金黃散對(duì)比硫酸鎂治療輸液所致靜脈炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

魏世鴻 ，王小虎 ，羅宏濤 ，董玉梅 ，劉銳鋒 ，呂青芳

（1．甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科，蘭州 730050；2．蘭州大學(xué)第二醫(yī)院伽馬刀治療科，蘭州 730000）

靜脈炎是由于靜脈中輸入高濃度、刺激性的藥物或靜脈內(nèi)放置塑料導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以及藥液外滲等因素引起的靜脈壁化學(xué)性反應(yīng)[1]。靜脈炎屬中醫(yī)學(xué)丹毒范疇，發(fā)生機(jī)制在于氣滯血瘀，毒結(jié)凝滯于血脈，多由身體陰虛陽(yáng)亢，或過(guò)食辛辣肥甘之品或感受濕熱毒邪，熱毒內(nèi)盛發(fā)越于外所致，使局部脈絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，治療以清濕熱、化瘀血、散結(jié)脈為主[2]。傳統(tǒng)采用25%或50%硫酸鎂熱濕敷來(lái)治療靜脈炎，但受溫度影響，容易形成結(jié)晶，該方法使用后會(huì)出現(xiàn)局部皮膚脫皮現(xiàn)象。如意金黃散（簡(jiǎn)稱金黃散）是中藥復(fù)方制劑，具有清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛、疏通氣血等作用。還可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少血管通透性；亦能激活巨噬細(xì)胞，從而達(dá)到滅菌作用，并且局部用藥未見(jiàn)明顯過(guò)敏反應(yīng)。因此筆者認(rèn)為金黃散對(duì)于輸液所致靜脈炎的治療具有一定意義，值得臨床推廣使用。本研究使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法比較臨床上金黃散與常規(guī)硫酸鎂治療靜脈炎的療效差異，以指導(dǎo)臨床用藥。

1 材料及方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），不論是否盲法及分配隱藏。

1.1.2 研究對(duì)象 符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1）均符合輸液所致靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、尿常規(guī)均正常。3）無(wú)血管神經(jīng)系統(tǒng)病變。4）卡氏評(píng)分（KPS）≥70分；5）靜脈炎分級(jí)：0級(jí)，無(wú)不良反應(yīng)；I級(jí)，沿靜脈途徑疼痛＜2 d，無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)，穿刺點(diǎn)疼痛3～5 d，局部發(fā)紅和（或）腫脹，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)，穿刺點(diǎn)疼痛＞5 d，局部發(fā)紅和（或）腫脹或水皰，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)；Ⅳ級(jí)，疼痛不能耐受，停藥。兩組患者年齡、性別、疾病分類及靜脈炎分級(jí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組：金黃散；對(duì)照組：25%或50%硫酸鎂。

1.1.4 觀察指標(biāo) 1）總有效率（總有效率=治愈率+顯效率+有效率）。2）愈顯率（愈顯率=治愈率+顯效率）。具體標(biāo)準(zhǔn)為：痊愈或治愈：局部皮膚紅、腫脹、疼痛、灼熱癥狀及沿靜脈走向的條索狀紅線消失。好轉(zhuǎn)或顯效：局部灼熱、疼痛癥狀消失，紅、腫脹面積消退≥80%。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患有脈管炎、皮膚病的患者及孕婦。2）中途不愿參加研究退出或不愿配合者。3）輸液漏出后形成明顯潰瘍者。4）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整而無(wú)法提取資料者。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed（1966年1月—2015年10月）、EMbase（1974年1月—2015年10月）、Cochrane圖書(shū)館（2012年第 10期）和中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）（1994年1月—2015年10月）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）（1978年1月—2015年10月）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）（1989年1月—2015年10月）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（1997年1月—2015年10月）。中文檢索詞為“金黃散AND硫酸鎂AND靜脈炎”等，英文檢索詞主要為“（Jinghuang Powder OR Jinghuangsan）AND（bitter salt OR magnesium sulfat）AND Phlebitis”等，語(yǔ)種不限，或應(yīng)用其他途徑查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 選兩名專業(yè)人員，按照制定的標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料，資料包括：1）文獻(xiàn)一般資料（文章題目、作者姓名、發(fā)表日期和雜志）。2）研究的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、失訪及退出的情況。3）研究對(duì)象的一般情況和干預(yù)措施。4）測(cè)量指標(biāo)，包括總有效率、痊愈或治愈、顯效或好轉(zhuǎn)。資料提取后，兩名研究者對(duì)比資料的準(zhǔn)確性，酌情請(qǐng)第3人裁定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0[3]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：1）隨機(jī)方法。2）分配隱藏。3）盲法的采用。4）數(shù)據(jù)的完整性。5）選擇性報(bào)告結(jié)果。6）其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane網(wǎng)提供的RevMan 5.0.2[4]軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或均數(shù)差（MD），計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）。采用χ2檢驗(yàn)討論異質(zhì)性，以95%CI表示效應(yīng)量。若無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；如有臨床異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），分析異質(zhì)性來(lái)源，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行亞組分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如兩組間異質(zhì)性過(guò)大，則進(jìn)行描述分析，必要時(shí)采用敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和納入研究的特征 根據(jù)檢索方法，初檢165篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目與摘要，排除綜述及信件、非臨床類及不相關(guān)的研究，共102篇，并進(jìn)一步排除不符合制定標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)49篇，最終納入14[5-18]個(gè)RCT，共包括970例患者，見(jiàn)圖1。各納入研究的基本特征詳見(jiàn)表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有研究[5-18]均使用隨機(jī)分組方法，3 個(gè)研究[13，15，18]描述了具體隨機(jī)方法，各研究[5-18]均未述及具體分配隱藏方法和采用的盲法。14篇文獻(xiàn)[5-18]均描述了兩組的基線資料，且資料具有可比性。詳細(xì)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Results and flow sheet of literature screening

