鎖骨下動脈和肱動脈撕裂損傷的腔內(nèi)介入治療

錢學(xué)江，劉兆芹

創(chuàng)傷性外周動脈撕裂損傷可以引起遠(yuǎn)端血管不通及假性動脈瘤，從而導(dǎo)致肢體缺血壞死甚至死亡等嚴(yán)重的并發(fā)癥［1，2］。傳統(tǒng)方法以外科手術(shù)修補或重建受損血管為主。鎖骨下動脈撕裂臨床發(fā)病率低，肱動脈撕裂臨床常見。由于鎖骨下動脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)失血量多，創(chuàng)傷大，導(dǎo)致手術(shù)難度及風(fēng)險明顯增加，但隨著腔內(nèi)介入技術(shù)及醫(yī)用耗材的不斷發(fā)展，動脈腔內(nèi)介入治療也越來越受到臨床青睞。由于鎖骨下動脈及肱動脈撕裂損傷病例較少，筆者所在科2003年—2015年共接診鎖骨下動脈撕裂4例和右肱動脈撕裂2例，現(xiàn)就其治療報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 該組6例，男5例，女1例；年齡23～60歲，平均42歲。6例患者均有外傷史，1例為打鐵時，鐵片傷至右鎖骨下，1例重物砸傷右肩，初診右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，其余4例為車禍傷。其中1例肱骨骨折伴顱骨骨折顱腦挫裂傷，1例車禍傷致右肩至鎖骨骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院臂叢麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肩部腫脹及右手麻木，并逐漸加重，為進(jìn)一步診治來院。所有患者右側(cè)上肢遠(yuǎn)端動脈搏動消失或減弱。4例右鎖骨下動脈第二段及第三段撕裂，1例肱動脈中段撕裂，1肱動脈撕裂近肘關(guān)節(jié)。

1.2 腔內(nèi)技術(shù)與方法 在GE3100平板數(shù)字減影機(jī)引導(dǎo)下，采用seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動脈穿刺置管，利用獵人頭2型導(dǎo)管進(jìn)入無名動脈造影，初步判斷右頸總動脈、椎動脈及鎖骨下動脈情況，再選擇性進(jìn)入右側(cè)鎖骨下動脈進(jìn)行DSA減影，根據(jù)造影表現(xiàn)，測量損傷動脈直徑以及破口大小范圍，從而擬定治療方案，其中3例鎖骨下動脈損傷患者DSA明確損傷范圍后術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，原因是1例鋼片劃破鎖骨下動脈并形成局部假性動脈瘤，當(dāng)時情況緊急，導(dǎo)管室沒有合適支架，術(shù)中與鎖骨下動脈近段預(yù)置8 mm的球囊導(dǎo)管，注意球囊要避開椎動脈，開放術(shù)中打開球囊，手術(shù)進(jìn)行順利，出血明顯減少，術(shù)后血管通暢。另外2例由于DSA示鎖骨下動脈長段閉塞并假性動脈瘤形成，導(dǎo)管導(dǎo)絲無法到達(dá)損傷遠(yuǎn)端，遂行開放手術(shù)。同樣于右側(cè)鎖骨下動脈近端放置8 mm球囊導(dǎo)管阻斷近段血流，其中1例術(shù)中見動脈撕斷間距8 cm，取右腿大隱靜脈10 cm進(jìn)行血管吻合，術(shù)后血運通暢。1例肱動脈下段損傷撕裂患者，破裂動脈口近肘關(guān)節(jié)，行外科手術(shù)修復(fù)后血運通暢。在行動脈腔內(nèi)治療的2例患者中，患者一是鎖骨骨折術(shù)后CTA顯示右鎖骨下動脈中段撕裂并形成假性動脈瘤，遠(yuǎn)段血管通暢，延遲未見鎖骨下靜脈顯影，考慮鎖骨下靜脈血栓形成，術(shù)前彩超鎖骨下靜脈血栓，鎖骨下動脈中段顯示不清，遠(yuǎn)段血流緩慢。CTA示鎖骨下動脈撕裂并假性動脈瘤形成 （圖1a），DSA造影表現(xiàn)與CTA及彩超檢查基本相符。術(shù)中經(jīng)靜脈給予肝素5000 U，行全身肝素化，先行右鎖骨下動脈造影，由于局部血管迂曲，導(dǎo)管導(dǎo)絲無法進(jìn)入遠(yuǎn)段血管腔內(nèi)，隨于右側(cè)橈動脈穿刺插入導(dǎo)絲至動脈損傷段，利用抓捕技術(shù)將交換導(dǎo)絲經(jīng)右側(cè)股動脈抓出，形成交換通路，交換超硬導(dǎo)絲，更換與支架釋放裝置兼容的動脈鞘，在路圖指引下精確釋放（BARD）8 mm×80 mm覆膜支架1枚，釋放完畢造影，見血管通暢無造影劑外溢（圖1b、c）。該例患者由于鎖骨下靜脈血栓，為防止血栓脫落，經(jīng)右股靜脈入路，先行上腔靜脈造影，造影示右側(cè)鎖骨下靜脈近段毛糙不規(guī)則，進(jìn)一步明確右鎖骨下靜脈血栓形成，于上腔靜脈入口放置一枚巴德濾器一枚（圖1d），后拔管加壓包扎?；颊叨擒嚨満笥译殴枪钦?，橈動脈搏動微弱，上肢腫脹明顯，彩超示右肱動脈連續(xù)性中斷，同樣在平板血管機(jī)引導(dǎo)下，單彎導(dǎo)管超選于肱動脈上端造影，發(fā)現(xiàn)肱動脈中段斷裂，周圍假性動脈瘤形成，用超滑導(dǎo)絲通過病變部位至瘤體遠(yuǎn)端動脈，跟進(jìn)單彎導(dǎo)管后交換超長硬導(dǎo)絲，根據(jù)術(shù)中造影選取6 mm×60 mm裸支架一枚（BARD），撤導(dǎo)管并沿硬導(dǎo)絲引入支架輸送系統(tǒng)，精確定位后于病變部位釋放，撤出支架輸送系統(tǒng)造影，DSA示支架位置準(zhǔn)確，撕裂處無造影劑外溢（圖2）?；颊咝g(shù)后1周內(nèi)給予抗凝，抗感染等治療，出院后口服腸溶阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（或鹽酸沙格雷酯）。

