血脂康治療慢性心力衰竭療效的Meta分析

，天慶，

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數(shù)心血管疾病發(fā)展的終末階段，以心功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)和外周血流分布異常為特征，其發(fā)病率和死亡率逐年上升[1]。他汀類藥物具有心血管保護(hù)效應(yīng)和抗心力衰竭的作用，可使CHF 的新發(fā)生率減少20%[2- 3]。在延緩CHF病情發(fā)展、提高病人生活質(zhì)量、提高遠(yuǎn)期存活率等方面，中西醫(yī)結(jié)合治療具有良好的效果[4]。中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭雖具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，但卻缺乏大量嚴(yán)謹(jǐn)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。血脂康是從中藥紅曲中提煉而成，含有多種天然他汀類成分，具有活血化瘀、除濕祛痰的功效。自上市以來，成為治療高脂血癥常用的中成藥。近年來，血脂康治療慢性心力衰竭的作用也逐漸受到關(guān)注，其隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也在多家醫(yī)院展開。本研究旨在對(duì)基于常規(guī)西藥加用血脂康治療慢性心力衰竭的研究文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)血脂康治療CHF的有效性及可靠性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床合理用藥提供循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，樣本≥30例，受試者年齡≥18歲；②各文獻(xiàn)研究方法相似，對(duì)照組：常規(guī)西藥治療，依據(jù)慢性心力衰竭治療指南，包括利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、硝酸酯類、醛固酮受體拮抗劑等；治療組：西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血脂康，兩組間具有可比性。④結(jié)局指標(biāo)，納入研究中至少含有下列1項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)：治療結(jié)束后臨床療效(顯效：心功能改善≥2級(jí)；有效：心功能改善≥1級(jí)；無效：心功能改善<1級(jí)或無改善)；心功能改善指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、血漿腦鈉肽(BNP)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①描述性研究，無可比性對(duì)照組；②非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；⑥由嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重感染、肺源性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全致心衰為研究對(duì)象者。

1.3 檢索策略 在Pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫中檢索，發(fā)表日期為1997年11月—2015年10月，所有關(guān)于血脂康治療慢性心力衰竭的臨床研究文獻(xiàn)。中文檢索關(guān)鍵詞血脂康、慢性心力衰竭；英文檢索詞為：Xuezhikang，chronic heart failure。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù) Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0提供的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[5]。①具體隨機(jī)分配方法；②分配方案是否隱藏；③是否采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤其他偏倚來源?；卮稹癗”：高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“Y”：低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“U”：不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Review Manger 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于二分類資料采用比數(shù)比(OR)或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和 95% CI 表示；對(duì)于連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)和95%CI表示。

1.6 異質(zhì)性檢驗(yàn) 采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)定顯著性水準(zhǔn)α=0.1，用I2評(píng)估異質(zhì)性大小。

1.7 選擇統(tǒng)計(jì)模型 各研究間具有同質(zhì)性(P>0.1且I2<50%)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。反之，各研究間具有相似性，P<0.1且I2≥50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如若P<0.1且無法判斷來源，則不進(jìn)行Meta分析[6]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入情況與方法學(xué)質(zhì)量分析 依照上述檢索策略，初檢出相關(guān)文獻(xiàn)114篇，均為中文文獻(xiàn)，通過閱讀篩查，最終納入14篇文獻(xiàn)，共計(jì)1 137例病人。所有文獻(xiàn)Cochrane質(zhì)量評(píng)價(jià)，均為B級(jí)。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)選擇：5篇[7- 11]采用了臨床綜合療效為評(píng)價(jià)，11篇[7- 9，11- 18]采用射血分?jǐn)?shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，3篇[8，11，19]采用左室舒張末期內(nèi)徑為評(píng)價(jià)指標(biāo)，3篇[11，13，20]采用血清BNP水平為評(píng)價(jià)指標(biāo).

2.2 納入研究資料 所有研究均采用平行設(shè)計(jì)，對(duì)照組常規(guī)治療或加用安慰劑，治療組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加用血脂康(北大維信，每粒0.3 g)，每次1粒，一日2次；或每次2粒，一日2次；或每次2粒，一日3次；或每次2粒，一天1次。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 血脂康治療慢性心力衰竭的綜合臨床療效Meta分析 共納入5篇研究，同質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.35，I2=10%，各研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并OR=3.04，95%CI為[1.81，5.10]，P<0.000 1。提示加用血脂康能夠顯著改善慢性心力衰竭病人的臨床癥狀，提高臨床綜合療效。詳見圖1。

