單通道經(jīng)皮腎鏡后二期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效分析

王銳 石洪波 周吉 曹軍 劉曉麗 丁晨

1湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 襄陽市中心醫(yī)院 441021 湖北襄陽

復(fù)雜性腎結(jié)石一般是指結(jié)石體積大、數(shù)量多和(或)伴有解剖結(jié)構(gòu)異常所致碎石取石困難的腎臟結(jié)石類型，結(jié)石直徑常大于25 mm，包括腎多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石、馬蹄腎或孤立腎結(jié)石等[1]。這一類型腎結(jié)石的治療一直是臨床泌尿外科的難點，其治療目的是保護(hù)殘存腎功能，維持長期無石率，并能最大程度的降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，PCNL已經(jīng)成為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方案[2]，但對于一期PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的處理，目前仍未統(tǒng)一治療方案。輸尿管軟鏡因具有創(chuàng)傷小、靈活性大等特點，近年來在腎結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[3]。我們2014年2月～2016年7月采用單通道PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療19例一期PCNL術(shù)后殘留結(jié)石病例，并取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究中共納入病例19例，男12例，女7例，年齡32～65歲，平均(48.7±9.7)歲。其中完全性鹿角形結(jié)石4例，不完全性鹿角形結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石15例；結(jié)石位于左腎者8例，右腎者11例。殘留結(jié)石最大徑1.6～3.5 cm，平均最大徑(2.5±0.6)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者已行一期單通道PCNL，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查顯示殘留有較大結(jié)石，殘石最大徑>1.5 cm；②一期PCNL術(shù)中成功放置雙J管，術(shù)后留置F20腎造瘺管1～2周；③一期PCNL術(shù)后未并發(fā)大出血、重度感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全等不能耐受手術(shù)者；②輸尿管狹窄或嚴(yán)重扭曲，無法進(jìn)行逆行輸尿管軟鏡操作者；③特殊體型不能擺截石位者。

所有患者在術(shù)前行CT檢查及三維重建，由手術(shù)醫(yī)生向其充分告知病情、手術(shù)方式及可能風(fēng)險并取得同意后進(jìn)行。每位患者手術(shù)均由具有經(jīng)驗的兩組醫(yī)師進(jìn)行，一組經(jīng)一期通道進(jìn)行PCNL，另一組行逆行輸尿管軟鏡，相互協(xié)作完成。

1.2 手術(shù)方法

對患者采用全身麻醉，體位采取半截石斜仰臥位(充分暴露原PCNL術(shù)區(qū))，會陰區(qū)及腎造瘺管周圍區(qū)域消毒后，行輸尿管軟鏡操作術(shù)者先將輸尿管硬鏡置入膀胱，拔除患側(cè)雙J管，再用輸尿管硬鏡觀察輸尿管全程有無狹窄、結(jié)石及腫瘤性病變，確定無病變后退出輸尿管鏡并留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置輸尿管引導(dǎo)鞘，保留外鞘，置入電子輸尿管軟鏡，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查尋找殘留結(jié)石，對于較小的結(jié)石，用套石籃套取并放置于腎盂處，對于體積較大結(jié)石可置入200 μm鈥激光光纖適度擊碎后拖至腎盂或易于PCNL處理的腎盞。行PCNL操作術(shù)者拔除腎造瘺管，經(jīng)原造瘺通道置入腎鏡操作鞘，再從腎鏡操作通道置入超聲探桿，采用EMS超聲碎石系統(tǒng)予以碎石清石，或采用取石鉗經(jīng)腎鏡操作鞘取出碎石塊；反復(fù)以上方法處理輸尿管軟鏡可尋到的殘石，取石完畢，于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F5雙J管，經(jīng)皮腎通道留置造瘺管。術(shù)后第3天行KUB或中下腹CT檢查了解結(jié)石殘留情況，無癥狀的<4 mm結(jié)石為臨床無意義結(jié)石。無殘留結(jié)石和臨床無意義結(jié)石均視為碎石成功。

2 結(jié)果

19例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生輸尿管斷裂、黏膜撕脫、氣胸、腸道損傷及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)用時41～126 min，平均(79±24)min。術(shù)中視野清晰，無患者因術(shù)中出血影響視野而暫停手術(shù)，術(shù)后成功碎石16例，碎石成功率84.2%。3例未成功病例的殘留結(jié)石均位于腎下盞，殘留結(jié)石最大徑0.7～1.6 cm，其中1例伴有下盞盞頸狹窄。術(shù)后住院時間為(5.2±0.9)d，有1例患者出現(xiàn)尿膿毒血癥，經(jīng)積極抗感染治療后，生命體征逐漸平穩(wěn)，痊愈出院，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅5.2%。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石，尤其是鹿角形腎結(jié)石，因其結(jié)石負(fù)荷大且分布復(fù)雜，臨床上常常面臨取石困難、難以取凈和術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)等問題。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，PCNL已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為這一類結(jié)石的首選的處理方法[2]。但由于腎臟腎盞分支多、結(jié)石多發(fā)或部分腎盞頸狹窄，單個通道往往難以取凈結(jié)石，若腎鏡大角度擺動又可導(dǎo)致腎盞頸撕裂引起出血。Armitage等[4]對1 028例復(fù)雜腎結(jié)石行PCNL，術(shù)后統(tǒng)計結(jié)石清除率為68%。ESWL常用來處理PCNL術(shù)后殘留腎結(jié)石，但這些殘留結(jié)石通常為腎盞內(nèi)結(jié)石且易與腎盞黏膜粘連，ESWL后仍難以排出，從而大大降低ESWL的療效[5]。由于殘留結(jié)石所處腎盞常與原穿刺通道平行或成銳角，且部分盞頸較長，因此經(jīng)原通道再行二期PCNL時，仍難以取得良好療效。多通道PCNL有利于提高結(jié)石清除率[6]，但是，穿刺通道數(shù)目的增加會加重腎實質(zhì)損傷，出血、感染及周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生率也會隨之升高[7]。因此，對于復(fù)雜性腎結(jié)石，在PCNL完成一期碎石后，如何以更少的手術(shù)次數(shù)取得更好的碎石效果，是值得泌尿外科醫(yī)師積極探索的一個問題。

