輸尿管負(fù)壓吸引鞘在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中的價(jià)值探討

李天，盛明，李遜，江先漢，劉一帆，賴德輝，何永忠

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 泌尿外科，廣州 廣東 510700；2.廣州醫(yī)科大學(xué) 微創(chuàng)外科技術(shù)和產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中心，廣州 廣東 510700）

結(jié)石為人體內(nèi)草酸、鈣鹽等物質(zhì)不正常堆積而形成的堅(jiān)硬塊狀物，在人體內(nèi)的多個(gè)臟器官均有發(fā)現(xiàn)，如不及時(shí)治療會將相應(yīng)管路堵塞而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的疾病，現(xiàn)有方法逐漸以微創(chuàng)療法為主，其中輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石的治療中越來越受到重視[1]，但是，此方法不能將粉碎的碎片主動排出體外，需要患者被動的將結(jié)石排出，此方法排石時(shí)間長，而且有些結(jié)石雖然被粉碎，但是仍然會殘留在患者體內(nèi)，很容易引發(fā)尿路感染，引起腎結(jié)石復(fù)發(fā)。輸尿管負(fù)壓吸引鞘可以在輸尿管軟鏡碎石的同時(shí)給予負(fù)壓而將結(jié)石吸出，能夠有效提高結(jié)石排出效率[2]。本文對輸尿管負(fù)壓吸引鞘在輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石中的應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)研究。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年12月-2017年5月入院治療的96例腎結(jié)石患者為樣本，以上患者經(jīng)過藥物敏感性測試大部分存在尿路感染體征，全部行尿結(jié)石成分分析。將以上患者分為對照組和治療組，對照組50例，治療組46例，對照組患者使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石，治療組在對照組基礎(chǔ)上增加輸尿管負(fù)壓吸引鞘治療。兩組年齡、性別等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

患者腰硬聯(lián)合麻醉，成功后在輸尿管硬鏡輔助下經(jīng)尿道逆行留置Cook 12/14 Fr輸尿管負(fù)壓吸引鞘（康醫(yī)博公司），所有患者需要檢查血常規(guī)和尿常規(guī)，合并尿路感染需術(shù)前行抗感染治療。

對照組和治療組患者均行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，經(jīng)輸尿管負(fù)壓吸引鞘置入Olympus URF-P5輸尿管軟鏡找到結(jié)石后，采用科醫(yī)人鈥激光碎石，擊碎后結(jié)石以套石籃取出，術(shù)中采用注射器注水法，以脈沖注水來保證手術(shù)視野清晰不影響手術(shù)操作為原則，根據(jù)腎盂內(nèi)壓調(diào)整注水壓力。治療組使用輸尿管負(fù)壓吸引鞘，于外端連接負(fù)壓泵，調(diào)整負(fù)壓約為0.01 MPa，將碎片、沖洗液和膿苔等排出。術(shù)畢留置雙J管。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

觀察患者的生命體征，第1天復(fù)查血常規(guī)、腎功能等，對患者排出的結(jié)石進(jìn)行成分分析。治療后3 d內(nèi)、1個(gè)月進(jìn)行腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、CT檢查，并根據(jù)結(jié)果決定是否需再次治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者的結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、腎盂內(nèi)壓、腎絞痛、石街形成、術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、住院時(shí)間、費(fèi)用和治療有效率方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：殘石直徑≤0.4 cm、無引起梗阻積水和臨床癥狀，為無臨床意義結(jié)石[3]。治療情況可分為有效和無效，有效：結(jié)石被擊碎，并排出或碎石＜0.4 cm，術(shù)后無并發(fā)癥；無效：結(jié)石未被擊碎、存在≥0.4 cm的碎石未排出或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，有效率=有效例數(shù)/組內(nèi)總數(shù)，清除率=結(jié)石清出例數(shù)/組內(nèi)總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較使用t檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療過程中腎盂內(nèi)壓比較

治療組腎盂內(nèi)壓在最小值、最大值和平均值方面均明顯小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療過程中腎盂內(nèi)壓比較 （mm Hg，±s）Table 2 Com parison of renal pelvis pressure during treatment between the two groups （mmHg，±s）

