缺血性腦卒中患者二級預(yù)防用藥依從性現(xiàn)狀及影響因素分析

杜海江，李曉霞

(1.漯河市第六人民醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462000； 2.通遼市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，內(nèi)蒙古 通遼 028000)

缺血性腦卒中是我國城市及農(nóng)村人口致死致殘的主要原因，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。二級預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，即在疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療的預(yù)防措施，以阻止疾病進展，減少或避免并發(fā)癥及后遺癥，或延緩致殘時間。研究結(jié)果顯示，在改變生活方式的同時給予二級預(yù)防藥物，可降低80%的腦卒中患者5年內(nèi)血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險[1]。缺血性腦卒中的二級預(yù)防包括控制血壓、血脂、血糖及有效抗栓治療，患者的用藥依從性與二級預(yù)防的效果密切相關(guān)，提高患者用藥依從性對改善疾病最終結(jié)局意義重大?，F(xiàn)以缺血性腦卒中患者對二級預(yù)防藥物的用藥依從性為切入點，探討影響用藥依從性的相關(guān)因素，以期為臨床規(guī)范化用藥及預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用橫斷面調(diào)查的方法，選取2015年10月—2017年3月漯河市第六人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)神經(jīng)內(nèi)科收治的既往5年內(nèi)診斷為缺血性腦卒中的患者190例作為研究對象。納入標準：參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查等確診為缺血性腦卒中；年齡>18歲；初次發(fā)病至調(diào)查時病程至少3個月。排除標準：腦出血或非缺血性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；存在嚴重心、肺、肝及腎功能障礙，血液系統(tǒng)疾病者；腦外傷、腦腫瘤及其他系統(tǒng)疾病引起的腦卒中或其他非缺血性卒中者；各種惡性腫瘤患者；拒絕參與調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 基本信息采集：記錄患者性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、現(xiàn)住址、婚姻生活狀態(tài)、生活方式、醫(yī)保、患病時間、藥費、是否自行服藥、每日服藥次數(shù)和數(shù)量、用藥種類、檢驗指標及復(fù)發(fā)情況等基本信息；采集患者高血壓病、糖尿病、高脂血癥及心臟病等病史信息，詢問患者用藥期間各相關(guān)藥物的療效及副作用。評價患者對藥物的認知程度，患者完全不了解藥物作用及副作用的為對藥物認識差，部分了解為對藥物認識中等，全部了解為對藥物認識佳。

1.2.2 患者狀態(tài)評估：采用卒中改良RANKIN量表[3](modified rankin scale，mRS)評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。完全無癥狀，記為0分；有癥狀無明顯功能殘疾，能完成經(jīng)常從事的職責(zé)及活動，記為1分；能處理個人事務(wù)不需幫助，但不能完成所有以前能從事的活動，記為2分，為輕度殘疾；離開他人協(xié)助不能行走，不能自理，記為4分，為重度殘疾；臥床不起，大小便失禁，需持續(xù)護理與照顧，記為5分，為嚴重殘疾；死亡，記為6分。

1.2.3 了解患者的用藥物情況：通過詢問患者及家屬，并確認藥盒、藥物清單及患者初次發(fā)病后的用藥情況，重點了解應(yīng)用抗高血壓藥、調(diào)節(jié)血脂藥、抗糖尿病藥及抗血栓藥(包括抗凝藥及抗血小板藥)的情況，確認每日用量及用藥頻次。記錄患者血糖、血脂和血壓等指標。所有調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，與患者采用面對面訪談的方式進行調(diào)查，所有被調(diào)查者對本調(diào)查知情同意，收集藥品信息時需親自確認患者藥盒、藥品清單等，確保信息準確。

1.2.4 患者依從性判斷：采用Moriky自評量表來評價患者的用藥依從性[4]，分為0、0.25、0.5、0.75和1分， 包括8個問題，總得分<6分為依從性低，6～7分為依從性中等，8分為依從性高；依從性好包括依從性高和依從性中等，依從性低即依從性差。

1.2.5 陽性事件評價：如缺血性腦卒中患者長期服藥過程中出現(xiàn)的復(fù)發(fā)缺血性卒中。

1.3 觀察指標

觀察影響患者用藥依從性的主要因素，對用藥依從性高的患者應(yīng)用不同藥物的二級預(yù)防效果進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響患者用藥依從性單因素的Logistic回歸分析

