斜引進(jìn)針法在上肢手術(shù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

高國峰，李春霞，楊艷梅

臂叢神經(jīng)阻滯是一項(xiàng)傳統(tǒng)麻醉技術(shù)，廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)，其成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的解剖定位和局麻藥的均勻擴(kuò)散。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯采用垂直進(jìn)針的方法主要通過異感進(jìn)行神經(jīng)定位，但此法可能引起神經(jīng)損傷，若進(jìn)針過深亦可出現(xiàn)誤入硬膜外腔及蛛網(wǎng)膜下腔等并發(fā)癥。即使在神經(jīng)刺激器輔助定位下行臂叢神經(jīng)阻滯，也不能保證局麻藥均勻擴(kuò)散，故仍有一定的失敗率［1］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯，雖然能夠?qū)崟r(shí)顯示人體解剖結(jié)構(gòu)，明確定位神經(jīng)，提高了臂叢神經(jīng)阻滯的效果，但是需要掌握一定的超聲影像技術(shù)，識(shí)別超聲影像下神經(jīng)叢的組成，周圍的血管、重要組織器官，對技術(shù)要求高、專業(yè)性強(qiáng)，另外其價(jià)格比較貴，可能會(huì)提高醫(yī)療費(fèi)用［2，3］。 不管是神經(jīng)刺激器輔助定位，還是超聲引導(dǎo)技術(shù)行臂叢神經(jīng)阻滯，都沒有突破傳統(tǒng)垂直進(jìn)針的觀念，因此筆者所在醫(yī)院在沿用傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法的基礎(chǔ)上積極改進(jìn)和不斷創(chuàng)新，旨在通過改變傳統(tǒng)垂直進(jìn)針的方法，觀察斜引進(jìn)針行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇就診于筆者所在醫(yī)院2013年5月—2014年10月，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，行上肢手術(shù)的患者86例，隨機(jī)分為A、B兩組，每組患者各43 例，年齡 16～65 歲，身高 155～178 cm，體重 48～80 kg。A組采用斜引進(jìn)針阻滯法。B組采用傳統(tǒng)的垂直進(jìn)針阻滯法。兩組均采用2%鹽酸利多卡因10 ml+0.5%丁哌卡因10 ml，共計(jì)20 ml?；颊哳i部外觀無畸形，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、局麻藥過敏史及凝血功能障礙，進(jìn)針部位皮膚無感染與破損。兩組患者性別、年齡、體重、身高均無明顯差異。

1.2 麻醉方法 入室后邁瑞T5多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測動(dòng)脈血壓、心電圖、呼吸及血氧飽和度，開放外周靜脈輸液通道。兩組患者術(shù)前30 min均肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。患者取仰臥位，兩臂放松置于軀干兩側(cè)，頭偏向?qū)?cè)。兩組均采用傳統(tǒng)的定位法，即沿肌間溝向下，鎖骨上2～3 cm，肌間溝與環(huán)狀軟骨水平的交點(diǎn)作為定位點(diǎn)。兩組均選用8號(hào)注射器針頭，接10 ml注射器。A組采用斜引進(jìn)針阻滯法：將8號(hào)注射器針頭適度折成鈍角，針頭端長度大于針尾端。術(shù)者站于患者左側(cè)，以左手示指縱切入肌間溝置于定位點(diǎn)固定皮膚，針尖斜面向下，針尖沿近頭側(cè)示指指甲和指腹間進(jìn)針，進(jìn)針方法為向下向后略向外與皮膚成30～45°，進(jìn)針方向與肌間溝走向相平行［4］，有突破感后，回抽無血，無腦脊液后注入局麻藥20 ml即可，無須找異感。斜引進(jìn)針穿刺法針頭置于臂叢鞘內(nèi)成功的判定：注藥時(shí)固定注射器左手的示指指腹可感觸肌間溝間隙內(nèi)從注射點(diǎn)開始呈自下而上逐漸充盈的條索狀。B組采用傳統(tǒng)的垂直進(jìn)針阻滯法：垂直刺入皮膚，略向腳側(cè)推進(jìn)，直至出現(xiàn)異感或觸及橫突，回抽無血和腦脊液，注入藥液20 ml。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目 麻醉給藥后30 min內(nèi)分別記錄臂叢神經(jīng)主要分支感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯效果（包括起效時(shí)間和阻滯完善率）。感覺阻滯效果評(píng)估采用針刺法每隔2 min針刺臂叢神經(jīng)主要分支：腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的支配區(qū)域，皮膚痛覺消失為感覺阻滯起效時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯效果采用Bromage分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)估臂叢神經(jīng)主要分支（腋神經(jīng)：肩外展；肌皮神經(jīng)：屈肘；橈神經(jīng)：伸肘、伸腕、伸指；正中神經(jīng)：屈肘、屈橈側(cè)3指；尺神經(jīng)：第4、5指屈曲、拇內(nèi)收）的阻滯效果，每5 min評(píng)估1次直至運(yùn)動(dòng)阻滯完成。注藥30 min后評(píng)價(jià)各神經(jīng)的阻滯完善率，阻滯完善標(biāo)準(zhǔn)為：腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)支配區(qū)域痛覺消失，運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage分級(jí)≤Ⅰ級(jí)。