圖1血脂康治療慢性心力衰竭的綜合臨床療效Meta分析

2.3.2 血脂康對(duì)慢性心力衰竭病人左室射血分?jǐn)?shù)改善情況Meta分析 共納入11篇研究，前5篇研究，同質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.2，I2=34%，各研究具有同質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，WMD=6.96，95%CI為[5.91，8.02]，P<0.000 01。詳見圖2。后6篇研究之間具有異質(zhì)性(P=0.01，I2=66%)，可能與原發(fā)病不同、療程、觀察方法有關(guān)系，采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行分析，其WMD=5.58，95%CI為[3.76，7.39]，P<0.000 01。詳見圖3。結(jié)果表明，加用血脂康能夠提高慢性心力衰竭病人的左室射血分?jǐn)?shù)。

圖2血脂康對(duì)慢性心力衰竭病人左室射血分?jǐn)?shù)改善情況Meta分析(固定效應(yīng)模型)

圖3血脂康對(duì)慢性心力衰竭病人左室射血分?jǐn)?shù)改善情況Meta分析(隨機(jī)效應(yīng)模型)

2.3.3 血脂康對(duì)慢性心力衰竭病人左室舒張末期內(nèi)徑改善情況Meta分析 共納入3篇研究，同質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.001，I2=85%，可能與原發(fā)病不同、療程、觀察方法有關(guān)，采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行合并分析。3個(gè)研究的WMD=-2.80，95%CI為[-3.71，-1.88]，P<0.000 01。結(jié)果表明加用血脂康能夠有效降低左室舒張末期內(nèi)徑。詳見圖4。

圖4血脂康對(duì)慢性心力衰竭病人左室舒張末期內(nèi)徑改善情況Meta分析

2.3.4 血脂康對(duì)慢性心力衰竭病人血清BNP水平影響的Meta分析 納入3篇研究，同質(zhì)性檢驗(yàn)：P<0.10，I2=90%，可能與原發(fā)病不同、觀察方法、療程有一定關(guān)系，采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行合并分析，其WMD=-252.25，95%CI為[-318.80，-185.70]，P<0.000 01，3篇研究的合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果表明，血脂康能夠顯著降低慢性心力衰竭病人血清BNP水平。詳見圖5。

圖5血脂康對(duì)慢性心力衰竭病人血清BNP水平影響的Meta分析

2.5 不良反應(yīng) 納入的14篇文獻(xiàn)中，6篇研究中提到藥物安全性指標(biāo)，安全性指標(biāo)主要包括治療前后病人的肝腎功能、電解質(zhì)、消化道癥狀等。納入的研究均未報(bào)道治療過程中口服血脂康出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

3 討 論

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心力衰竭的描述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)認(rèn)為，CHF屬于 “怔忡” “喘證”“水腫”等范疇。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，認(rèn)為慢性心力衰竭與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活以及心肌重構(gòu)三個(gè)方面有關(guān)，是一種復(fù)雜的臨床綜合征。血脂康從傳統(tǒng)中藥紅曲中提取，含有多種天然他汀，主要為HMG- CoA抑制劑洛伐他汀[21]?，F(xiàn)代研究結(jié)果表明，心肌功能狀態(tài)受細(xì)胞膜中膽固醇含量的影響，血脂康具有調(diào)節(jié)細(xì)胞膜中膽固醇含量的作用，從而改善心肌細(xì)胞的功能。此外有研究已證實(shí)，血脂康具有降低交感神經(jīng)活性，抑制炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生的作用，能通過抑制血管緊張素Ⅱ及β受體，降低血管收縮反應(yīng)，減少線粒體死亡和細(xì)胞凋亡，達(dá)到抑制心肌重構(gòu)的目的[22]。此外，血脂康中還含有必需氨基酸、微量元素、不飽和脂肪酸、麥角甾醇等多種對(duì)人體有益的成分，通過多種成分并存及多途徑協(xié)同作用，對(duì)慢性心力衰竭病人的心功能及預(yù)后產(chǎn)生良好的效果。

對(duì)14篇血脂康治療慢性心力衰竭的臨床觀察實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：加用血脂康治療不僅可提高慢性心力衰竭的臨床療效，降低血清BNP水平，還可以增加左室射血分?jǐn)?shù)，減小LVEDD，改善心肌重構(gòu)。上述研究結(jié)果提示在常規(guī)西藥組加用血脂康治療慢性心力衰竭可取得顯著的效果。

綜上所述，加用血脂康治療組較西藥常規(guī)治療組不僅可進(jìn)一步提高慢性心力衰竭的臨床療效，還可以改善心肌重構(gòu)。但由于受試驗(yàn)質(zhì)量的限制，仍需要進(jìn)行大樣本、隨機(jī)雙盲、分配方法隱藏的高質(zhì)量RCT，進(jìn)一步驗(yàn)證血脂康治療慢性心力衰竭的準(zhǔn)確性，并提供科學(xué)依據(jù)。

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