開展重點監(jiān)控管理前后重點監(jiān)控管理藥物應用合理性分析

鐘雪梅，張 捷，張 蘭

(成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610500)

2015年10月，國家衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委等5部門聯(lián)合發(fā)布的《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)指出，應“建立對輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品的跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)”。2016年2月，四川省衛(wèi)生計生委發(fā)布《關于建立醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥品管理制度的通知》(川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕16號)[1]，確定了《四川省重點監(jiān)控藥品目錄》，對不合理使用問題突出的質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)、中藥注射劑和輔助用藥等3類藥物25個品種建立重點監(jiān)控管理制度，并發(fā)布上述3類藥物的處方點評指南，要求落實處方點評制度，加強合理用藥能力培訓并嚴格監(jiān)督與考核[2]。在此政策環(huán)境下，成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“該院”)自2016年3月起，針對在用的3類藥物17個品種開展重點監(jiān)控管理?，F(xiàn)采用回顧性方法，對開展重點監(jiān)控管理前后3類藥物臨床使用合理性進行評價與分析，探討開展重點監(jiān)控藥品管理對促進臨床合理用藥的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該院在用的3類重點監(jiān)控藥物品種：PPI包括蘭索拉唑注射液、泮托拉唑注射液和奧美拉唑注射液；中藥注射劑包括注射用血栓通(凍干粉末)、舒血寧注射液、注射用血塞通(凍干粉末)、參麥注射液、丹參川芎嗪注射液、天麻素注射液、注射用紅花黃色素和參附注射液；輔助用藥包括環(huán)磷腺苷葡胺注射液、小牛血清去蛋白注射液、腦苷肌肽注射液、注射用骨肽、骨瓜提取物注射液和注射用復合輔酶。通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、臨床藥學管理系統(tǒng)，收集2015年3月—2017年2月3類藥物的歸檔病歷1 700份，其中2015年3月—2016年2月(開展重點監(jiān)控藥品管理前)850份(每個品種各50份病歷)、2016年3月—2017年2月(開展重點監(jiān)控藥品管理后)850份(每個品種各50份病歷)。

1.2 方法

參考相關文獻[3]，依據(jù)《四川省醫(yī)療機構輔助用藥處方點評指南》《四川省醫(yī)療機構質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)處方點評指南》《四川省醫(yī)療機構中藥注射劑處方點評指南》、相關診療指南、專家共識及臨床路徑等，對3類藥物臨床應用合理性進行評價與分析。

2 結果

2.1 開展重點監(jiān)控管理前后該院3類藥物合理使用率比較

開展重點監(jiān)控管理后，3類藥物合理使用率均較管理前明顯升高，其中PPI合理使用率升高了16.0%，中藥注射劑合理使用率升高了12.0%，輔助用藥合理使用率升高了12.3%，見表1。數(shù)據(jù)表明，開展重點監(jiān)控藥品管理能有效促進臨床合理用藥。

2.2 該院3類重點監(jiān)控藥物不合理使用類型分布

3類藥物不合理應用類型主要包括預防性用藥不適宜、適應證不適宜、用法與用量不適宜及聯(lián)合用藥不適宜，見表2。

表1 開展重點監(jiān)控管理前后該院3類藥物合理使用率比較 Tab 1 Comparison of rational application rates among the 3 kinds of drug before and after the development of key monitoring drug administration in this hospital

表2 該院3類重點監(jiān)控藥物不合理使用類型分布 Tab 2 Distribution of types of irrational application of the 3 kinds of key monitoring administration drugs

3 討論

3.1 PPI的不合理應用

3.1.1 預防性用藥不適宜：外科圍術期廣泛使用PPI預防應激性潰瘍是導致其濫用的重要因素。并非所有的手術患者都需要常規(guī)性應用PPI預防應激性潰瘍，預防性用藥對于具有高危因素的人群才有防治意義[4]。無指征使用PPI預防應激性潰瘍，不僅增加了患者的藥品費用，也增加了藥品不良反應的發(fā)生概率[5]。