190例患者中，男性143例，女性47例；年齡39～78歲；既往患有高血壓病患者137例，糖尿病52例，高脂血癥38例，心臟相關(guān)疾病26例，高血壓病合并高脂血癥27例，冠心病合并高脂血癥20例，糖尿病合并冠心病16例；Moriky自評量表評價結(jié)果：用藥依從性高的患者61例，依從性中等43例，依從性低86例。年齡、婚姻生活狀態(tài)、藥費、是否自行服藥、每日服藥次數(shù)及每日服藥數(shù)量與患者用藥依從性密切相關(guān)，表現(xiàn)為：中青年患者用藥依從性高于老年患者；已婚患者用藥依從性高于未婚、離婚或寡居患者；藥費越高患者依從性越高；由家屬監(jiān)督服藥患者的用藥依從性高于自行服藥患者；每日服藥次數(shù)越多的患者依從性越高；每日服藥數(shù)量越多的患者依從性越高；長期應(yīng)用抗血栓藥、抗血小板藥和其他中成藥患者的用藥依從性較高；入院檢查指標中總膽固醇及低密度脂蛋白水平越低，患者用藥依從性越高；復(fù)發(fā)缺血性腦卒中患者用藥依從性低，見表1。

2.2 影響患者用藥依從性相關(guān)因素的多分類Logistic回歸分析

對影響患者用藥依從性相關(guān)因素的多分類Logistic回 歸分析結(jié)果顯示，與患者用藥依從性有關(guān)的影響因素包括婚姻生活狀態(tài)和藥物費用；相對于未婚、離婚及寡居者，已婚患者的用藥依從性高，藥費低于500元時患者的用藥依從性低，見表2。

表1 影響患者用藥依從性單因素的Logistic回歸分析 Tab 1 Single factor Logistic regression analysis of medication compliance

注：1 mm Hg=0.133 kPa

Note:1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 用藥依從性高的患者應(yīng)用不同藥物的二級預(yù)防效果比較

61例用藥依從性高的患者中，應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂藥者的陽性事件發(fā)生率顯著低于未用調(diào)節(jié)血脂藥者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)；應(yīng)用抗血栓藥者的陽性事件發(fā)生率明顯低于未應(yīng)用抗血栓藥者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，見表3。

3 討論

首次缺血性腦卒中發(fā)作后應(yīng)盡早開展二級預(yù)防，以有效降低復(fù)發(fā)率。腦卒中二級預(yù)防的藥物主要包括調(diào)節(jié)血脂藥、抗血 栓藥、抗糖尿病藥和抗高血壓藥等。用藥依從性是二級預(yù)防有效實施的有力保障。目前，腦卒中患者用藥依從性多較差，且對每種藥物的依從性高低也存在差異。瑞典的相關(guān)研究結(jié)果顯示，患者出院2年后用藥依從性從高到低的藥物為抗高血壓藥、抗血小板藥、調(diào)節(jié)血脂藥、華法林等[5]，國內(nèi)也有類似報道[6]，表明我國及國外腦卒中患者二級預(yù)防用藥的依從性均存在問題。

表2 影響患者用藥依從性相關(guān)因素的多分類Logistic回歸分析 Tab 2 Multi-factor Logistic regression analysis of medication compliance

表3 用藥依從性高的患者應(yīng)用不同藥物的二級 預(yù)防效果比較[例(%)] Tab 3 Comparison of effects of secondary prevention among patients with different drugs[cases(%)]

本調(diào)查中可見，一方面，我院患者對抗高血壓藥、調(diào)節(jié)血脂藥及抗血栓藥的用藥依從性均不高。原因可能為：(1)本調(diào)查橫斷面觀察發(fā)作過缺血性腦卒中患者的用藥情況，患者病程相對較長，初發(fā)癥狀較輕或疾病無加重的患者可能會減量或停藥，影響了用藥依從性；(2)很多患者因醫(yī)學(xué)知識欠缺，對藥物作用不了解，擔(dān)心藥品不良反應(yīng)對身體造成損害，也影響了用藥依從性。另一方面，我院患者對中成藥及抗血小板藥的用藥依從性較高。表明我院患者對各種藥物的用藥依從性存在差異，患者普遍關(guān)注心腦血管方面的疾病，因此對上述2類藥物的選擇傾向性較高，二級預(yù)防的用藥依從性情況不容樂觀。中醫(yī)為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，中成藥的應(yīng)用日益廣泛，但國外研究往往不包含中成藥的研究[7]，這也是部分研究[8]與本研究結(jié)果不一致的原因。

