基于數(shù)據(jù)挖掘的國醫(yī)大師治療冠心病的用藥規(guī)律探析

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2009年首批國醫(yī)大師評選結(jié)果出爐，他們身懷絕技，傳承中醫(yī)藥精華，臨床經(jīng)驗豐富，而在國醫(yī)大師治療的病種中，冠心病是非常重要的一項。當(dāng)前冠心病治療以西醫(yī)為主，但中醫(yī)在冠心病防治中發(fā)揮了不可忽視的作用，冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，《金匱要略》中設(shè)有專篇論述胸痹，提出了“陽微而陰弦”的病機(jī)，也創(chuàng)制了“栝樓薤白白酒湯”“瓜蔞薤白半夏湯”等經(jīng)典方劑，古之胸痹，今之冠心病。本研究篩選首批國醫(yī)大師治療冠心病的100例醫(yī)案，以期能探析國醫(yī)大師治療冠心病的用藥規(guī)律，為今后臨證治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源 所選醫(yī)案以《國醫(yī)大師醫(yī)論醫(yī)案醫(yī)方·心系病癥輯要》[1]、《國醫(yī)大師驗案良方·心腦卷》[2]、《國醫(yī)大師驗案精粹·內(nèi)科篇》[3]、《國醫(yī)大師經(jīng)方驗案精選》[4]、《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華(一～三)》[5]、《現(xiàn)代名醫(yī)類案》[6]6部著作為資料來源，醫(yī)案來自方和謙、鄧鐵濤、朱良春、李繼仁、李振華、張琪、張學(xué)文、張鏡人、周仲英、郭子光、裘沛然、路志正、顏德馨、徐景藩、李輔仁、顏正華等16位首批國醫(yī)大師。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為冠心病，病機(jī)明確，四診信息齊全，中藥齊全，有良好療效。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明，醫(yī)案信息資料不全，無明確療效。

1.3 數(shù)據(jù)庫的建立 將醫(yī)案分解為醫(yī)家、病機(jī)、四診信息、中藥四部分。參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]、《中藥學(xué)》[8]、《中藥大辭典》[9]對數(shù)據(jù)名稱進(jìn)行規(guī)范化錄入，摘錄提取信息時遵循客觀、尊重原文的原則，所得信息錄入Excel2016軟件建立數(shù)據(jù)庫。

1.4 數(shù)據(jù)處理 將數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入SPSS Statistics 20.0及 Clementine 12.0 軟件，運用頻數(shù)統(tǒng)計，關(guān)聯(lián)規(guī)則(Aprioi算法)，聚類分析(Ward法)對用藥規(guī)律進(jìn)行挖掘。

2 結(jié) 果

2.1 頻數(shù)統(tǒng)計

2.1.1 中藥使用頻數(shù)≥10的藥物 中藥在納入100例醫(yī)案中，共計使用了198味中藥，使用頻次最高的中藥是丹參，其次是炙甘草，使用頻率均超過50%，茯苓、半夏、麥冬、枳殼、川芎5味中藥的使用頻率也超過了30%，使用頻率≥10的中藥共計42味。詳見表1。

表1 中藥使用頻數(shù)≥10的藥物

2.1.2 四診信息頻數(shù)統(tǒng)計 在100例醫(yī)案中共計有150個四診信息元素，其中有兩個高頻出現(xiàn)的元素：胸悶、胸痛，二者出現(xiàn)頻率均超過70%，其他較高頻出現(xiàn)的元素18個。詳見表2。

表2 冠心病四診信息頻次>20次的元素

2.1.3 藥物類別及性味歸經(jīng) 在100例醫(yī)案中共計使用中藥1 317次，共16類中藥，其中使用頻次高的有補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、理氣藥、化痰止咳平喘藥四類，累計使用頻數(shù)均超過100次；使用頻次較高的有清熱藥、利水滲濕藥、安神藥、解表藥、化濕藥、消食藥(見表3)。對198味中藥分別進(jìn)行四氣五味和藥物歸經(jīng)頻次統(tǒng)計，苦味藥23種，累計出現(xiàn)471次；甘味藥23種，累計出現(xiàn)483次；溫藥22種，累計出現(xiàn)422次；辛藥20種，累計出現(xiàn)370次；寒藥10種，累計出現(xiàn)230次；平藥9種，累計出現(xiàn)21次；酸藥6種，累計出現(xiàn)115次；涼藥1種，累計出現(xiàn)10次；未出現(xiàn)咸藥、熱藥。在歸經(jīng)方面，藥物以歸脾經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)為主，其次是腎經(jīng)、膽經(jīng)、大腸經(jīng)、心包經(jīng)。詳見表4。

