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    腹腔鏡與開(kāi)腹Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌根治術(shù)的療效分析*

    2018-03-01 12:02:59
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:肝門(mén)膽管癌膽管

    (南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科,江西 南昌 330006)

    肝門(mén)膽管癌是常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤之一,約占60.0%~70.0%[1],預(yù)后較差,外科手術(shù)治療是唯一可能治愈的方式,若無(wú)遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,R0切除的患者術(shù)后5年生存率為67.1%,但三項(xiàng)有一項(xiàng)為陽(yáng)性則5年生存率明顯下降[2],手術(shù)主要包括肝外膽道切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、膽道重建或聯(lián)合肝葉切除術(shù)[3]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及腹腔鏡設(shè)備的更新完善,腹腔鏡下肝門(mén)膽管癌根治術(shù)雖已處于探索階段[4-6],但缺少相關(guān)對(duì)照研究,且爭(zhēng)議較大。為明確腹腔鏡技術(shù)在Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌中的治療價(jià)值,此研究回顧分析了2011年1月-2017年1月在本院行開(kāi)腹(24例)及腹腔鏡(10例)手術(shù)治療的34例Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌患者的臨床資料?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    腹腔鏡組10例,男6例,女4例,年齡52~70歲,平均(62.00±7.42)歲,開(kāi)腹組24例,男13例,女11例,年齡46~74歲,平均(59.24±8.05)歲,34例患者均通過(guò)病史、外周血漿腫瘤標(biāo)志物、CT和MRI等相關(guān)檢查初步診斷為Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌,兩組患者一般情況及既往史的發(fā)生比例等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組資料存在可比性分析。

    1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①肝功能Child-Pugh B級(jí)或A級(jí)且無(wú)乙型肝炎等病史;②術(shù)前影像學(xué)診斷、術(shù)中證實(shí)及術(shù)后病理確診為Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌;③在本院行開(kāi)腹或腹腔鏡下Bismuth-Ⅰ肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①除術(shù)中發(fā)現(xiàn)Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌以外的其他分型;②肝十二指腸韌帶以外、肝內(nèi)、周?chē)芮址讣斑h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者;③非手術(shù)直接相關(guān)并發(fā)癥致住院時(shí)間延長(zhǎng)等患者;④其他無(wú)關(guān)因素影響需比較的相關(guān)數(shù)據(jù);⑤無(wú)法隨訪(fǎng)的患者。

    1.3 手術(shù)方法

    1.3.1 腹腔鏡組全麻,患者取仰臥體分腿位并于術(shù)野皮膚常規(guī)消毒及鋪巾。建立氣腹后并于臍孔下緣作一長(zhǎng)約1.5 cm的豎形切口插入套管針,置入腹腔鏡。直視下按5孔法分別戳孔,插入套管針。取頭高左傾斜位,探查腹腔:腹腔無(wú)游離腹水及無(wú)明顯肝硬化改變加之無(wú)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況后,分離肝十二指腸韌帶,逐步暴露肝動(dòng)脈、膽總管、門(mén)靜脈并清掃第8、9、12、13組等淋巴結(jié)并裝入標(biāo)本袋,明確三者關(guān)系后。進(jìn)一步游離肝外膽管,見(jiàn)肝總管璧增厚。于膽總管距腫瘤2.0 cm以上用Endo-GIA、可吸收夾、Homelock夾離斷。逐步向上分離至肝門(mén)部見(jiàn)左右肝管匯合部無(wú)腫瘤浸潤(rùn)。于左右肝管匯合部用電勾切斷膽管,離斷標(biāo)本,將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋,并適當(dāng)延長(zhǎng)臍下切口,取出標(biāo)本袋送術(shù)中冰凍病理檢查,檢查示:膽管上下切緣陰性。于橫結(jié)腸根部找到屈氏韌帶,距屈氏韌帶15.0 cm處用超聲刀離斷系膜,Endo-GIA離斷空腸并將遠(yuǎn)段空腸由結(jié)腸前或結(jié)腸后提至肝門(mén)部,距空腸盲端約3.0 cm對(duì)系膜緣切開(kāi)空腸壁適當(dāng)大?。ㄈQ于肝管端),用4-0倒刺線(xiàn)或其他類(lèi)型的可吸收線(xiàn)將膽管-空腸吻合。并將近端空腸斷端與膽腸吻合口遠(yuǎn)端約40.0 cm處空腸對(duì)系膜緣用Endo-GIA行側(cè)側(cè)吻合,共同開(kāi)口用倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉并于膽腸吻合口放置腹腔引流管于右腹引出。本次研究中腹腔鏡組2例患者行肝管整形及重建(圖1)。本院對(duì)于Ⅰ型不是常規(guī)選擇擴(kuò)大根治術(shù),Ⅰ型肝門(mén)膽管癌的技術(shù)點(diǎn)在于肝外膽管的切除(R0)、區(qū)域淋巴結(jié)清掃(圖2)、肝管與消化道重建(圖3)。而腹腔鏡下Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌根治術(shù)主要的難點(diǎn)在于腹腔鏡下膽管切緣控制及肝管整形。