影響缺血性腦卒中患者用藥依從性的因素很多，主要有患者自身因素及醫(yī)務(wù)人員因素[9]。本調(diào)查中，多數(shù)患者就診時接診的醫(yī)師并不固定，故未對醫(yī)務(wù)人員的影響因素方面進行探討，僅對患者自身因素對服藥依從性的影響進行了單因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同年齡、婚姻生活狀態(tài)、藥費、是否自行服藥、每日服藥次數(shù)及每日服藥數(shù)量與患者的用藥依從性有關(guān)。對上述因素進行多分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，婚姻生活狀態(tài)及不同藥費是影響患者用藥依從性的重要因素，已婚患者服藥依從性高于離婚、未婚及寡居者，藥費低于500元者用藥依從性相對較低。具體表現(xiàn)為：(1)單因素分析中，是否有人監(jiān)督服藥是影響患者用藥依從性的因素，但非重要因素，可能與他人監(jiān)督服藥并及時補充藥物，有利于患者規(guī)律服藥(尤其對于記憶力差的患者)，而未婚、離婚及寡居患者無人監(jiān)督服藥，故用藥依從性低，與相關(guān)研究結(jié)果一致[10]。(2)藥費是影響患者用藥依從性的重要因素，患者每日服藥次數(shù)及數(shù)量雖然影響患者用藥依從性，卻并非重要因素?？赡茉驗椋斔庂M超過500元時，患者會更重視病情，愿意服用更多藥物。

研究結(jié)果顯示，不同醫(yī)保類型及覆蓋范圍并不影響患者用藥依從性[11]，也與患者年齡、性別及民族無關(guān)[12]。本調(diào)查結(jié)果顯示，性別、吸煙飲酒等生活方式，所患基礎(chǔ)疾病，醫(yī)保類型及對藥物的認識等并不影響缺血性腦卒中患者的用藥依從性。

本調(diào)查中，用藥依從性越高的患者血清膽固醇及低密度脂蛋白水平越低。提示用藥依從性對血脂指標有顯著影響，證實缺血性腦卒中患者用藥依從性對二級預(yù)防的效果具有重要意義，即需要患者密切配合，規(guī)律服藥，才能有效控制缺血性腦腦卒中的危險因素[13]；缺血性卒中復(fù)發(fā)患者的用藥依從性普遍較低，提示提高患者用藥依從性在二級預(yù)防中非常重要，可有效改變患者最終結(jié)局。

為分析患者用藥依從性對應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂藥及抗血栓藥治療效果的影響，本調(diào)查對61例用藥依從性高的患者服用上述藥物出現(xiàn)陽性事件的發(fā)生率進行了分析。結(jié)果可見，規(guī)律服用上述藥物的患者，陽性事件發(fā)生率明顯降低。表明藥物治療效果與患者用藥依從性密切相關(guān)，用藥依從性高可降低患者終點事件的風(fēng)險[14]。

綜上所述，缺血性腦卒中患者用藥依從性差的情況較為普遍，尤其是未婚、離婚、獨居及藥費低于500元的患者。因此，應(yīng)加強對患者及家屬疾病和用藥知識的宣教，增強患者及家屬對二級預(yù)防用藥的重視，提高患者用藥依從性，規(guī)律應(yīng)用抗血栓藥及調(diào)節(jié)血脂藥，以降低疾病復(fù)發(fā)率，改善疾病最終結(jié)局。

[1]Wang Y，Xu J，Zhao X，et al.Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J].Stroke，2013，44(5):1232-1237.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4):246-257.

[3]張磊，劉建民.改良Rankin量表[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(5):512.

[4]Morisky DE，Ang A，Krousel-Wood M，et al.Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J].J Clin Hypertens (Greenwich)，2008，10(5):348-354.

[5]Kumbhani DJ，Steg PG，Cannon CP，et al.Adherence to secondary prevention medications and four-year outcomes in outpatients with atherosclerosis[J].Am J Med，2013，126(8):693-700，e1.

[6]洪巖軍.常德市缺血性腦卒中危險因素干預(yù)依從性及影響因素分析[D].長沙：中南大學(xué)，2014.

[7]張紹山，王景富，劉璇，等.世界傳統(tǒng)醫(yī)藥的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，4(2):104-106.

[8]王清華，張慶軍，李云霞，等.輕型卒中90d預(yù)后及與藥物依從性的關(guān)系分析[J].中國卒中雜志，2016，11(6):438-442.

[9]鐘華，陳莉，熊聯(lián)強，等.168例缺血性腦卒中患者防治現(xiàn)狀[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(23):3247-3248，3251.

[10] 黃林歡，黃楚明，林麒.動脈粥樣硬化性腦梗死患者二級預(yù)防依從性的臨床調(diào)查[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(13):2102-2104.

[11] Boan AD,Egan BM,Bachman DL,et al.Antihypertensive medi-cation persistence 1-year post-stroke hospitalization[J].J Clin Hyp-ertens (Greenwich)，2014，16(12):869-874.

[12] 谷勝利，邵靜，劉改玲，等.上海社區(qū)缺血性腦卒中二級精準預(yù)防服藥情況分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2016，30(8):28-30.

[13] 戴穎儀，梁肖玉，胡歡，等.缺血性卒中再發(fā)的相關(guān)因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38(3):387-389.

[14] 周永恒.缺血性腦血管病出院患者二級預(yù)防用藥依從性影響因素研究[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2016.