醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體責任落實現(xiàn)狀及對策研究

【作 者】任文霞，茅鴦對，羅文華，丁靜，王雯，朱清

0 引言

醫(yī)療器械安全關(guān)乎民眾健康和生命，21世紀初的“奧美定”事件導致我國近30萬人付出了慘痛代價，2007年珠海體外循環(huán)管道事件致使數(shù)名患者出現(xiàn)肝功能異常癥狀，2016年眼用全氟丙烷氣體群體不良事件再次引起全社會關(guān)注?；陲L險社會的不確定性，已上市醫(yī)療器械依然存在諸多不可預知的安全隱患，只有經(jīng)廣大人群長期使用后才能被發(fā)現(xiàn)[1]。為努力讓監(jiān)管工作始終跑在風險前面，切實保證用械安全，我們亟需嚴格落實監(jiān)測主體不良事件監(jiān)測責任，切實做好醫(yī)療器械上市后監(jiān)督管理工作。

1 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體責任內(nèi)涵

根據(jù)《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》（國食藥監(jiān)械〔2008〕766號）的規(guī)定，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體包括醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位，國家同時鼓勵公民、法人和其他相關(guān)社會組織上報不良事件。在機制設計上，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作應明確“誰來負責，對何事負責，負責到何種程度”。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體應配備專（兼）職監(jiān)測員開展日常監(jiān)測工作，履行報告義務，主動發(fā)現(xiàn)、收集、調(diào)查、分析所有可疑不良事件，并積極主動配合監(jiān)管部門對事件的調(diào)查和處理過程[2]。

2 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體履責現(xiàn)狀

為深入研究醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作履職現(xiàn)狀，筆者通過專家訪談和問卷調(diào)查方式對江、浙、滬三省（市）的醫(yī)療器械監(jiān)管部門、技術(shù)機構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位開展調(diào)研工作。其中問卷發(fā)放對象包含食藥監(jiān)管部門及直屬醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構(gòu)或中心50家，一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院各40家，醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)50家?？偣舶l(fā)放問卷220份，回收200份，有效問卷191份，有效率95.5%。綜合來看，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體履責現(xiàn)狀及問題分析如下。

2.1 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體表現(xiàn)不佳

食藥監(jiān)管部門受訪者認為企業(yè)在監(jiān)測工作中表現(xiàn)十分到位的僅占5.88%，基本到位的占35.29%，不太到位的占50.98%，完全不到位的占7.85%；認為使用單位在監(jiān)測工作中表現(xiàn)基本到位的占47.06%，不太到位的占49.02%，完全不到位的占3.92%。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體履職不到位的主要表現(xiàn)為瞞報漏報（41.18%）、報告不及時（62.75%）、報告填寫不完整（64.71%）、報告用語不規(guī)范（45.1%）、報告反映情況不真實（29.14%）以及其他（13.73%）。

2.2 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體對監(jiān)測工作認知不足

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體責任缺位的根本原因在于其對監(jiān)測工作的重視程度不夠，對監(jiān)測工作認知不足，使用單位和企業(yè)對醫(yī)療器械不良事件工作認知程度大部分聚集于完全不清楚和不太清楚。使用單位對相關(guān)法規(guī)掌握最差，企業(yè)對報告表的填寫能力最差，兩者表現(xiàn)形式有所差異（如圖1、圖2所示）。

圖1 企業(yè)對醫(yī)療器械不良事件認知情況Fig.1 The cognizance of enterprises to the adverse medical device events

圖2 使用單位對醫(yī)療器械不良事件認知情況Fig.2 The cognizance of medical institutions to the adverse medical device events

圖3 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測履責缺位魚骨圖分析Fig.3 Fishbone diagram analyzing the medical device adverse event monitoring entities

