6sigma管理在提高專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)率中的應(yīng)用

薛霞

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃2016—2020》提出“各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際，細(xì)化臨床護(hù)理服務(wù)指南和護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范的有關(guān)內(nèi)容并具體落實(shí)，提高護(hù)理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、規(guī)范性。”結(jié)合我院專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展需求，為進(jìn)一步為患者提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的專(zhuān)科護(hù)理，我們選擇運(yùn)用6sigma管理方法促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)理措施的落實(shí)。6sigma管理是一套系統(tǒng)、集成的業(yè)務(wù)改進(jìn)方法體系，旨在持續(xù)改進(jìn)組織業(yè)務(wù)流程，消除過(guò)程缺陷和無(wú)價(jià)值作業(yè)，從而提高質(zhì)量和服務(wù)，達(dá)到顧客滿(mǎn)意，增強(qiáng)組織競(jìng)爭(zhēng)力[1-2]?，F(xiàn)將應(yīng)用效果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 界定（Define）：明確要解決的問(wèn)題

本研究中主要解決的問(wèn)題是專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)率低；目標(biāo)是2017年專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)率≥95%，達(dá)到3σ水平。

1.2 測(cè)量（Measure）：應(yīng)用工具測(cè)量，收集整理數(shù)據(jù)

測(cè)評(píng)工具：選擇專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)率檢查表、患者滿(mǎn)意度調(diào)查表、專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作考核表、專(zhuān)科護(hù)理理論考核試卷。測(cè)量時(shí)間：2017年5月和6月進(jìn)行改善前的基線資料收集，8月和10月進(jìn)行改善后測(cè)量。測(cè)量方法：對(duì)全院36個(gè)臨床科室，每科室隨機(jī)查看1～2名護(hù)士操作和床旁實(shí)際情況，隨機(jī)調(diào)查1～2名患者或家屬滿(mǎn)意度；對(duì)臨床一線護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理考核。

1.3 分析（Analyze）：量化問(wèn)題，分析過(guò)程，找出原因

（1）將5月、6月收集的135項(xiàng)未落實(shí)項(xiàng)目原因進(jìn)行柏拉圖分析，護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)掌握不牢固、未評(píng)價(jià)效果、未按規(guī)范操作為主要原因。

（2）對(duì)專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)過(guò)程進(jìn)行SIPOC分析，S（supplier）：供方，提供輸入的組織或個(gè)人，代表執(zhí)行操作的護(hù)士；I（input）：輸入，供方提供的信息和資源，代表對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理操作；P（process）：操作過(guò)程，將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的活動(dòng)，除了正確核對(duì)患者身份、護(hù)患溝通良好之外，還需要運(yùn)用核心理念護(hù)理程序；O（output）：過(guò)程的結(jié)果，代表專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)；C（customer）：顧客，代表患者。

（3）分析專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目運(yùn)行流程：護(hù)理部和科護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目，科室上報(bào)專(zhuān)科護(hù)理監(jiān)測(cè)管理指標(biāo)，科室制定檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查表，護(hù)理部和科護(hù)士長(zhǎng)檢查、指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)在本科室進(jìn)行督導(dǎo)、自查，護(hù)士在工作中落實(shí)。該流程為上級(jí)部署、下級(jí)執(zhí)行的單向流程，不能充分發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0。對(duì)于專(zhuān)科護(hù)理管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)資料、患者滿(mǎn)意率進(jìn)行描述性分析，培訓(xùn)前后護(hù)士理論和操作考核平均分進(jìn)行t檢驗(yàn)，5月與10月專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)率比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

1.4 改進(jìn)（Improve）：擬定改進(jìn)方案，選擇最佳去實(shí)施

措施一：以科室為單位，針對(duì)運(yùn)行的專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目，護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論與操作培訓(xùn)、考核，考核記錄如實(shí)上報(bào)。措施二：加強(qiáng)對(duì)護(hù)士落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理措施過(guò)程的監(jiān)管，修訂檢查標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)化檢查表，將護(hù)理程序（評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)）融入專(zhuān)項(xiàng)檢查表，以利于護(hù)士長(zhǎng)在工作中督導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序，并將科室通用的專(zhuān)科護(hù)理措施（叩背排痰、踝泵運(yùn)動(dòng)、腹腔引流管護(hù)理）做成模板下發(fā)，供科室參考。措施三：優(yōu)化項(xiàng)目運(yùn)行流程，體現(xiàn)共同參與、授權(quán)，當(dāng)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)在工作中發(fā)現(xiàn)不足之后，鼓勵(lì)她們?nèi)ふ易罴炎C據(jù)，對(duì)專(zhuān)科護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)、流程進(jìn)行修訂，然后在科室試運(yùn)行、評(píng)價(jià)；強(qiáng)調(diào)護(hù)士在工作中運(yùn)用護(hù)理程序，尤其注意評(píng)估患者的適應(yīng)證、禁忌證，評(píng)價(jià)效果。措施四：護(hù)患溝通：積極倡導(dǎo)工作中采用CICARE護(hù)患溝通模式和EPEEP病區(qū)巡視模式，促進(jìn)對(duì)患者的人性化關(guān)懷，提升護(hù)士與患者溝通接觸的水平。措施五：核對(duì)患者身份：在使用兩種方法核對(duì)（反問(wèn)式核對(duì)床號(hào)、姓名；查看腕帶）的基礎(chǔ)上推廣使用移動(dòng)護(hù)士站（PDA），掃描患者腕帶和治療標(biāo)簽的二維碼，確保查對(duì)安全。措施六：轉(zhuǎn)變護(hù)士觀念：召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，強(qiáng)化全院護(hù)士的專(zhuān)科護(hù)理意識(shí)，增強(qiáng)重視程度。措施七：加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)控：護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)自查、督導(dǎo)護(hù)士按照規(guī)范操作，三級(jí)質(zhì)控記錄中體現(xiàn)整改、效果；護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查。措施八：以績(jī)效為引導(dǎo)，強(qiáng)化激勵(lì)政策：科室專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目運(yùn)行質(zhì)量與科室績(jī)效、個(gè)人績(jī)效相關(guān)。

