干預(yù)前后南陽油田總醫(yī)院住院患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用合理性分析

趙金鳳，阮志勇，陳 倩，陳書麗，劉一燕

(南陽油田總醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽 473132)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)為強效抑酸藥的首選，被廣泛用于酸相關(guān)性疾病的治療[1]。但隨著PPI在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，一些新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)被逐步發(fā)現(xiàn)，其安全性受到密切關(guān)注。近年來，PPI在南陽油田總醫(yī)院(以下簡稱“我院”)的使用量也逐年遞增，臨床不合理用藥現(xiàn)象凸顯。為提高PPI臨床使用的合理性，我院臨床藥師對使用PPI的病歷實施了針對性的干預(yù)。現(xiàn)對干預(yù)前后我院住院患者PPI使用合理性進行評價與分析，以了解PPI專項干預(yù)的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

參考相關(guān)文獻[2]，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，隨機抽取2016年1—9月我院使用過PPI的完整出院病歷，其中1—3月(干預(yù)前)301份、4—6月(第一階段干預(yù)后)339份和7—9月(第二季度干預(yù)后)306份。

1.2 方法

采用Excel軟件分別記錄干預(yù)前后PPI的使用情況，依據(jù)藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(17版)[3]、《臨床藥物治療學(xué)》、相關(guān)文獻[4]和臨床指南[5-7]，從PPI的適應(yīng)證、用藥劑量、溶劑選擇、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等方面進行用藥合理性評價與分析。

1.3 干預(yù)措施

(1)對全院醫(yī)師進行《合理使用PPI相關(guān)知識》培訓(xùn)，應(yīng)用院內(nèi)網(wǎng)平臺發(fā)布《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南》和《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》等內(nèi)容，制作并發(fā)放合理應(yīng)用PPI宣傳手冊，向全院宣傳合理使用PPI相關(guān)知識。(2)臨床藥師在充分學(xué)習(xí)各種PPI的適應(yīng)證、用法與用量等專業(yè)知識及相關(guān)臨床疾病診療指南的前提下，對臨床使用PPI的運行病歷進行實時性監(jiān)察，對臨床存在的不合理用藥情況第一時間與相關(guān)科室主管醫(yī)師和科主任溝通，進行藥學(xué)干預(yù)。(3)每月臨床藥師對使用PPI的出院病歷進行專項點評，將不合理用藥情況及時反饋給當(dāng)事醫(yī)師，提出整改建議，并追蹤改進情況。(4)參與全院處方點評專家組，分析、討論臨床PPI的合理應(yīng)用，并將其納入至醫(yī)療質(zhì)量管理考核中，實施獎懲制度。(5)定期在我院網(wǎng)站和《藥學(xué)簡報》上通報全院PPI不合理應(yīng)用情況及合理用藥建議。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后我院住院患者PPI不合理使用率

通過對臨床使用PPI病歷的監(jiān)測點評及持續(xù)性干預(yù)，我院住院患者PPI不合理使用率由干預(yù)前的33.22%(100/301)降至第一階段干預(yù)后的17.11%(58/339)，并進一步降至第二階段干預(yù)后的9.48%(29/339)，整體降幅達23.74%。

2.2 干預(yù)前后我院住院患者PPI不合理應(yīng)用類型分布

干預(yù)后，我院住院患者PPI應(yīng)用指征不明確、療程偏長、重復(fù)用藥、用法與用量不適宜及聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)惹闆r均較干預(yù)前明顯改善，見表1。

表1 干預(yù)前后我院住院患者PPI不合理應(yīng)用類型分布 Tab 1 Distribution of types of irrational application of PPI among inpatients in our hospital before and after intervention