表2 兩組治療過程中腎盂內(nèi)壓比較 （mm Hg，±s）Table 2 Com parison of renal pelvis pressure during treatment between the two groups （mmHg，±s）

組別 腎盂內(nèi)壓最小值 腎盂內(nèi)壓最大值 腎盂內(nèi)壓平均值對照組（n=50） 12.2±4.6 32.8±6.3 23.1±4.7治療組（n=46） 0.6±3.3 16.3±4.4 9.2±2.4 t值 10.81 10.88 12.95 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)中情況比較

治療組手術(shù)時(shí)長（86.3±5.2）min，對照組手術(shù)時(shí)長（108.6±3.5）min，可以看出治療組手術(shù)時(shí)長明顯短于對照組手術(shù)時(shí)長（P＜0.05）；另外，在1個(gè)月后檢查發(fā)現(xiàn)，對照組有41例患者結(jié)石排出干凈無殘留，有9例患者發(fā)現(xiàn)大于0.4 cm的結(jié)石碎片，清除率為82.0%，但由于有部分患者存在結(jié)石殘留，治療有效率為70.0%，而治療組有44例患者結(jié)石排出干凈無殘留，有2例患者發(fā)現(xiàn)大于0.4 cm的結(jié)石碎片，清除率95.6%，治療有效率84.7%，清除率，治療組在結(jié)石治療有效率和清除率方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。對照組住院（8.8±1.1）d，治療組住院（7.7±1.2）d，對照組住院費(fèi)用（23 067.5±392.8）元，治療組住院費(fèi)用（21 957.3±378.6）元，對照組住院時(shí)間和住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)長和治療情況比較Table 3 Comparison of duration of operation and treatment between the two groups

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況

對照組術(shù)后腎絞痛和石街形成分別為13和11例，治療組術(shù)后腎絞痛2例，石街形成2例，治療組明顯少于對照組（P＜0.05）；對照組術(shù)后SIRS 10例，治療組2例，治療組術(shù)后SIRS例數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 例Table 4 Com parison of adverse reactions between the two groups n

2.4 兩組術(shù)后PCT和白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

對照組術(shù)后PCT（1.5±0.3）ng/m l，治療組術(shù)后PCT（0.3±0.1）ng/ml，對照組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（14.6±0.5）×109/L，治療組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（6.4±0.6）×109/L，治療組兩指標(biāo)與對照組相比數(shù)值明顯較低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后PCT和白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 （±s）Table 5 Com parison of postoperative calcitonin and white blood cell between the two groups （±s）

表5 兩組術(shù)后PCT和白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 （±s）Table 5 Com parison of postoperative calcitonin and white blood cell between the two groups （±s）

組別 PCT/（ng/m l） WBC/（×109/L）對照組（n=50） 1.5±0.3 14.6±0.5治療組（n=46） 0.3±0.1 6.4±0.6 t值 23.45 30.74 P值 0.000 0.000

3 討論

逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是經(jīng)自然腔道來進(jìn)行碎石，不用開刀，對患者創(chuàng)傷小，影響小，患者的康復(fù)比較快[4-7]。在眾多結(jié)石中，腎結(jié)石是常見的一種，其發(fā)病率較高，而在腎結(jié)石中感染性腎結(jié)石是尤為難以治療的一種，感染性腎結(jié)石因含有感染源，常會導(dǎo)致患者尿路感染，如不及時(shí)治療很可能會導(dǎo)致腎功能衰竭等癥狀[8-9]。另外，如果在治療后結(jié)石有殘留仍然會導(dǎo)致尿路感染復(fù)發(fā)，同時(shí)，感染性結(jié)石生長速度較快，殘留的結(jié)石碎片會在短時(shí)間內(nèi)快速變大，增加治療難度。因此，感染性腎結(jié)石要求治療時(shí)被粉碎的結(jié)石能夠排除干凈[10-11]。