2.3 療效分析

2.3.1 總有效率 12個(gè)研究[5-12，14-17]報(bào)道了金黃散與硫酸鎂外敷治療輸液所致靜脈炎的總有效率，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=9.87，95%CI（5.40，18.04），P<0.000 01]，見(jiàn)圖 2。

2.3.2 愈顯率 13個(gè)RCT[5-12，14-18]比較了金黃散與硫酸鎂外敷治療輸液所致靜脈炎的治愈率+顯效率，共包括770例患者。Meta分析結(jié)果顯示：兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.47，95%CI（3．88，7.71），（P＜0．000 01）]，見(jiàn)圖 3。

3 討論

本研究通過(guò)采用Meta分析的方法，對(duì)國(guó)內(nèi)14個(gè)RCT進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：在療效方面，與硫酸鎂相比，金黃散可明顯提高輸液所致靜脈炎患者的總有效率及治愈和顯效率。但在毒副作用方面的觀察指標(biāo)未提及，尚需進(jìn)一步研究。

輸液所致靜脈炎在臨床中較為常見(jiàn)。如靜脈內(nèi)放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、刺激性大的塑料導(dǎo)管，或輸入高濃度、剌激性大的藥物，或因輸液過(guò)程中操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)，引起局部靜脈感染從而導(dǎo)致靜脈炎。此外，患者的免疫力低下也是臨床上發(fā)生靜脈炎的一個(gè)重要因素。多數(shù)腫瘤患者因腫瘤負(fù)荷大，存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，甚至有惡病質(zhì)的可能，并因化療、放療等腫瘤相關(guān)的治療而加重，此時(shí)，腫瘤患者機(jī)體內(nèi)幾乎所有血清補(bǔ)體成分均較正常人低下，血中淋巴細(xì)胞減少，胸腺、脾臟等免疫器官縮小，進(jìn)而免疫力降低，對(duì)機(jī)械性刺激、藥物及液體的化學(xué)性刺激及細(xì)菌導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)的抗感染能力也隨之降低，另外對(duì)輸液穿剌所造成的靜脈創(chuàng)傷的修復(fù)能力也下降，所以在輸液時(shí)更易發(fā)生靜脈炎[19-24]。

表1 納入研究的一般特征Tab.1 General characteristics of included research

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為靜脈炎系氣滯血瘀，毒結(jié)凝滯于血脈，致使局部脈絡(luò)氣血運(yùn)行不暢所致，治宜清熱解毒、散結(jié)化瘀為主。金黃散主要具有清熱解毒、消腫止痛之功，此方源自《外科正宗》，方中重用天花粉、姜黃，能散瘀消腫并破血行氣通經(jīng)；甘草、白芷、大黃除濕清熱，行氣活血；陳皮、蒼術(shù)、天南星理氣燥濕化痰，解毒消腫；甘草有很好的免疫抑制作用；冰硝散涼血消腫，姜黃還能抑制血小板聚集[25-28]。綜上所述，金黃散中諸藥合用，具有活血祛瘀、清熱解毒、消腫散結(jié)、止痛止癢的功效，在臨床上針對(duì)靜脈炎進(jìn)行治療，有見(jiàn)效快、療程短的優(yōu)點(diǎn)。硫酸鎂中Mg2+可改善細(xì)胞膜的通透性，消除黏膜水腫，可以改善毛細(xì)血管、小動(dòng)脈痙攣的作用，但作用時(shí)間短，需反復(fù)操作，使用過(guò)程繁瑣，療效一般，而且在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，硫酸鎂紗布水分蒸發(fā)快，結(jié)晶很快析出，使紗布變硬，對(duì)患者皮膚產(chǎn)生摩擦、刺激，故療效較慢，而且濕敷易浸濕床單衣褲，使用時(shí)極不方便。

應(yīng)用金黃散作為外敷藥物治療輸液所致靜脈炎的療法，已在臨床中取得了令人鼓舞的成績(jī)。本Meta分析的結(jié)果也驗(yàn)證了金黃散外敷治療靜脈炎具有良好效果，但是該研究所涉及金黃散的具體調(diào)和方式、硫酸鎂的濃度、外敷藥物的劑量有所不同，加之患者由于各種外界或自身因素發(fā)生靜脈炎的嚴(yán)重程度、部位均有所不同，因此會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響，在臨床上對(duì)以上意見(jiàn)的分歧只有通過(guò)更多的試驗(yàn)研究和具體實(shí)踐來(lái)解決。

圖2 總有效率的Meta分析Fig.2 Meta-analysis of total effective rate

圖3 治愈率+顯效率的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of recovery rate and excellent rate

綜上所述，金黃散因其獨(dú)特的成分及特性可針對(duì)靜脈炎的病因進(jìn)行對(duì)癥治療，而且療程短、見(jiàn)效快、操作簡(jiǎn)便，能減輕患者痛苦，適用于各種靜脈炎，對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)靜脈炎效果尤為顯著，值得臨床推廣。但尚需開(kāi)展大樣本、更多結(jié)局指標(biāo)的RCT進(jìn)一步論證。

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