    1.3.2 開(kāi)腹組仰臥位,取右側(cè)肋緣下斜切口,長(zhǎng)約20.0 cm,逐層進(jìn)腹,其區(qū)域淋巴結(jié)清掃及消化道重建等步驟同腹腔鏡組。

    1.4 觀察指標(biāo)和隨訪(fǎng)

    圖1 腹腔鏡下肝管整形Fig.1 Laparoscopic orthopedics of hepatic duct

    圖2 腹腔鏡下肝門(mén)區(qū)血管“骨骼化”及周?chē)馨徒Y(jié)清掃Fig.2 Laparoscopic hepatoduodenal lym phadenectom y with portal vein and hepatic arteries skeletonized

    圖3 腹腔鏡下肝管-空腸吻合Fig.3 Laparoscopic hepatojejunostom y

    記錄兩組患者圍手術(shù)期肝功能、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)目、膽管上下切緣情況和術(shù)后并發(fā)癥等。采用門(mén)診復(fù)查、電話(huà)等方式隨訪(fǎng)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,相關(guān)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組手術(shù)療效比較

    兩組患者均順利完成肝門(mén)膽管癌根治術(shù),腹腔鏡組與開(kāi)腹組患者平均術(shù)中出血量分別為(179.50±98.05)和(261.25±97.33)m l,術(shù)后平均住院時(shí)間分別為(11.80±2.49)和(16.25±3.35)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且腹腔鏡組術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)(9.79±3.05)枚、術(shù)后并發(fā)癥1例、切緣陽(yáng)性數(shù)0例,開(kāi)腹組術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)(9.30±3.06)枚、術(shù)后并發(fā)癥3例、切緣陽(yáng)性數(shù)0例,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后第1、3和5天的總膽紅素(total bilirubin,TBIL)分別為(102.20±45.49)、(83.57±30.66)和(45.09±18.41)mmol/L;開(kāi)腹組術(shù)后第1、3和5天TBIL分別為(148.17±62.78)、(121.60±43.35)和(80.59±43.89)mmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組中術(shù)后第1天白蛋白(albumin,Alb)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)與開(kāi)腹組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),腹腔鏡組平均術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間少于開(kāi)腹組。在淋巴結(jié)檢出數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、膽管切緣陽(yáng)性數(shù)方面兩組相似。見(jiàn)表1和2。

    表1 兩組患者手術(shù)情況比較Table 1 Comparison of the opration general data between the two groups

    2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

    34例患者均獲得隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間為6~18個(gè)月,在此期間未見(jiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移;開(kāi)腹組患者中3例因腹痛在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再次入院,完善影像學(xué)檢查后2例患者除術(shù)后改變外未見(jiàn)明顯異常,1例患者提示膽腸吻合口狹窄,3例患者均予以護(hù)肝、補(bǔ)液等治療后癥狀緩解后出院,未予以其他特殊治療。余患者未見(jiàn)明顯與行肝門(mén)膽管癌根治術(shù)直接相關(guān)因素再入院等情況。

    表2 兩組患者圍手術(shù)期肝功能比較 (±s)Table 2 Comparison of perioperative period liver function between the two groups (±s)

    TBIL/(mmol/L)術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5 天腹腔鏡組(n=10) 107.59±41.13 102.20±45.49 83.57±30.66 45.09±18.41開(kāi)腹組(n=24) 136.69±59.03 148.17±62.78 121.60±43.35 80.59±43.89 t值 1.42 2.09 2.43 2.95 P值 0.166 0.045 0.021 0.006組別Alb/(g/L) ALT/(u/L) AST/(u/L)術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)前 術(shù)后第1 天腹腔鏡組(n=10) 39.94±2.75 30.80±2.07 121.15±56.21 131.25±46.42 86.12±45.15 122.61±41.43開(kāi)腹組(n=24) 39.22±3.66 29.20±1.71 127.79±67.05 191.49±74.00 97.18±54.46 180.45±77.39 t值 0.56 2.34 0.28 2.37 0.57 2.22 P值 0.581 0.026 0.785 0.024 0.576 0.034組別