Bromage分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：完全沒有肌肉收縮；Ⅰ級(jí)：有肌肉收縮但無動(dòng)作；Ⅱ級(jí)：可以在床上水平移動(dòng)但不能抵抗重力作用；Ⅲ級(jí)：可抬起肢體但不能抵抗外力；Ⅳ級(jí)：可抵抗較弱的外力；Ⅴ級(jí)：正常人的肌力。Bromage分級(jí)≤Ⅰ級(jí)為運(yùn)動(dòng)阻滯有效［5］。

術(shù)畢麻醉效果按照神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行評(píng)定，Ⅰ級(jí)：阻滯范圍完善，患者無痛，安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件；Ⅱ級(jí)：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情；Ⅲ級(jí)：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，輔助用藥后勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法完成手術(shù)。麻醉滿意：符合Ⅰ，Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；不滿意：符合Ⅲ，Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

記錄麻醉期間Horner綜合征、膈神經(jīng)阻滯、血腫、誤入椎管腔、局麻藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臂叢神經(jīng)主要分支感覺阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較 A組明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1、2）。 A 組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的阻滯完善率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)的阻滯完善率未見明顯差異（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表3。A組患者的麻醉效果明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 4）。

表1 臂叢神經(jīng)主要分支感覺阻滯起效時(shí)間的對比（±s）

表1 臂叢神經(jīng)主要分支感覺阻滯起效時(shí)間的對比（±s）

注：與B組對比＊P＜0.05。

組別 n 腋神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)A 組 43 8.3±2.1 5.7±1.1 5.8±1.0 6.5±1.6 6.6±1.5 B 組 43 10.6±1.9＊ 10.3±1.1＊ 10.6±1.2＊ 16.4±2.7＊ 20.7±3.0＊

表2 臂叢神經(jīng)主要分支運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間的對比（±s）

表2 臂叢神經(jīng)主要分支運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間的對比（±s）

注：與B組對比＊P＜0.05。

組別 n 腋神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)A 組 43 11.2±2.0 9.3±2.1 9.3±2.4 9.8±2.7 9.8±2.4 B 組 43 16.0±2.0＊ 13.2±2.7＊ 13.4±2.7 21.1±3.5＊ 24.6±2.5＊

表3 兩組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯完善率的對比（%）

表4 兩組麻醉效果的對比（%）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 A組未見并發(fā)癥，與B組發(fā)生Horner綜合征3例、局麻藥中毒1例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯作為一種常用的神經(jīng)阻滯技術(shù)，臨床上報(bào)道的方法較多，不管采用神經(jīng)刺激器輔助定位，還是利用超聲引導(dǎo)技術(shù)，都是采取傳統(tǒng)垂直進(jìn)針的方法。在進(jìn)行穿刺時(shí)，為了阻滯效果可靠，反復(fù)尋找神經(jīng)異感是臨床普遍的做法，但也增加了刺傷神經(jīng)的危險(xiǎn)性。即使采用神經(jīng)刺激器輔助定位使肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的成功率有所提高，但實(shí)質(zhì)上仍是一種必須依靠解剖定位進(jìn)行盲探性操作。曹劍等［8］報(bào)道過神經(jīng)刺激器定位下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯誤入硬膜外腔一例，分析原因穿刺進(jìn)針時(shí)太過垂直，進(jìn)針深度亦過深。雖然傳統(tǒng)垂直進(jìn)針法采用超聲引導(dǎo)可以將局麻藥均勻地注射到神經(jīng)周圍，阻滯效果確切、可靠，但是超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯仍有可能發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注射［9，10］。 顧晨桃［11］等研究即使超聲引導(dǎo)下肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯仍然存在著阻滯不全的現(xiàn)象，尤其是尺神經(jīng)阻滯不全。斜引進(jìn)針法采用斜刺打破了傳統(tǒng)垂直進(jìn)針的觀念，應(yīng)用于臨床取得了顯著效果。