1.5 控制（Control）：制定措施，保證改進(jìn)持續(xù)有效地進(jìn)行

由護(hù)理部下發(fā)專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目運(yùn)行規(guī)定。制訂專(zhuān)科護(hù)理管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)改進(jìn)指標(biāo)落實(shí)質(zhì)量。形成標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理常規(guī)，將檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查表整理后存檔，為開(kāi)展專(zhuān)病護(hù)理、培養(yǎng)專(zhuān)病護(hù)士提供資料。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)科護(hù)理管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)資料統(tǒng)計(jì)

目前共形成專(zhuān)科護(hù)理管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)72個(gè)，形成專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查表各72份；共涉及檢查專(zhuān)科護(hù)理措施項(xiàng)數(shù)2 074項(xiàng)；培訓(xùn)護(hù)士484名；調(diào)查患者304例。

2.2 改善前后護(hù)士專(zhuān)科理論、操作考核得分比較

培訓(xùn)后護(hù)士理論考核、操作考核得分平均分明顯提高，t檢驗(yàn)顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

2.3 改善前后專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)率比較

改善后專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)率較改善前逐步提高，χ2檢驗(yàn)顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖1、表2）。

2.4 改善前后患者滿(mǎn)意率比較

改善后較改善前患者滿(mǎn)意率逐漸提升，見(jiàn)圖2。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，患者住院期間對(duì)健康服務(wù)的專(zhuān)業(yè)需求不斷提高，希望護(hù)士可以提供更為精細(xì)的專(zhuān)科化照護(hù)，護(hù)理的專(zhuān)科化發(fā)展已然成為臨床護(hù)理實(shí)踐的必然發(fā)展方向。專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展對(duì)縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、減少并發(fā)癥等具有積極作用[3]。6sigma管理既吸取了全面質(zhì)量管理全員參與的精華，又注重優(yōu)化流程和加強(qiáng)過(guò)程質(zhì)量控制；強(qiáng)調(diào)以事實(shí)和數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以患者為中心，通過(guò)分析尋找影響護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素，做出最佳的臨床護(hù)理決策。6sigma管理方法在患者出院健康教育[4]、提高門(mén)急診靜脈注射患兒滿(mǎn)意度[5]、優(yōu)化護(hù)理工作流程[6]、提高各種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)合格率[7]等方面已取得較好效果，本研究運(yùn)用6sigma管理方法通過(guò)收集各科室專(zhuān)科護(hù)理措施未落實(shí)的原因進(jìn)行歸類(lèi)匯總，同時(shí)分析專(zhuān)科護(hù)理措施項(xiàng)目開(kāi)展流程、實(shí)施過(guò)程，加強(qiáng)護(hù)士專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)、優(yōu)化流程、強(qiáng)化過(guò)程監(jiān)管等綜合措施促進(jìn)了專(zhuān)科護(hù)理措施的落實(shí)，落實(shí)率由改善前85.2%提升至95.4%，護(hù)士專(zhuān)科理論與操作考核得分明顯提高，患者滿(mǎn)意度由89.6%提升至99.3%。因此，應(yīng)將6sigma管理理念引入護(hù)理質(zhì)量管理[8]，使其成為一種管理模式新思路，以缺陷為切入點(diǎn)深挖原因進(jìn)行改進(jìn)，從而引領(lǐng)護(hù)理專(zhuān)科化不斷發(fā)展。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士專(zhuān)科理論、操作得分比較

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士專(zhuān)科理論、操作得分比較

項(xiàng)目 時(shí)間 護(hù)士人數(shù)（n） 培訓(xùn)前得分 培訓(xùn)后得分 t值 P值理論考核 2017年5月 484 78.30±9.69 90.41±6.13 11.071 ＜0.01操作考核 2017年10月 484 81.00±3.75 93.62±2.47 5.414 ＜0.01

圖1 2017年5月、6月、8月、10月專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)率對(duì)比折線圖

表2 2017年5與10月專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)率比較

圖2 2017年5月、6月、8月、10月患者滿(mǎn)意率對(duì)比折線圖

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