表3 藥物類別累計頻數(shù)、百分比居前10位的分布

表4 藥物性味歸經(jīng)構(gòu)成、頻數(shù)分布

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)律

2.2.1 藥物關(guān)聯(lián) 采用Aprioi算法對高頻使用中藥進(jìn)行了關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最大前項數(shù)為1，最低條件支持度為20%，最小規(guī)則置信度為65%，共得到18個藥對，置信度最高的是麥冬- 五味子；支持度最高的是茯苓- 半夏。詳見表5、圖1。

表5 國醫(yī)大師治療冠心病高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)律

注：線條粗細(xì)程度代表中藥間關(guān)聯(lián)度強(qiáng)弱。

圖1中藥間關(guān)聯(lián)度強(qiáng)弱圖

2.2.2 病機(jī)與藥物關(guān)聯(lián) 本著尊重原醫(yī)案病機(jī)的原則將百例醫(yī)案證型統(tǒng)一規(guī)則命名，命名后有痰瘀互結(jié)證25例，氣虛血瘀證16例，氣陰兩虛證14例，痰濁閉阻證11例，氣滯血瘀證9例，胸陽不振證9例，心腎不交證與心腎陽虛證各3例，肝郁氣滯證、陰虛陽亢證、心脾兩虛證、氣血兩虛證各2例、脾腎兩虛證與心肝陰虛證各1例。詳見表6。

表6 病機(jī)與中藥關(guān)聯(lián)規(guī)律

2.2.3 四診信息與藥物關(guān)聯(lián) 四診信息與中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。詳見表7。

表7 四診信息與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)律

2.4 聚類分析 通過Ward法對高頻詞前30味中藥進(jìn)行聚類分析，結(jié)合中醫(yī)藥理論得到6個中藥聚類組合。詳見表8、圖2。

表8 國醫(yī)大師治療冠心病常用中藥聚類組合

圖2國醫(yī)大師治療冠心病常用中藥Ward聚類樹狀圖

3 討 論

探析國醫(yī)大師治療冠心病的用藥規(guī)律。中藥使用頻次最高的是丹參，其次是炙甘草。丹參善能通行血脈，祛瘀止痛，對治療胸痹心痛有良好療效，現(xiàn)代藥理研究已經(jīng)廣泛證實，丹參具有擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠脈血流量、改善心肌缺血、抗炎鎮(zhèn)痛作用。炙甘草甘溫補(bǔ)中，以資脈之本源，且能通利血脈，在治療“心動悸，脈結(jié)代”的炙甘草湯中作為君藥使用。在四診信息統(tǒng)計中，除了冠心病典型的胸悶、胸痛癥狀外，常伴隨心悸、神疲乏力、氣短、頭暈、納眠差等癥狀，舌象以舌淡、舌質(zhì)暗、舌質(zhì)紅、舌質(zhì)紫、苔白、苔薄、苔膩為主；脈象以脈細(xì)、脈弦、脈沉、脈滑等為主?？梢宰糇C現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為冠心病乃本虛標(biāo)實之證的觀點?！秲?nèi)經(jīng)》云“心痛者，脈不通”并不單單指血瘀為患，痰濁閉阻也是其主要病理機(jī)制；痰、瘀為標(biāo)實也。所以國醫(yī)大師在用藥中多以補(bǔ)虛藥為主，活血化瘀藥、理氣藥、化痰藥為輔，顏德馨認(rèn)為單用補(bǔ)虛藥可致氣愈滯、血愈壅，單用活血化瘀藥可致氣愈虧、血愈耗，故應(yīng)通補(bǔ)兼施[10]。

在藥物關(guān)聯(lián)中置信度最高的是麥冬- 五味子，二者配伍常用于氣陰兩虛證型，支持度最高的是茯苓- 半夏，多用于祛痰濕；縱觀18個藥對，功效多以益氣、活血、祛痰、通陽為主。國醫(yī)大師治療氣虛血瘀證多用黃芪、丹參，或黃芪與丹參、川芎、當(dāng)歸互相配伍使用；治療痰瘀互結(jié)證多以丹參配伍半夏、茯苓，炙甘草；治療痰濁閉阻證多用陳皮、白術(shù)、半夏、茯苓治療；治療氣陰兩虛證多用太子參、山藥進(jìn)行治療。當(dāng)病人苔白時多用厚樸、砂仁、白術(shù)、白芍等治療；心悸多用酸棗仁、白芍、枳實治療；脈細(xì)多用酸棗仁、白芍、葛根、降香治療；納差多用砂仁進(jìn)行治療。這些為臨床中加減用藥提供了指導(dǎo)。