2.3 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體履職缺位原因分析

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體履職不到位的原因具有多樣性（見圖3），包括內(nèi)外雙重因素。從內(nèi)因看，組織目標兼容性、制度規(guī)范性和人員素質(zhì)匹配性都有影響；從外因看，則有環(huán)境適應性、法律規(guī)范和執(zhí)行有效性等。如果我們將受訪對象選擇率接近或超過70%作為判斷指標，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵原因在于現(xiàn)行法律規(guī)范對監(jiān)測主體沒有強制約束，上報與否并不會對主體有太大的影響。加之公眾認知度差，認為不良事件等同于產(chǎn)品質(zhì)量事故，企業(yè)擔心上報不良事件會影響公司效益，醫(yī)院則害怕引起醫(yī)患糾紛。上述原因共同導致監(jiān)測主體監(jiān)測工作缺乏內(nèi)生動力，致使政策實施過程中存在諸多瓶頸。

3 落實醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體責任的對策建議

3.1 全力推動醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體履職到位

3.1.1 加強醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體責任意識

首先，積極引導各責任主體開展監(jiān)測工作，構(gòu)建醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的培訓體系，編寫《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測實施指南》和《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測案例庫》等操作文件，使主體明確國家法律法規(guī)的要求、自身所擔負的社會責任，以及醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作規(guī)范化程序。其次，根據(jù)醫(yī)療器械風險評估分析，對于高風險、重點監(jiān)測、履責不到位的醫(yī)療器械責任主體，醫(yī)療器械監(jiān)管部門可以開展落實主體責任告知約談會，由各單位負責人認領(lǐng)告知書。最后，針對行業(yè)容易犯、經(jīng)常犯、反復犯的問題制作提示性告知書，與各醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體簽訂醫(yī)療器械上市后質(zhì)量安全承諾書，使之牢固樹立醫(yī)療器械質(zhì)量安全意識。

3.1.2 推進醫(yī)療器械上市許可持有人制度，助力監(jiān)測工作落實

2017年10月，中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，首次提出要建立由醫(yī)療器械上市許可持有人直接報告不良事件的制度和完善醫(yī)療器械再評價制度。醫(yī)療器械上市許可持有人必須開展全過程監(jiān)管，實現(xiàn)全程可追溯，同時必須主動上報不良事件，評估產(chǎn)品風險并采取相對應的控制措施[3]。目前上海市率先試點醫(yī)療器械注冊人制度，符合條件的醫(yī)療器械注冊證持證人可以委托有資質(zhì)和生產(chǎn)能力的生產(chǎn)企業(yè)進行生產(chǎn)[4]，建議盡快出臺與各個監(jiān)管環(huán)節(jié)相配套的實施細則，針對上市后監(jiān)管環(huán)節(jié)，明晰醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作實施方案和相關(guān)約束機制。

3.2 建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體責任評價制度

3.2.1 構(gòu)建醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體責任評價模型

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體履職效果評價是監(jiān)管的重要手段，建議構(gòu)建醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體責任評價模型（如圖4）。主體責任認知可以看作監(jiān)測主體對不良事件監(jiān)測工作本身及其在醫(yī)療器械全生命周期中作用的理解，主要表現(xiàn)了主體對監(jiān)測責任的認識水平和重視程度；主體責任行為指的是主體對利益相關(guān)者的需求做出的反應；主體責任績效是指主體履行責任后的結(jié)果和效果，反映了利益相關(guān)者對主體的總體評價，進一步激勵醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體全面落實責任。

圖4 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體責任實現(xiàn)過程Fig. 4 The implementation process of the responsibility of monitoring the adverse events of medical devices

3.2.2 開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體責任雙重評價

針對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體，建立外部和內(nèi)部雙重評價制度。其中外部評價是監(jiān)管部門對監(jiān)測主體的綜合評價，評價指標體系包括監(jiān)測制度、監(jiān)測人員、監(jiān)測專業(yè)化程度、監(jiān)測報告數(shù)量和質(zhì)量等指標，可考慮將其列入招投標考量的指標，以激勵監(jiān)測主體主動開展不良事件監(jiān)測、完善不良事件監(jiān)測體系。內(nèi)部評價是監(jiān)測主體將不良事件監(jiān)測工作納入職工考核指標，開展獎懲制度考核工作，對于主動上報不良事件的員工，給予一定物質(zhì)獎勵和精神獎勵，而對于瞞報、漏報、錯報的員工給予相應的懲罰。為了使評價工作有據(jù)可依，建議國家加快起草《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測測評管理辦法》和《醫(yī)療器械不良事件報告審核評價規(guī)范》，實現(xiàn)不良事件報告質(zhì)量評估標準化、統(tǒng)一化。針對監(jiān)測工作中常見盲區(qū)和難點，邀請專家參與不良事件現(xiàn)場調(diào)查，邀請審評中心、醫(yī)療機構(gòu)和食藥監(jiān)管部門相關(guān)人員定期參加“風險會商”。