本研究中，治療組選用的輸尿管負(fù)壓吸引鞘為改進(jìn)后的可連接負(fù)壓吸引鞘，其外徑與初代引導(dǎo)鞘一致，內(nèi)徑增至F12，鞘壁帶有測量腎內(nèi)壓力副通道，吸引接口與負(fù)壓吸引泵相連接，將腎集合系統(tǒng)內(nèi)灌注液體抽出，使腎內(nèi)壓下降的同時(shí)，還可對腎內(nèi)壓力變化情況實(shí)時(shí)監(jiān)測，防止腎盂內(nèi)液體返流入血；同時(shí)，負(fù)壓吸引鞘放置位置合理，還可使術(shù)中腎內(nèi)灌洗壓力下降，擴(kuò)展鏡下視野，進(jìn)一步提升軟鏡末端活動度。軟鏡碎石術(shù)中選取負(fù)壓吸引配合，手術(shù)操作人員可對負(fù)壓大小、灌注流量及壓力予以調(diào)整，在此基礎(chǔ)上使術(shù)中腎內(nèi)壓力維持在安全范圍內(nèi)。黃韜等[12]在相關(guān)研究報(bào)道中明確提出，若是術(shù)中腎盂內(nèi)壓力≥30 mmHg超過45 s，會增大術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率，因而軟鏡碎石術(shù)全程應(yīng)在低壓力范圍開展，若是術(shù)中負(fù)壓吸引期間腎內(nèi)壓力為負(fù)，應(yīng)于第一時(shí)間暫停操作，減小負(fù)壓或者增大灌注量使腎盂內(nèi)壓恢復(fù)至正值，確保手術(shù)順利開展。除此之外，碎石進(jìn)程中，應(yīng)適當(dāng)增加灌注流量，因?yàn)榧哟罅髁恐罂蓻_開結(jié)石碎片，確保鏡下視野清晰，提升手術(shù)效率，確保手術(shù)安全，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中配合負(fù)壓吸引，可在視野不清時(shí)順利完成手術(shù)操作，如尿液渾濁、腎盂內(nèi)出血等，如果鏡下視野已滿足手術(shù)需求，應(yīng)適當(dāng)降低負(fù)壓，配合負(fù)壓吸引鞘的最大負(fù)壓應(yīng)控制在10 kPa以內(nèi)。

本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組腎盂內(nèi)壓均明顯小于對照組，說明輸尿管負(fù)壓吸引鞘連接的負(fù)壓泵可以有效保持腎內(nèi)負(fù)壓環(huán)境；治療組手術(shù)時(shí)長較短，這是由于輸尿管負(fù)壓吸引鞘連接的負(fù)壓泵所提供的負(fù)壓可以及時(shí)將腎臟內(nèi)的沖洗液和小碎石、膿苔等吸出，使視野保持清晰，便于醫(yī)師的操作[10]。另外，由于負(fù)壓的存在，注水速度明顯提高，在較大的流速下，被粉碎的結(jié)石可以很快被排出體外，在縮短治療時(shí)間的同時(shí)提高了結(jié)石排出的效率，在術(shù)后1個(gè)月后的檢查發(fā)現(xiàn)，對照組患者有41例患者結(jié)石排出干凈無殘留，清除率約82.0%，治療有效率70.0%，而治療組有44例患者結(jié)石排除干凈無殘留，清除率95.6%，治療有效率84.7%，治療組結(jié)石治療有效率、清除率均遠(yuǎn)高于對照組，說明了輸尿管負(fù)壓吸引鞘可以明顯提高治療有效率和清除率；治療組術(shù)后腎絞痛、SIRS反應(yīng)例數(shù)明顯低對照組，另外，術(shù)后治療組PCT和白細(xì)胞計(jì)數(shù)較對照組明顯降低，這說明快速的完成手術(shù)可以有效減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減輕術(shù)后腎絞痛風(fēng)險(xiǎn)，有利于腎臟更快地恢復(fù)，另外，負(fù)壓泵可以減少腎臟內(nèi)壓力過高，同樣減輕對腎臟的傷害，有利于腎臟的恢復(fù)。而治療組結(jié)石清除率較高可以減少SIRS的發(fā)生以及石街的形成，提高了治療效果。最后，對患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管治療組住院時(shí)間和住院費(fèi)用低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，輸尿管負(fù)壓吸引鞘在輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石中安全、有效，可以縮短手術(shù)時(shí)長，同時(shí)提高結(jié)石清除率，減少不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)當(dāng)推廣。

[1]張繼偉.輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2017,33(5): 44-45.