    3 討論

    肝門(mén)膽管癌因其位于肝門(mén)部靠近周?chē)匾?,且具有沿著膽管壁及管周組織縱向浸潤(rùn)生長(zhǎng)的病理學(xué)特性[7],增加了手術(shù)難度,影響手術(shù)效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)肝門(mén)膽管癌病理生理等認(rèn)識(shí)的提高,開(kāi)腹行肝門(mén)膽管癌根治術(shù)的技術(shù)日益成熟,此外對(duì)于不同類(lèi)型的肝門(mén)膽管癌的切除范圍一直是爭(zhēng)論的熱點(diǎn),對(duì)于Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌根治術(shù)是聯(lián)合肝切除的擴(kuò)大根治術(shù)還是僅行肝外膽管切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃也無(wú)明確的共識(shí),相關(guān)報(bào)道稱(chēng)擴(kuò)大根治的臨床效果與后者相似[8]。本院對(duì)于Ⅰ型不是常規(guī)選擇擴(kuò)大根治術(shù),Ⅰ型肝門(mén)膽管癌的技術(shù)點(diǎn)在于肝外膽管的切除(R0)、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、肝管與消化道重建。在微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展的時(shí)代,腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)用于多種良、惡性疾病,其中腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)[9]、腹腔鏡下肝部分切除術(shù)(包括結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移)[10]等其臨床療效已形成共識(shí)。這使得腹腔鏡下Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌根治術(shù)的開(kāi)展有了技術(shù)的支持,其手術(shù)主要的難點(diǎn)在于腹腔鏡下膽管切緣控制及肝管整形。

    R0切除是腫瘤根治術(shù)的重要要求,對(duì)肝門(mén)膽管癌也是如此,切緣的陽(yáng)性率直接影響患者的預(yù)后[11]。如何達(dá)到R0切除,在傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中可以采用術(shù)中觸摸膽管周?chē)闆r,聯(lián)合術(shù)前影像比較,采用術(shù)中冰凍等可增加R0切除率;在腹腔鏡手術(shù)中無(wú)法行觸摸、觀察等直接反饋,因而術(shù)中冰凍的重要性更加突出。本研究?jī)山M所有患者均無(wú)膽管上下切緣陽(yáng)性,兩組在膽管切緣的控制方面無(wú)差異。術(shù)中均采用術(shù)中冰凍且盡可能的遠(yuǎn)離腫瘤離斷膽管避免因術(shù)中的假陰性率造成的術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性結(jié)果。雖目前有相關(guān)研究報(bào)道膽管術(shù)中冰凍的準(zhǔn)確率較低等情況[12-13],但其主要原因可能是因肝門(mén)膽管癌沿膽管壁及黏膜縱向擴(kuò)展等生物學(xué)特性[12,14]。適當(dāng)在遠(yuǎn)離術(shù)中冰凍的膽管切緣行膽腸吻合,有助于提高R0切除率。膽管斷端的處理,當(dāng)膽管上切緣離斷后肝門(mén)部出現(xiàn)多支肝膽管開(kāi)口時(shí)應(yīng)進(jìn)行整形,對(duì)于Ⅰ型肝門(mén)膽管癌患者術(shù)中需進(jìn)行膽管整形的主要原因是解剖異常,如匯合位置低、異常膽管支等情況。整形后的膽管端盡量形成1個(gè)開(kāi)口,以此避免多個(gè)膽管端分別吻合造成手術(shù)難度增大、術(shù)后并發(fā)癥增多等情況。本次研究中腹腔鏡組2例患者行膽管整形及重建。