3.3 完善醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體追責制度

3.3.1 實現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體追責有法可依

目前針對監(jiān)測主體沒有十分明確的動力機制和約束機制[5]，表現(xiàn)在監(jiān)測主體開展不良事件監(jiān)測的積極主動性不高、開展的效果缺少評價、對于不進行不良事件監(jiān)測或不良事件監(jiān)測不到位的缺少有力的追責。完善法律規(guī)范中的法律責任，明確不報、漏報、錯報者的法律責任，建議對拒不上報MDR的單位采取警告信、禁令、傳訊、起訴、加入失信名單、吊銷許可證、停產(chǎn)停業(yè)等懲處措施。對于拒不上報死亡不良事件、嚴重不良事件、群體不良事件等造成惡劣影響的單位予以嚴重處罰，并對企業(yè)質(zhì)量負責人、使用單位負責人以及不良事件監(jiān)測負責人予以資格罰，情節(jié)嚴重者追究其刑事責任。對于上報質(zhì)量不高，或存在謊報、虛報的單位予以公開警示，最終倒逼企業(yè)和使用單位實現(xiàn)主體責任工作。

3.3.2 建立醫(yī)療器械不良事件基金—保險救濟模式

醫(yī)療器械不良事件對患者的身體、精神、經(jīng)濟等造成一定損害，嚴重事件和死亡事件涉及患者的損失更是巨大?；颊咴V諸于司法訴訟要求生產(chǎn)企業(yè)賠償?shù)碾y度十分大，即使企業(yè)進行賠償，也會實質(zhì)性地打擊不良事件上報的積極性，陷入不報、瞞報的困境。目前美國、德國、日本、中國臺灣等都已建立藥品不良反應補償制度，筆者認為可以借鑒該模式，基于我國國情建立醫(yī)療器械不良事件基金—保險救濟模式[6]，由國家牽頭組織政府、醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、社會團體或個人籌集資金作為救濟的基金，再利用救濟基金向特定的保險公司購買“醫(yī)療器械不良事件險”，由此可以轉(zhuǎn)嫁生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)獨自承擔不良事件賠償救濟的負擔，同時承擔了重要的社會責任[7]。

3.4 構(gòu)建醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主體履責的社會共治網(wǎng)

監(jiān)管部門和監(jiān)測主體的監(jiān)測力量有限，建議搭建以行政監(jiān)管部門、技術(shù)支撐機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、社會組織為共同體的社會共治網(wǎng)（見圖5），形成一股合力。

3.4.1 加大行政監(jiān)管力度

圖5 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測社會共治網(wǎng)Fig.5 Social governance model of the adverse medical device events monitoring

全面深化監(jiān)管體制改革，按照“地方政府負總責”的要求，將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作作為關(guān)鍵指標列入各級政府重點工作目標考核。建立食品藥品監(jiān)督管理部門與衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)工作機制，使兩方產(chǎn)生協(xié)同效應，形成合力，提高不良事件監(jiān)測管理工作實效。為適應社會化需要，建立健全監(jiān)測聯(lián)動機制，加強與上級機關(guān)、認證機構(gòu)和社會媒體等定期信息溝通，以便形成有效的監(jiān)管網(wǎng)絡，獲得強有力的技術(shù)支持，增強社會認同。