3.1.2 治療性用藥用法與用量不適宜：我國《應激性潰瘍防治建議》尚未明確PPI預防應激性潰瘍的療程?！吨袊t(yī)師藥師臨床用藥指南》建議，PPI常規(guī)劑量40～80 mg，靜脈滴注，1日1～2次[6]?！端拇ㄊ♂t(yī)療機構質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)處方點評指南》指出，術后恢復進食，包括腸內(nèi)喂養(yǎng)的患者，不建議繼續(xù)使用注射用PPI。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床存在PPI預防性用藥和治療性用藥時間過長的問題，且有3例患者在用藥超過15 d后分別發(fā)生吸入性肺炎[7]、腹瀉[8]和骨質(zhì)疏松[9]的不良反應。

3.1.3 治療性聯(lián)合用藥不適宜：PPI與氯吡格雷聯(lián)合應用會增加出血風險，臨床確需聯(lián)合用藥時，可選擇影響相對較小的泮托拉唑或雷貝拉唑[5]；PPI與抗高血壓藥的聯(lián)合應用須慎重，PPI會加速髓袢利尿劑與噻嗪類利尿劑致低鎂血癥的發(fā)生，增加心律失常等嚴重不良反應的發(fā)生風險[10]；臨床常使用PPI與促胃腸動力藥治療反流性食管炎，促胃腸動力藥會加速胃腸蠕動，使PPI在胃內(nèi)停留時間縮短，影響抑酸效果，因此，兩者合用應間隔1 h以上。

3.2 中藥注射劑的不合理應用

3.2.1 適應證不適宜：中藥注射劑的不合理應用中，適應證不適宜是較為突出的問題，主要表現(xiàn)為超說明書用藥。《中成藥臨床應用指導原則》指出，中成藥須辨證應用，針對證候確定具體治法，辨病辨證相結合，不能僅依據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。特別是某些用于心腦血管疾病的活血化瘀類中藥注射劑在外科領域的不合理應用現(xiàn)象較為普遍。以注射用血塞通(凍干粉末)為例，該藥說明書的適應證為活血祛瘀、通脈活絡，用于中風偏癱、瘀血阻絡及腦血管疾病后遺癥、胸痹心痛，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞屬瘀血阻滯證者。部分醫(yī)師片面理解該藥有“擴張血管、改善血液循環(huán)”的功效，廣泛用于各種因血液循環(huán)不暢引起的癥狀或疾病，擴大了藥品使用范圍，屬于“證符合，病不符合”。

3.2.2 用法與用量不適宜：受“中藥安全，毒副作用少”思想的影響，臨床常出現(xiàn)超劑量、超療程使用中藥注射劑的情況，這樣會增加患者的肝腎代謝負擔，導致輸液不溶性微粒增多，增加血管栓塞等不良反應的發(fā)生概率[11]。例如，參麥注射液靜脈給藥量>40 ml/d時的不良反應發(fā)生率為1.05%，遠高于其用量<40 ml/d的0.10%[12]。部分醫(yī)師為避免一個品種超療程使用，會更換為另一個類似功效的品種繼續(xù)使用，這必將導致中藥注射劑使用療程過長，導致藥物在體內(nèi)蓄積，增加不良反應發(fā)生概率[13]。特別是長時間連續(xù)使用活血化瘀類中藥注射劑可導致出血傾向，需加強對患者的監(jiān)控。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜：功能主治和藥理作用類似的中藥注射劑不合理聯(lián)合應用情況較為普遍，特別是用于心腦血管疾病的活血化瘀類中藥注射劑，如注射用血栓通(凍干粉末)與丹參川芎嗪注射液聯(lián)合應用、舒血寧注射液與注射用紅花黃色素聯(lián)合應用，屬重復用藥。另外，中藥注射劑本身易引起過敏反應，其配伍更是缺乏系統(tǒng)和長期的研究觀察，因此，應盡量不聯(lián)合應用中藥注射劑，確需合用，應間隔給藥時間，并充分沖管。