圖 1 患者一影像資料

圖 2 患者二影像資料

2 結(jié)果

2例腔內(nèi)介入治療均取得成功。其中1例鎖骨下植入被膜支架及上腔靜脈濾器患者，術(shù)后1 d出現(xiàn)胸悶、憋氣，血氧飽和度94%左右，查右肩部及上肢腫脹明顯，較術(shù)前腫脹加重，張力高，右上肢皮膚顏色、溫度正常，橈動脈搏動可觸及，搏動明顯。轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，于ICU繼續(xù)給予抗凝、溶栓治療，但家屬強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)入上海同濟(jì)醫(yī)院治療，在同濟(jì)醫(yī)院同樣給予抗凝、溶栓治療，3 d后上肢腫脹癥狀逐步好轉(zhuǎn)。肱動脈撕裂患者植入支架后血運通暢，肱骨骨折進(jìn)行鋼板內(nèi)固定，術(shù)后恢復(fù)良好，其余3例鎖骨下動脈撕裂損傷者經(jīng)腔內(nèi)干預(yù)后，給予外科修復(fù)，1例肱動脈損傷，血管損傷近肘關(guān)節(jié)也行外科修復(fù)，術(shù)后修復(fù)血管均通暢，上肢動脈搏動好。術(shù)后 2個月電話隨訪1次，需復(fù)查彩超影像學(xué)檢查用于評估臨床療效，術(shù)后隨訪0.5～1年，6例患者功能恢復(fù)好，未再出現(xiàn)狹窄。