3.4.2 夯實技術(shù)支撐基礎

建立內(nèi)部技術(shù)資源協(xié)同機制，加強局認證檢查中心、醫(yī)療器械審評中心、醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗機構(gòu)、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心等技術(shù)支撐機構(gòu)的相互銜接協(xié)調(diào)。要加強技術(shù)支撐力量，加強專業(yè)化人才隊伍建設，編寫醫(yī)療器械不良事件報告范例，定期開展系統(tǒng)性培訓工作，大力推廣風險控制理念。建立“國家—省—市”醫(yī)療器械不良事件數(shù)據(jù)共享平臺，利用大數(shù)據(jù)挖掘風險信號，及時反饋給監(jiān)測主體。在監(jiān)管部門介入上，要加大監(jiān)測主體合規(guī)性檢查力度，在GMP、GSP飛行檢查中更加重視不良事件監(jiān)測相關(guān)檢查項目，對監(jiān)測主體的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度建設、組織機構(gòu)和專（兼）職人員在職在崗情況、不良事件監(jiān)測的上報、調(diào)查和處理記錄真實性和完整性、醫(yī)療器械產(chǎn)品定期的風險評估報告、再評價情況等方面進行全面的摸底檢查，找出相應的缺陷并要求整改。

3.4.3 發(fā)揮行業(yè)協(xié)會橋梁作用

要充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會在政府與企業(yè)間的紐帶、橋梁作用。行業(yè)協(xié)會要及時發(fā)現(xiàn)行業(yè)內(nèi)不良事件監(jiān)測出現(xiàn)的問題、多傾聽企業(yè)的聲音，將行業(yè)內(nèi)不良事件監(jiān)測的痛點問題及時匯報給監(jiān)管部門，暢通監(jiān)管部門與企業(yè)溝通的渠道，開創(chuàng)監(jiān)管部門與行業(yè)企業(yè)良性互動的新局面。

3.4.4 調(diào)動社會組織力量

拓寬公眾監(jiān)督渠道，暢通不良事件報告、投訴舉報的熱線，以監(jiān)管力量下沉為目的，選取基層協(xié)管員參與到不良事件監(jiān)測中來，夯實外部監(jiān)督力量。社會組織應積極引導大眾走出醫(yī)療器械不良事件的認識誤區(qū)，形成一種不良事件上報“常態(tài)化”的新輿論環(huán)境，為監(jiān)測主體開展不良事件監(jiān)測、產(chǎn)品召回等工作減少阻力。

4 小結(jié)

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測體系是醫(yī)療器械上市后的風險監(jiān)管，是對產(chǎn)品長期使用效果的真實評估，通過加強監(jiān)測主體責任意識，建立評價制度和追責制度，構(gòu)建社會共治網(wǎng)等方式，不僅能夠?qū)嵸|(zhì)性地推動監(jiān)測工作的開展，還能提高監(jiān)測工作的質(zhì)量，提升主體專業(yè)監(jiān)測水平，對聚集醫(yī)療器械風險信號，提前預警危害事件，保護公眾用械安全，有著重要的現(xiàn)實意義。

[1] 王蘭明. 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與風險管理淺議[J]. 中國藥房,2003, 14 (9): 516-519.

[2] 國家食品藥品監(jiān)管總局. 國家食品藥品監(jiān)管總局關(guān)于進一步加強醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測體系建設的指導意見(食藥監(jiān)械監(jiān)〔2013〕205號)[EB/OL]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0845/93174.html.

[3] 中共中央辦公廳, 國務院辦公廳. 關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見[EB/OL]. http://www.gov.cn/xinwen/2017-10/08/content_5230105.htm.

[4] 新華社. 上海將率先試點醫(yī)療器械注冊人制度[EB/OL]. http://www.gov.cn/xinwen/2017-09/13/content_5224844.htm.

[5] 董放, 王剛, 關(guān)薇, 等. 我國醫(yī)療器械不良事件信息管理機制研究[J]. 中國藥物警戒, 2016, 13(3): 148-153.

[6] 馮默, 周志宏, 龍項, 等. 建立我國藥品不良反應救濟制度的構(gòu)想[J]. 中國藥業(yè), 2010, 19(16): 1-2.

[7] 郭記敏. 我國藥品不良反應損害救濟模式構(gòu)建的研究[D]. 鄭州:河南中醫(yī)藥大學, 2016.