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    抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷的危險因素分析

    2014-08-15 09:07:54楊永峰
    實用藥物與臨床 2014年10期
    關(guān)鍵詞:藥物性抗結(jié)核脂肪肝

    王 芳,楊永峰

    0 引言

    藥物性肝損傷(Drug induced liver injury,DILI)是指藥物和/或化學物質(zhì)經(jīng)呼吸道、消化道和靜脈等途徑進入人體而導致的肝臟損傷。隨著藥物的廣泛應用、新藥的不斷涌現(xiàn)和聯(lián)合用藥的增多,DILI已成為國內(nèi)外常見且較嚴重的藥源性疾病。目前報道有500~1 000種藥物可引起DILI[1],其中抗結(jié)核藥(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸鈉)較為常見[2-5]。

    抗結(jié)核藥物具有不同程度的肝臟毒性,長時間聯(lián)合應用更加大了肝毒性,導致少數(shù)患者因嚴重肝功能損傷而中斷治療,甚至有極少數(shù)患者出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭而死亡[6-8]。藥物性肝損傷成為抗結(jié)核藥物治療中不可忽視的因素,但具體有哪些影響因素尚無定論。筆者分析南京市胸科醫(yī)院2013年收治住院的451例結(jié)核患者的抗結(jié)核治療過程,對可能造成肝損傷的危險因素進行回顧性分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集南京市胸科醫(yī)院2013年451例結(jié)核病住院患者,入選標準:結(jié)核病診斷明確,接受抗結(jié)核治療,治療期間有完整的隨訪資料;排除自身免疫性肝炎、病毒性肝炎等[9]。

    抗結(jié)核藥物所致DILI的診斷標準:依據(jù)《抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議》[10],出現(xiàn)如下血清生化檢測指標,即可判斷為藥物性肝損傷:ALT>2倍正常值上限(ULN)或結(jié)合膽紅素>2倍ULN;或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素同時升高,且至少1項>2倍ULN。

    1.2 治療方案 根據(jù)我國《肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2012年版)》,推薦的治療方案如下:①初治肺結(jié)核:2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。②復治肺結(jié)核:2HRZES/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例,可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗性治療方案,獲得藥敏試驗結(jié)果后及時調(diào)整治療方案。③耐多藥肺結(jié)核:6ZAm(Km,Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto/18ZLfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto(括號內(nèi)為替代藥物)。

    其中,H:異煙肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇,Lfx:左氧氟沙星,Mfx:莫西沙星,Am:阿米卡星,Km:卡那霉素,Pto:丙硫異煙胺,PAS:對氨基水楊酸,Cm:卷曲霉素,Cs:環(huán)絲氨酸。

    1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,對研究因素進行單因素Logistic回歸分析,對有統(tǒng)計學意義的因素再進行多因素Logistic回歸分析,用比值比(OR)及95%的可信區(qū)間(CI)估計各因素與肝損傷產(chǎn)生的聯(lián)系強度,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況 調(diào)查的451例患者中,男285例,女166例,年齡12~90歲,平均年齡(44.3±19.1)歲。調(diào)查變量的構(gòu)成見表1。

    表1 抗結(jié)核藥物致藥物性肝損傷的影響因素分析(例)

    2.2 多因素Logistic分析結(jié)果 以抗結(jié)核治療是否致藥物性肝損傷為因變量(1=藥物性肝損傷,0=無藥物性肝損傷),以性別、年齡、是否患有高血壓、是否患有糖尿病、所患結(jié)核類型分類、治療方案、脂肪肝、吸煙、喝酒等因素為自變量(見表1),在采用多因素Logistic回歸模型分析時,根據(jù)自變量與抗結(jié)核治療是否致藥物性肝損傷的關(guān)聯(lián)情況,逐步去除不顯著變量(P>0.05),見表2。結(jié)果顯示,影響抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷的因素:脂肪肝和年齡,均為危險因素。

    表2 多因素逐步Logistic回歸分析

    結(jié)合表1和表2,與抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷的因素有關(guān)的統(tǒng)計學意義結(jié)果:①年齡:年齡是抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷的危險因素,隨著年齡的增大,抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷在各年齡組所占比例逐漸減少,由≤45歲組的19.2%降至>45歲組的12.8%;②脂肪肝:脂肪肝是抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷的危險因素,說明脂肪肝的出現(xiàn),肝臟已具有產(chǎn)生病理損傷的潛在危險,其抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷率為22.0%,大于無脂肪肝情況的14.3%。

    3 討論

    南京市胸科醫(yī)院所收治的結(jié)核患者主要來自江蘇、安徽等周邊經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū),對2013年收治住院的結(jié)核病患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn),抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷是結(jié)核病正規(guī)化治療過程的嚴重不良反應之一,發(fā)生率高達16.2%。為此,筆者對與抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷可能相關(guān)的危險因素進行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡(≤45歲)、脂肪肝是抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷的獨立危險因素。

    年齡是抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷的危險因素,隨著年齡的增大,抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷在各年齡組所占比例逐漸減少,由≤45歲組的19.2%降至>45歲組的12.8%。發(fā)病年齡以青壯年組(≤45歲)多,結(jié)合此組病例資料分析,與結(jié)核病以青壯年發(fā)病率高可能有關(guān)。另外,DILI的年輕化趨勢可能與現(xiàn)代社會工作節(jié)奏快、競爭壓力過大、不良生活習慣(飲酒等)及自我保健不夠等因素有關(guān)。另外,DILI的主要機制:①藥物及其中間代謝產(chǎn)物對肝臟有直接毒性作用,此類為劑量依賴性的DILI,可以預測;②機體對藥物的特異質(zhì)反應,包括過敏性(免疫特異質(zhì))及代謝性(代謝特異質(zhì)),此類DILI與用藥劑量和療程無關(guān),青壯年更易出現(xiàn)此類肝損傷[10]。

    出現(xiàn)脂肪肝,說明肝臟具有產(chǎn)生肝損傷的潛在危險,其抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷率為22.0%,高于無脂肪肝情況的14.3%。出現(xiàn)脂肪肝時,無論肝功能正常與否,其肝臟均存在不同程度的病理損傷。肝臟有疾患時,肝血流灌注障礙,肝血流量減少,使藥物清除率下降:肝藥酶活性下降,肝固有清除率減少,也損害了藥物的清除;肝病患者血漿白蛋白含量下降,使其結(jié)合部位性質(zhì)發(fā)生改變,降低了藥物與血漿蛋白的結(jié)合。這些改變均導致多種藥物清除變慢,生物半衰期延長,游離藥物濃度增高,從而增加了藥效和毒性??菇Y(jié)核藥物可能只是在原有基礎上加重了肝臟的損傷。有研究表明,既往有肝病病史的患者在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生DILI的幾率是無肝病病史者的20.86倍[11-13]。

    在本組病例中,抗結(jié)核治療致輕度肝損傷時,可不??菇Y(jié)核藥,加用保肝藥物治療,一般肝功能都能恢復正常??菇Y(jié)核藥致重度肝損傷,須及時停用抗結(jié)核藥物,否則可能導致不可逆的肝功能損傷。

    綜上所述,對青壯年(≤45歲)人群、脂肪肝患者,應采取勤監(jiān)測、早發(fā)現(xiàn)、早治療的措施,對于減少抗結(jié)核治療藥物性肝損傷的不良反應、改善患者臨床癥狀、減輕患者負擔具有重要意義。

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