3.3 輔助用藥的不合理應用

3.3.1 適應證不適宜：輔助用藥主要用于增強主要治療藥物的療效，減少不良反應的發(fā)生，改善疾病癥狀與轉歸。該類藥物適應證廣泛，不合理使用情況較為顯著[14]。臨床常出現(xiàn)超說明書使用該類藥物，而超說明書用藥的風險遠高于遵循說明書用藥[15]。例如，骨肽注射液用于軟組織損傷、注射用復合輔酶用于上呼吸道感染及環(huán)磷腺苷葡胺注射液用于腦梗死等，均屬于超說明書適應證用藥。

3.3.2 用法與用量不適宜：輔助用藥的說明書一般有使用療程建議，從藥物經(jīng)濟學角度考慮，患者的輔助用藥相關疾病情況好轉應及時停藥。例如，腦苷肌肽注射液用于治療心腦疾病引起的功能障礙，其說明書建議使用不超過2周，而本調(diào)查中有使用療程長達1個月的情況。某些輔助用藥對滴注速度有要求，速度過快易發(fā)生不良反應。例如，環(huán)磷腺苷葡胺注射液的滴注速度要求其用量在150 ml以上時應在90 min以上滴畢，即約35滴/min；骨瓜提取物注射液的滴注速度最好控制在30滴/min。

3.3.3 聯(lián)合用藥不適宜：主要表現(xiàn)為藥理作用相似藥品的聯(lián)合應用，屬于重復用藥。例如，小牛血清去蛋白注射液與鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合用于顱腦損傷，兩者均為營養(yǎng)神經(jīng)藥，無需聯(lián)合應用；丹參川芎嗪注射液與腦苷肌肽注射液聯(lián)合用于腦缺血，兩者均有改善腦部血液循環(huán)的作用，為重復用藥。

4 重點監(jiān)控藥品管理及辦法

該院成立重點監(jiān)控藥品臨床應用管理小組，醫(yī)務科負責人擔任組長，藥劑科、質(zhì)控辦、信息科和紀檢監(jiān)察室的負責人擔任副組長，各臨床科室負責人為小組成員。管理小組職責：開展、組織醫(yī)務人員進行重點監(jiān)控藥品合理應用培訓；制訂重點監(jiān)控藥品合理應用的目標要求；對重點監(jiān)控藥品的臨床應用進行檢查和評價；向臨床科室反饋重點監(jiān)控藥品臨床應用中存在的問題；根據(jù)點評、檢查結果提出對存在問題科室及個人的處罰決定。

(1)信息科對重點監(jiān)控的17個藥品信息項增加監(jiān)控提示。臨床醫(yī)師在開具處方時，一旦使用重點監(jiān)控藥品，醫(yī)囑項將顯示紅色提醒。(2)臨床醫(yī)師開具重點監(jiān)控藥品時，必須取得副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師的同意，并在病歷中詳細記錄。臨床使用重點監(jiān)控藥品療程(連續(xù))超過7 d或2種及以上重點監(jiān)控藥品聯(lián)合應用時，必須進行科內(nèi)討論并經(jīng)科室主任批準，并在病歷中詳細記錄。(3)管理小組每月對科室重點監(jiān)控藥品的使用進行現(xiàn)場督導檢查，藥劑科開展處方點評工作。臨床藥師每月根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的重點監(jiān)控藥品的銷售金額、使用量排序，對排序居前3位的藥品，由合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)隨機抽取每個品種50份病歷進行合理性分析與評價，將點評結果上報管理小組，并通過醫(yī)務科發(fā)布的《質(zhì)控簡報》進行公示。(4)管理小組定期召開重點監(jiān)控藥品合理應用培訓，臨床藥師在會上從用藥適應證、療程、藥物選擇、用法與用量等方面加強對臨床醫(yī)師的指導，規(guī)范處方行為，促進合理用藥。(5)獎懲措施。①對存在不合理應用重點監(jiān)控藥品的科室及個人進行處理：每月出現(xiàn)2次不合理用藥的科室予以院內(nèi)公示，并由管理小組組長對科主任進行誡勉談話，1個季度內(nèi)出現(xiàn)6次不合理用藥的科室，予以取消科室及主任年終評優(yōu)、評先資格。對當月不合理用藥的醫(yī)師，予以院內(nèi)公示、在績效獎中等額扣發(fā)所認定的不合理用藥的藥品總金額；有2個月出現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)師，予以院內(nèi)公示、在績效獎中等額扣發(fā)所認定的不合理用藥的藥品總金額、院內(nèi)公開檢討并取消評先資格；有3個月出現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)師，予以院內(nèi)公示、在績效獎中等額扣發(fā)所認定的不合理用藥的藥品總金額、院內(nèi)公開檢討、取消評先資格并停崗學習1個月。②對藥品配送公司的處理：管理小組對重點監(jiān)控藥品實施超常預警制度，對重點監(jiān)控藥品出現(xiàn)月用量增長>5%或連續(xù)2個月用量增長>10%的藥品配送公司，要求藥品配送公司負責人向管理小組上交書面藥品用量增長分析報告，并在院內(nèi)公示；對1年內(nèi)累積公示3次的藥品予以限量采購處理；對1年內(nèi)累積公示4次的藥品，根據(jù)實際情況調(diào)整采購比例或予以暫停使用2個月的處理；對1年內(nèi)累積公示5次的藥品，取消該藥品在院內(nèi)的使用。③對科室和醫(yī)師處罰的金額全部作為獎勵基金，對單月抽查病歷中合理用藥的醫(yī)師予以獎勵。