3 討論

鎖骨下動脈撕裂損傷臨床較少見，肱動脈撕裂相對常見，術(shù)前根據(jù)患者病史和局部癥狀，結(jié)合相應(yīng)影像學(xué)檢查，做出鎖骨下動脈及肱動脈損傷的定性診斷一般并不困難。鎖骨下動脈撕裂損傷其臨床治療風(fēng)險較大，目前主要的方法有外科手術(shù)和腔內(nèi)介入治療或腔內(nèi)干預(yù)結(jié)合外科雜交治療［3，4］。無論選用何種治療方式，術(shù)前必須行影像學(xué)檢查進(jìn)行準(zhǔn)確評估定位。目前常用的檢查方法包括彩超、CT、MRA和DSA。彩超檢查簡單方便，診斷較為準(zhǔn)確，但病變部位及周圍血管組織的顯示不如CT及MRI。CT增強(qiáng)掃描準(zhǔn)確，尤其CTA及MPR技術(shù)的應(yīng)用可以精確顯示動脈及周圍組織結(jié)構(gòu)損傷情況［5］，MRI也可以提供CT檢查的相關(guān)信息，但對于有金屬異物患者禁用。DSA是血管造影的金標(biāo)準(zhǔn)［6］，不僅可以術(shù)前評估，還可以根據(jù)血管損傷程度進(jìn)行相關(guān)治療，尤其對于病情較重、大量出血的危重患者。未行腔內(nèi)治療的4例患者，DSA造影精確地顯示了鎖骨下動脈及肱動脈撕裂損傷的范圍和程度，為臨床治療提供了數(shù)據(jù)。其中鎖骨下動脈損傷的患者于鎖骨下動脈近端預(yù)置了球囊導(dǎo)管，為臨床手術(shù)提供了安全保障［7］。如果動脈撕裂范圍較大，建議血管移植修復(fù)為佳。對于鎖骨下動脈損傷范圍小，適合腔內(nèi)支架封堵為主。近年來隨著設(shè)備的發(fā)展和技術(shù)的提高，耗材質(zhì)量的不斷改進(jìn)，腔內(nèi)介入治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大并逐漸替代外科手術(shù)，成為鎖骨下動脈及其他部位血管損傷的首選治療方法［8，9］。該文鎖骨下動脈損傷腔內(nèi)治療患者，由于鎖骨下動脈撕裂伴假性動脈瘤，局部血管迂曲及局部血管的不規(guī)則性，導(dǎo)絲導(dǎo)管有時很難穿到遠(yuǎn)端血管，所以采用了導(dǎo)絲導(dǎo)管對吻技術(shù)，于橈動脈穿刺逆行插管利用抓捕器成功地抓取導(dǎo)絲形成工作通道，然后測量動脈損傷范圍，準(zhǔn)確放置被膜支架?？紤]到該患者上肢靜脈血栓，為防止血栓脫落，于上腔靜脈入口處準(zhǔn)確放置一枚巴德濾器，術(shù)后患者出現(xiàn)胸悶、憋氣，血氧飽和度下降說明了有肺動脈栓塞的存在，同時也證明了上腔靜脈濾器放置的必要性，否則后果不堪設(shè)想。該例患者的成功治療體現(xiàn)了血管腔內(nèi)介入的優(yōu)勢。肱動脈撕裂損傷屬四肢血管損傷范疇，根據(jù)以往報道［10］大膽給予裸支架（網(wǎng)織狀）血管隔離，術(shù)后效果滿意，未有發(fā)現(xiàn)血液外溢，這可能由于外周動脈撕裂范圍小，加上周圍肌肉及血腫的壓迫，網(wǎng)織支架孔眼較小等因素。通過本例患者獲得的經(jīng)驗，外周大血管損傷出血可以采用網(wǎng)織架進(jìn)行血管修復(fù)，不過由于病例較少還待進(jìn)一步驗證，但對于近關(guān)節(jié)部位的動脈損傷不主張支架治療。

綜上所述，腔內(nèi)治療方便快捷，血管恢復(fù)快、損傷小，治療是在局麻微創(chuàng)下進(jìn)行，從而大大降低外科手術(shù)帶來的風(fēng)險和創(chuàng)傷，住院時間短、并發(fā)癥少，是一種安全可靠的治療方法。外科手術(shù)難度大、風(fēng)險高，術(shù)中容易發(fā)生失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此無論鎖骨下動脈撕裂損傷還是外周血管撕裂損傷首選腔內(nèi)介入治療［11］，但是對于血管損傷范圍較大的患者，建議以血管修復(fù)為主；對于不適合行血管腔內(nèi)介入治療的患者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)至外科進(jìn)行手術(shù)治療，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥［12］。

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