[1]ZHANG J W.Observation on the clinical effect of soft mirror lithotripsy treatment for renal calculi[J].Chinese Community Doctors,2013,33(5): 44-45.Chinese

[2]游猛,詹河涓,鄭彬,等.輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版,2016,10(11): 157-158.

[2]YOU M,ZHAN H J,ZHENG B,et al.Soft ureter mirror with percutaneous nephroscope lithotripsy to treat kidney stones curative effect comparison[J].Chinese Journal of Clinical Physicians: Electronic Edition,2016,10(11): 157-158.Chinese

[3]EL-NAHAS A R,IBRAHIM H M,YOUSSEF R F,et al.Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm[J].BJU Int,2012,110(6): 898-902.

[4]段康,劉齊貴,王躍力.自制測壓吸石輸尿管負(fù)壓鞘在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用(附33例報(bào)告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(12): 1107-1110.

[4]DUAN K,LIU Q G,WANG Y L.The application of the selfcontrolled pressure of the ureteral negative pressure sheath for the treatment of renal calculi in ureteral soft mirror (a report of 33 cases)[J].Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery,2015,15(12): 1107-1110.Chinese

[5]黃向江,方烈奎,房杰群,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在異常解剖上尿路結(jié)石中的應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2013,7(1): 41-43.

[5]HUANG X J,FANG L K,FANG J Q,et al.Application of ureteral soft mirror holm ium laser lithotripsy in urinary calculi in abnormal anatomy[J].Chinese Journal of Endourology: Electronic Edition,2013,7(1): 41-43.Chinese

[6]孫偉.輸尿管軟鏡術(shù)中間接控制腎盂壓力的實(shí)驗(yàn)研究[D].寧波大學(xué),2014.

[6]SUN W.An experimental study on indirect control of the pressure of the renal pelvis during ureteral microscopy[D].Ningbo University,2014.Chinese

[7]張家模,張翾,劉家驥,等.鈥激光碎石聯(lián)合腎盞憩室頸切開在經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石中的應(yīng)用[J].激光雜志,2014,35(11): 131-132.

[7]ZHANG J M,ZHANG X,LIU J J,et al.Holm ium laser lithotripsy combined calyces diverticulum neck incision in percutaneous nephroscope in treating light diverticulum calculi application[J].Laser Journal,2014,35(11) : 131-132.Chinese

[8]WU J A,NGO T C,HAGEDORN J C,et al.The accordion antiretropu lsive device im p roves stone-free rates during ureteroscopic laser lithotripsy[J].J Endourol,2013,27(4): 438-441.

[9]EDDY A A,LóPEZ-GUISA J M,OKAMURA D M,et al.Investigating mechanisms of chronic kidney disease in mouse models[J].Pediatr Nephrol,2012,27(8): 1233-1247.

[10]段康,劉齊貴,王躍力,等.軟鏡下使用專利吸石測壓輸尿管擴(kuò)張鞘結(jié)合鈥激光治療腎結(jié)石的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版,2015,9(24): 132-135.

[10]DUAN K,LIU Q G,WANG Y L,et al.The clinical study of using patent absorption-absorbent-pressure ureteral expansion sheath in the treatment of renal calculi under soft microscope[J].Chinese Journal of Clinicians: Electronic Editon,2015,9(24): 132-135.Chinese

[11]UCERO A C,BENITO-MARTIN A,FUENTES-CALVO I,et al.TNF-related weak inducer of apoptosis (TWEAK) promotes kidney fibrosis and ras-dependent proliferation of cultured renal fibroblast[J].Biochim Biophys Acta,2013,1832(10): 1744-1755.

[12]黃韜,呂磊,王勇軍,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化與術(shù)后發(fā)熱的關(guān)系[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(4): 292-294.

[12]HUANG T,Lü L,WANG Y J,et al.The relationship between changes in renal pelvis pressure and postoperative fever under the guidance of ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy[J].Journal of Clinical Urology,2013,28(4): 292-294.Chinese