近年來，隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)，其在腎結(jié)石治療中的作用也越來越重要。輸尿管軟鏡因其良好的彎曲度和靈活性，理論上可到達(dá)腎盂及各個腎盞內(nèi)，觀察到常規(guī)腎鏡難以找到的結(jié)石，目前已成為直徑小于20 mm的腎結(jié)石的首選治療方法[8, 9]。但是對于直徑超過20 mm的復(fù)雜腎結(jié)石，由于超細(xì)鈥激光光纖承載的功率有限，軟鏡治療的手術(shù)時間明顯延長，既增加器械的損耗，也增加了感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。劉建河等[10]認(rèn)為輸尿管軟鏡可以有選擇性的治療2 cm以上腎結(jié)石，但除外鹿角形結(jié)石。

目前已有學(xué)者采用PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石，并取得良好效果。Marguet等[11]對復(fù)雜性腎結(jié)石行同期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合單通道PCNL，術(shù)后僅有2例小結(jié)石殘留，并認(rèn)為該手術(shù)能減少PCNL工作通道的數(shù)目，降低手術(shù)并發(fā)癥及出血量。本次研究中，二期PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡對于殘留復(fù)雜腎結(jié)石處理的成功率可達(dá)84.2%，接近國內(nèi)相關(guān)報導(dǎo)[12]。初次手術(shù)采用PCNL處理復(fù)雜腎結(jié)石，可高效清除腎盂及部分腎盞結(jié)石，術(shù)后所殘留的結(jié)石負(fù)荷小，有利于逆行輸尿管軟鏡處理；雖然殘留結(jié)石位置分散，但輸尿管軟鏡可通過調(diào)節(jié)鏡頭觀察到較廣范圍腎盞，很少存在盲區(qū)，因此易于處理原PCNL通道鄰近或平行盞內(nèi)結(jié)石，而這類結(jié)石也是PCNL術(shù)后常見的殘留類型；使用輸尿管軟鏡在找到較大殘留結(jié)石后，可不必使用鈥激光將其完全擊碎，而是將其移至腎盂或易于原PCNL通道處理的腎盞部位，再使用PCNL進(jìn)行處理，這樣既能減少鈥激光碎石時間，也能避免排石過程中繼續(xù)殘留結(jié)石的風(fēng)險，提高了清石效率，同時減少輸尿管軟鏡反復(fù)進(jìn)出操作，提高了輸尿管軟鏡使用壽命。相對單獨使用PCNL來說，也無需為進(jìn)一步取石而再次行經(jīng)皮腎穿刺，從而減少再次穿刺帶來的損傷及出血風(fēng)險。總體來說，PCNL高效碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡多角度視野，能明顯提高結(jié)石清除率，降低單一手術(shù)的風(fēng)險。

對于PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石時機的選擇，目前尚無定論。本次研究根據(jù)術(shù)中體會認(rèn)為，在一期PCNL術(shù)后1～2周時采用雙鏡聯(lián)合較為適宜。原因如下：首先，一期PCNL術(shù)后留置雙J管1～2周可起到擴(kuò)張輸尿管作用，更有利于輸尿管軟鏡鞘順利置入，降低輸尿管黏膜損傷風(fēng)險；其次，一期行PCNL時，操作通道往往伴有活動性出血，從而會影響到輸尿管軟鏡的視野，增加碎石取石難度，延長手術(shù)時間，而二期手術(shù)時，由于一期通道已成熟，術(shù)中出血量會明顯減少，因此輸尿管軟鏡會有清晰的視野；第三，復(fù)雜腎結(jié)石體積大，僅PCNL碎石過程就需很長時間，如再配合輸尿管軟鏡處理殘留腎盞結(jié)石將延長手術(shù)時間，增加手術(shù)風(fēng)險。

對于預(yù)計PCNL后需聯(lián)合輸尿管軟鏡治療者，一期穿刺通道的選擇目前常見的有后組中盞及下盞入路[13～15]。本次研究結(jié)果表明，采用后組中盞通道，腎鏡擺動幅度明顯優(yōu)于上下組腎盞，利于清除腎下盞結(jié)石，而逆行輸尿管軟鏡在置入鈥激光光纖后，由于靈活度下降，不易處理下盞結(jié)石；同時后組中盞通道下腎鏡盲區(qū)常位于中盞平行盞，而輸尿管軟鏡恰好對腎中、上盞結(jié)石取石方便，兩者聯(lián)合使用，可起到相互補充作用，有效提高結(jié)石清除率。

綜上所述，我們認(rèn)為對于復(fù)雜腎結(jié)石的處理，在一期PCNL術(shù)后1～2周采取二期PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡具有損傷小、高效、安全、恢復(fù)快等優(yōu)勢。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查進(jìn)行充分評估，了解結(jié)石分布，一期PCNL盡可能清除結(jié)石主體，二期再聯(lián)合輸尿管軟鏡處理殘石，根據(jù)雙鏡各自優(yōu)勢在術(shù)中進(jìn)行靈活運用，有助于進(jìn)一步提高結(jié)石清除率。

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