肌間溝入路的選擇應(yīng)以安全、有效、簡單為原則，阻滯效果是否滿意關(guān)鍵在于注藥部位的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)垂直進(jìn)針法只能將全部藥液注射到一點(diǎn)，雖然能較快阻滯該注射點(diǎn)附近的神經(jīng)，但其他神經(jīng)起效時(shí)間較長，而且反復(fù)尋找異感，易引起神經(jīng)損傷，分析原因可能為：（1）反復(fù)尋找異感穿刺針直接損傷了神經(jīng)，增加了神經(jīng)損傷和血腫的發(fā)生概率；（2）穿刺針尖部分刺入神經(jīng)外膜，注藥后致神經(jīng)組織壓力增加，缺血、缺氧過久［12］；（3）神經(jīng)內(nèi)注射，神經(jīng)組織在麻醉藥液局部的張力下發(fā)生撕裂。文四成等［13］曾報(bào)道過由于尋找異感導(dǎo)致臂叢神經(jīng)阻滯致神經(jīng)損傷，提示在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)不可為尋求異感而反復(fù)穿刺［14，15］。垂直進(jìn)針法尋找異感，即使神經(jīng)定位準(zhǔn)確，臨床上也難確保阻滯成功，造成這種情況的原因很多，主要為局麻藥的擴(kuò)散未形成對神經(jīng)的包裹［16］。臂叢神經(jīng)及頸叢神經(jīng)從頸椎至腋窩遠(yuǎn)端一直被椎前筋膜及其延續(xù)的筋膜所圍繞，臂叢神經(jīng)實(shí)際上處于此連續(xù)相通的筋膜間隙中（即臂叢鞘），因此臂叢神經(jīng)離開椎間孔及結(jié)節(jié)間溝后經(jīng)過前中斜角肌間隙也被臂叢鞘所包繞［17］，朱蔚琳等［18］研究證實(shí)只要向筋膜間隙注入足量局麻藥即可使臂叢神經(jīng)發(fā)生阻滯。斜引進(jìn)針法根據(jù)神經(jīng)解剖學(xué)原理及臂叢鞘的概念，操作時(shí)采用斜刺，進(jìn)針淺，僅突破肌間隙筋膜，把局麻藥注射到筋膜間隙，使藥液充分浸潤包繞目標(biāo)神經(jīng)，從而形成包裹，不僅確保了麻醉效果，而且也縮短了神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，提高了神經(jīng)阻滯成功的概率。Yamamoto等［19］也證實(shí)了如果局麻藥被注射到臂叢鞘外，其血漿濃度明顯高于鞘內(nèi)注射，因此斜引進(jìn)針法把局麻藥液注入臂叢鞘內(nèi)，不但減少了局麻藥的吸收，而且也降低了局麻藥中毒發(fā)生的概率，更重要地是延長了局麻藥的作用時(shí)間，增強(qiáng)了阻滯效果。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)觀察感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)間也明顯較傳統(tǒng)方法長，分析原因可能是藥液局限于鞘內(nèi)，減慢了藥物的吸收代謝時(shí)間，從而延長了麻醉作用時(shí)間。

臂叢神經(jīng)由C5～C8及T1脊神經(jīng)前支組成，組成臂叢神經(jīng)的脊神經(jīng)出椎間孔后在前、中斜角肌的肌間溝分為上、中、下干，尺神經(jīng)起源于臂叢神經(jīng)下干，位置較低，傳統(tǒng)垂直進(jìn)針法肌間溝穿刺點(diǎn)偏高，探得異感后只能將全部藥液注射到一點(diǎn)，而且也不能準(zhǔn)確掌控調(diào)整進(jìn)針方向后的異感，因此常出現(xiàn)尺側(cè)阻滯不全。而斜引進(jìn)針法可以根據(jù)手術(shù)部位適時(shí)調(diào)整阻滯針頭前行的距離，在充分利用臂叢鞘這一概念的基礎(chǔ)上，找到突破感后，沿臂叢鞘走行方向繼續(xù)向尾側(cè)行進(jìn)0.5～1.0 cm，有助于藥液向臂叢下干擴(kuò)散，使注藥點(diǎn)更加接近目標(biāo)神經(jīng)，以使局麻藥液更快阻滯支配手術(shù)區(qū)的神經(jīng)，達(dá)到有選擇性的概率，從而降低了尺神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生率。王風(fēng)學(xué)等［20］也曾報(bào)道沿肌間溝斜刺有助于藥液向臂叢下干擴(kuò)散，從而提高了尺側(cè)阻滯的完善率。

筆者采用斜引進(jìn)針法用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可以根據(jù)手術(shù)部位及神經(jīng)解剖定位來選擇斜引進(jìn)針的方向及方法，如肩部及鎖骨手術(shù)可以采用反向斜引進(jìn)針，肩部及前臂多發(fā)傷可以選擇雙向斜引進(jìn)針。從而縮短麻醉起效時(shí)間，使神經(jīng)阻滯更加完善。

總之，斜引進(jìn)針法應(yīng)用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，不需探尋異感，減輕了穿刺時(shí)患者的痛苦，同時(shí)也減少了許多并發(fā)癥的發(fā)生，如：誤入椎管腔導(dǎo)致全脊髓麻醉、膈神經(jīng)麻痹、Horner綜合征、局麻藥中毒、氣胸等。分析導(dǎo)致此類并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是穿刺過深、進(jìn)針方向過度傾斜、藥量過大［21］，而斜引進(jìn)針法采用斜刺改變了傳統(tǒng)垂直進(jìn)針的方法，進(jìn)針淺，進(jìn)針方向與肌間溝走向相平行，麻醉用藥為常規(guī)量，因此杜絕和減少了以上并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合其靈活的進(jìn)針方法，經(jīng)過臨床驗(yàn)證應(yīng)用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果確切、阻滯完善、安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

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