    區(qū)域淋巴結(jié)清掃的范圍及數(shù)目對(duì)患者總體生存率的影響一直是討論的熱點(diǎn)。據(jù)報(bào)道,陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率在19.0%~53.0%[15],同時(shí),較多研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16],淋巴結(jié)陽(yáng)性的肝門(mén)膽管根治術(shù)后患者5年生存率低于25.0%,淋巴結(jié)陰性患者則可達(dá)50.0%[15,17]。筆者認(rèn)為對(duì)于Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌根治術(shù)應(yīng)使肝門(mén)區(qū)血管“骨骼化”,清掃8、9、12、13組所有淋巴結(jié)[18]。對(duì)于Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌,腸系膜上血管區(qū)淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)不常規(guī)清掃,且相關(guān)研究報(bào)道行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)預(yù)防性清掃不能提高患者預(yù)后[19]。雖腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃困難較大然其可行性早已被證實(shí),但本研究中兩組平均檢出淋巴結(jié)數(shù)分別為(9.79±3.05)和(9.30±3.06)枚,兩者未有明顯差異,且已報(bào)道在多種腫瘤根治術(shù)中腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在淋巴結(jié)上的檢出率相似。

    腹腔鏡與開(kāi)腹的肝門(mén)部膽管癌的根治術(shù)的近期療效相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比分析,開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間(213.83±37.06)min,腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間(263.00±30.93)min,腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開(kāi)腹組的術(shù)中出血量(261.25±97.33)ml,腹腔鏡組術(shù)中出血量(179.50±98.05)ml,腹腔鏡組患者術(shù)中出血量更少,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從以上數(shù)據(jù)分析腹腔鏡組較開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),但能減少術(shù)中出血,手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)其原因可能因腹腔鏡在肝門(mén)部膽管癌中的運(yùn)用時(shí)間較短,病例數(shù)較少,在手術(shù)熟練操作上暫時(shí)與開(kāi)腹手術(shù)存在差異。腹腔鏡組與開(kāi)腹組的術(shù)后平均住院時(shí)間分別為(11.80±2.49)和(16.25±3.35)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),腹腔鏡組的術(shù)后住院時(shí)間較開(kāi)腹組明顯縮短其可認(rèn)為是腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)。在圍手術(shù)期肝功能變化方面分析,腹腔鏡組術(shù)后1、3和5天的TBIL分別為(102.20±45.49)、(83.57±30.66)和(45.09±18.41)mmol/L;開(kāi)腹組術(shù)后1、3和5天TBIL(148.17±62.78)、(121.60±43.35)和(80.59±43.89)mmol/L,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后第1天Alb(30.80±2.07)g/L較之開(kāi)腹組(29.20±1.71)g/L差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后第1天的ALT為(131.25±46.42)u/L、AST為(122.61±41.43)u/L較之開(kāi)腹組的ALT(191.49±74.00)u/L、AST(180.45±77.39)u/L之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這些統(tǒng)計(jì)結(jié)果可在一定程度上表明,腹腔鏡組較之開(kāi)腹組在圍手術(shù)期對(duì)肝功能的影響較小,且術(shù)后肝功能的恢復(fù)較快。因此,這是腹腔鏡技術(shù)在肝門(mén)部膽管癌手術(shù)中運(yùn)用的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)之一。

    目前腹腔鏡下肝門(mén)膽管癌根治術(shù)在國(guó)內(nèi)[20-21]及國(guó)外均有報(bào)道,但缺乏高質(zhì)量研究,已報(bào)告的文獻(xiàn)多單病例報(bào)道、多病例分析等形式為主,無(wú)論是肝門(mén)部膽管癌微創(chuàng)治療的技術(shù)可行性還是理論可行性均需要大量研究及實(shí)踐,肝門(mén)膽管癌的微創(chuàng)治療仍處于研究的早期階段,應(yīng)循序漸進(jìn),不應(yīng)一味追求微創(chuàng)手術(shù),且相關(guān)研究也暫表示對(duì)不合適的患者激進(jìn)的行腹腔鏡下肝門(mén)膽管癌根治術(shù)臨床效果存疑及爭(zhēng)議[22-24]。

    綜上所述,對(duì)于Bismeth-Ⅰ肝門(mén)膽管癌,腹腔鏡手術(shù)是一種有望成為替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的另一種選擇,但目前仍缺少高質(zhì)量的前瞻性研究及長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)評(píng)估兩種手術(shù)方式患者的生存率等相關(guān)數(shù)據(jù)分析。目前對(duì)于其他類(lèi)型的肝門(mén)膽管癌的微創(chuàng)治療爭(zhēng)議較大,隨著技術(shù)的進(jìn)步其微創(chuàng)治療的可行性是否存在,這有待于后續(xù)的研究。

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