綜上所述，該院多部門協(xié)同合作，采取有效的專業(yè)技術與行政職能相結合的措施，對3類藥物開展重點監(jiān)控管理。通過開展重點監(jiān)控藥品管理，臨床醫(yī)師更加注重藥品使用的合理性，避免了療效不明確的藥品濫用，規(guī)范了用藥行為，特別加強了對預防性用藥適宜性、診斷與用藥相符性、用法與用量適宜性及聯(lián)合用藥適宜性等方面的嚴格把握。重點監(jiān)控藥品管理對促進臨床合理用藥可行、有效，臨床用藥合理率明顯提高。

[1]四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于建立醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥品管理制度的通知[S].川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕16號.2016-02-02.

[2]劉翌，閆峻峰.省級藥事質(zhì)控中心在重點監(jiān)控藥品監(jiān)管中的作用[J].中國藥房，2017，28(4)：458-462.

[3]馬勇，楊止良，蔣久富，等.住院病歷用藥醫(yī)囑點評標準的探索[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(10)：259-260.

[4]中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議[J].中華醫(yī)學雜志，2002，15(14)：1000-1001.

[5]陳子安，葛紅星，雷招寶.我院門診處方質(zhì)子泵抑制劑合理用藥調(diào)查與分析[J].中國藥業(yè)，2012，21(24)：85-87.

[6]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：726.

[7]Eom CS，Jeon CY，Lim JW，et al.Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia：a systematic review and meta-analysis[J].CMAJ，2011，183(3)：310-319.

[8]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：469-471.

[9]李雪蓮，周力.長期應用質(zhì)子泵抑制劑對老年男性消化性潰瘍患者骨密度的影響[J].貴陽醫(yī)學院學報，2011，36(5)：528-529.

[10] Lameris AL，Monnens LA，Bindels RJ，et al.Drug-induced altera-tions in Mg2+homoeostasis[J].Clin Sci(Lond)，2012，123(1)：1-14.

[11] 王瑞芹，馮銳，王欣.中藥注射劑在臨床的合理應用[J].臨床合理用藥雜志，2011，4(9B)：176-177.

[12] 盛朝暉，劉江嬌.參麥注射液致60例不良反應文獻分析[J].中國藥房，2005，16(20)：1571-1573.

[13] 李文杰，尹曉飛，范雪亮.超劑量使用中藥注射劑應引起高度重視[J].中國藥業(yè)，2011，20(15)：65-66.

[14] 孫道開.醫(yī)院輔助治療用藥的管理模式探討[J].醫(yī)藥導報，2014，33(1)：128-129.

[15] 張鐳，譚玲，陸進.超說明書用藥專家共識[J].藥物不良反應雜志，2015，17(2)：101-103.