應包括:構(gòu)建健全的質(zhì)量督導管理組織、質(zhì)量督導結(jié)果運用于質(zhì)量管理過程、制定標準化臨床指南和路徑、塑造質(zhì)量文化等。

    4 保障措施是做“除法”

    “除法”主要是指清除無效的衛(wèi)生服務供給、清除衛(wèi)生服務體系發(fā)展的“攔路虎”,為“健康中國”戰(zhàn)略的順利前行掃清障礙。一是限制高端的、投入回報率低的、造成衛(wèi)生費用浪費的衛(wèi)生服務項目的發(fā)展,聚集絕大部分資源發(fā)展適宜的、廉價的、可及的衛(wèi)生服務,保障廣大人民群眾健康;二是實施“將健康融入所有政策”(Health in All Policies,HiAP)[11],清除政府各部門阻礙衛(wèi)生服務供給側(cè)改革、影響積極健康結(jié)果產(chǎn)生的既有政策,并在政府各部門新政策的制定中融入健康考量,促進衛(wèi)生服務供給側(cè)改革;三是疏浚阻擋衛(wèi)生服務供給側(cè)發(fā)展的政策礁堡,促進包括社會力量在內(nèi)的多種資源和力量提供衛(wèi)生服務,比如公立醫(yī)院的編制管理制度,阻礙了醫(yī)院人員在公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之間的流動,進一步阻礙了民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

    衛(wèi)生服務供給側(cè)改革是一項系統(tǒng)工程,各項改革措施既互相制約又相輔相成,需要統(tǒng)籌兼顧、綜合施策,政府和市場要加強協(xié)調(diào)與配合,做好四則混合運算。比如,健康結(jié)果的產(chǎn)生有賴于衛(wèi)生服務體系的長期可持續(xù)發(fā)展,后者又有賴于衛(wèi)生費用的可負擔,而衛(wèi)生費用的可負擔則必須實施“一體化服務”,“一體化服務”實施的前提是大型公立醫(yī)院功能定位的轉(zhuǎn)變和基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力的提升。

    參考文獻:

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    [2] 胡鞍鋼,周紹杰,任 皓.供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革——適應和引領(lǐng)中國經(jīng)濟新常態(tài)[J].清華大學學報(哲學社會科學版),2016,31(2):17-22,195.

    [3] 張永光,傅 薇,王曉鋒,等.我國開展“以人為本的一體化衛(wèi)生服務”模式的挑戰(zhàn)及對策[J].中國衛(wèi)生資源,2017,20(6):525-530.

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    [8] 人民網(wǎng).2015年政府工作報告[EB/OL].(2015-03-05). https://lianghui.people.com.cn/2015npc/n/2015/0305/c394298-26642056.html.

    [9] 新華網(wǎng).2016全國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”雙創(chuàng)大會在成都開幕[EB/OL].(2016-10-28).http://www.sc.xinhuanet.com/content/2016-10/28/c_1119808446.htm.

    [10] 張永光,張艷梅,王曉鋒.我國醫(yī)改現(xiàn)階段價值倫理審視與未來價值取向前瞻[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2017,36(2):8-12.

    [11] 張永光,王曉鋒.“健康中國2030”規(guī)劃綱要的幾個理念轉(zhuǎn)變[J].衛(wèi)生軟科學,2017,31(2):3-5.

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