四氣五味理論在冠心病治療中起著重要作用。《素問·藏氣法時論》云：“心苦緩，急食酸以收之”“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之”，這可為心病治療大法[11- 12]。國醫(yī)大師用藥多以苦、甘、溫、辛為主，如補(bǔ)虛藥多甘，活血化瘀藥與理氣藥多辛、苦、溫，藥物的性味在很大程度上決定了藥物的功效，以此來指導(dǎo)臨床用藥。

歸經(jīng)即藥物作用的定位，是研究中藥作用的歸屬，趨向于某些臟腑、經(jīng)絡(luò)或特定部位等定位定向理論[11- 12]，國醫(yī)大師治療冠心病的藥物以歸脾經(jīng)、心經(jīng)主，所用藥物多作用于心脾二臟；鄧鐵濤認(rèn)為冠心病本虛以心氣虛為主，與脾關(guān)系甚大，心氣虛的主要表現(xiàn)是心主血脈功能低下，脾為后天之本，氣血生化之源，心氣依賴于氣血濡養(yǎng)，所以鄧?yán)险J(rèn)為補(bǔ)益心氣重在健脾，脾升發(fā)清陽，將氣血上濟(jì)于心，使心氣得復(fù)[13]；張鏡人認(rèn)為冠心病出現(xiàn)的心動悸，脈結(jié)代與脾氣不足直接相關(guān)，所以張老常以白術(shù)健脾益氣[14]；路志正認(rèn)為脾虛在胸痹的發(fā)病中起到重要作用，認(rèn)為通絡(luò)化瘀為標(biāo)，健脾和胃為本[15]。

在中藥聚類分析中得6個聚類，C1：瓜蔞、薤白、桂枝、枳實方可視為，枳實薤白桂枝湯加減，仲景以“瓜蔞薤白白酒湯”“枳實薤白桂枝湯”主之以化痰通陽散結(jié)，聚類中郁金、石菖蒲、陳皮、枳實、橘紅、竹茹化痰通陽以祛邪，附子溫陽通脈，太子參益氣通脈以補(bǔ)虛。 “痹”者，閉也，心脈瘀阻不通，“不通則痛”則出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適，方中香附、桃仁、紅花、赤芍、三七活血化瘀，使血脈通則痛自止；C2：半夏與枳殼皆可消痞化痰，取其相須之用，多用于痰濁閉阻證；C3：麥冬五味子取生脈散之義，佐以黨參、黃芪益氣，川芎、當(dāng)歸活血，多用于氣陰兩虛兼血瘀證；C4：茯苓與白術(shù)相互配伍是經(jīng)典組合，在四君子湯中二者共湊健脾祛濕之效，多用于脾虛濕盛證，《雞峰》卷十八中有茯苓白術(shù)湯用于治療胸痞；C5與C6均為單味藥，二者功效已在上文闡述，通過聚類分析更加佐證了二者在治療冠心病時的關(guān)鍵作用。

在治療冠心病時國醫(yī)大師使用中藥頻率多以丹參、炙甘草為甚，根據(jù)辨證加減輔以黃芪、太子參、川芎、當(dāng)歸、茯苓、半夏、陳皮、白術(shù)、炙甘草等；常用的藥對有麥冬- 五味子、茯苓- 半夏、丹參- 黨參等；用藥類別多以補(bǔ)虛藥為主，活血化瘀藥、理氣藥、化痰藥為輔；用藥多以苦、甘、溫、辛為主，歸脾、心二經(jīng)居多；苔白時多用厚樸、砂仁等治療；心悸多用酸棗仁、白芍治療；脈細(xì)多用酸棗仁、白芍治療；納差多用砂仁進(jìn)行治療。通過回顧性研究國醫(yī)大師治療冠心病用藥，進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)、聚類分析，總結(jié)出3個用藥特點：通補(bǔ)兼施；痰瘀并治；心脾并重。這有助于發(fā)現(xiàn)用藥規(guī)律，為前瞻性臨床研究奠定基礎(chǔ)，同時也可以指導(dǎo)臨床遣方用藥。但由于國醫(yī)大師治療冠心病醫(yī)案眾多，本次篩選100例醫(yī)案作為研究內(nèi)容，在一定程度上可以反映國醫(yī)用藥規(guī)律，但還不夠完善，望以后類似研究中可以納入更多醫(yī)案，以使結(jié)果更加合理。

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