3 討論

3.1 干預(yù)前臨床PPI過度應(yīng)用問題較為突出

除消化內(nèi)科外，PPI在我院其他科室如外科、骨科及心血管內(nèi)科等的應(yīng)用也較廣泛。PPI除用于治療消化系統(tǒng)疾病外，預(yù)防性用藥也占有較大比例，外科手術(shù)如骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、結(jié)石碎石術(shù)及甲狀腺切除術(shù)等多常規(guī)使用PPI，但病程中未描述患者有需要使用PPI保護胃黏膜的疾病或胃腸道不適等情況；且普遍療程偏長，從手術(shù)日或入院起用至出院，甚至出院帶口服藥2周。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會發(fā)布的《各種應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南》[8]指出，圍術(shù)期使用PPI僅用于可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的危重患者，PPI一般用于困難、復(fù)雜的大手術(shù)，不應(yīng)作為常規(guī)用藥使用。我院臨床上部分內(nèi)科疾病也存在PPI使用指征不明確的情況，如非大面積腦梗死，輕度皮膚擦傷、頭皮血腫，支氣管炎及高血壓病等，臨床出于經(jīng)驗，大多在患者入院時即常規(guī)給予PPI。這些患者無發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不應(yīng)預(yù)防性使用PPI。臨床藥師通過對住院醫(yī)囑的實時監(jiān)控，將發(fā)現(xiàn)的問題反復(fù)與臨床醫(yī)師溝通交流，告知在使用PPI的同時，不僅要考慮其有效性，還應(yīng)考慮可能存在的藥品不良反應(yīng)及給患者增加的不必要的醫(yī)療費用。文獻報道，長期使用PPI可能會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、感染及骨折等不良事件發(fā)生，且與用藥的劑量和療程呈正相關(guān)[9]。建議臨床在使用PPI時，應(yīng)充分評估患者的病情，嚴(yán)格按照藥品說明書的適應(yīng)證、用法與用量使用[10]。尤其應(yīng)嚴(yán)格把握應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性用藥指征，減少不合理用藥造成的不良后果。通過與臨床醫(yī)師的溝通，大部分無適應(yīng)證使用PPI的情況得以糾正。

3.2 干預(yù)后PPI使用合理性明顯改善

干預(yù)前發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)師習(xí)慣給予患者靜脈滴注一種PPI的同時口服另一種PPI，與醫(yī)師考慮夜間酸突破有關(guān)[11]。但2種PPI聯(lián)合應(yīng)用是不合理的。PPI為強效抑酸藥，可顯著提高胃內(nèi)pH，使胃內(nèi)環(huán)境明顯改變，可能影響部分維生素和微量元素的吸收。過度使用PPI不僅會造成醫(yī)療資源的浪費，還會增加藥物間相互作用發(fā)生概率，導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。干預(yù)前，臨床醫(yī)師大多習(xí)慣應(yīng)用注射用PPI，PPI注射劑型的使用頻率高于口服劑型，但根據(jù)相關(guān)文獻及藥品說明書的要求，這與PPI的用藥指征不符。注射用PPI適用于口服療法不適用的患者或高危人群應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防[12]。經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，臨床上重復(fù)使用同類藥物的現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，臨床醫(yī)師對于能口服給藥的患者基本做到了首選口服用藥，而不是盲目采用注射給藥。用法與用量不適宜現(xiàn)象也有明顯改善，如溶劑品種選擇不當(dāng)、溶劑量偏大等方面。PPI呈弱堿性，在酸性環(huán)境下易分解降效，故推薦選用pH較高的0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，且體積以100 ml為宜，以避免溶劑體積過大導(dǎo)致配制后溶液pH明顯降低，并注意控制滴注時間[13]。本調(diào)查結(jié)果顯示，通過臨床藥師干預(yù)，PPI溶劑品種選擇及用量均已合理。

PPI安全性高、療效好，但與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用或長療程用藥后可能出現(xiàn)一些潛在風(fēng)險[14]。故臨床使用PPI時，應(yīng)盡量選擇對肝藥酶CYP2C19依賴性小、藥物相互作用少及抑酸作用強且持續(xù)時間長的品種，以提高藥物治療的有效性與安全性[15]。奧美拉唑、蘭索拉唑與經(jīng)肝藥酶CYP2C19代謝的藥物(如氯吡格雷、華法林、地西泮和苯妥英鈉等)聯(lián)合應(yīng)用時易發(fā)生不同的藥物相互作用，但泮托拉唑與肝藥酶CYP2C19的 親和力低，與CYP2C19底物發(fā)生的相互作用比奧美拉唑、蘭

索拉唑少。在我院，PPI若必須與肝藥酶CYP2C19的抑制劑、底物合用，臨床藥師會及時提醒臨床醫(yī)師注意監(jiān)測血藥濃度，或選用泮托拉唑替代。本調(diào)查結(jié)果顯示，臨床上對聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷的患者均選用了相互作用影響小的泮托拉唑，或選擇H2受體拮抗劑，提示PPI與其他藥物間的相互作用已被臨床醫(yī)師掌握。

綜上所述，干預(yù)前，我院臨床醫(yī)師對PPI的合理應(yīng)用認識不足，缺乏對PPI的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，加之醫(yī)院管理方面欠缺，導(dǎo)致PPI不合理使用率居高不下。臨床藥師積極從PPI的適應(yīng)證、用法與用量、藥物相互作用及藥品不良反應(yīng)等方面介入，加大了醫(yī)囑審核和監(jiān)控力度，及時發(fā)現(xiàn)PPI臨床使用過程中出現(xiàn)的不合理情況，有針對性地為臨床合理用藥提出建議，使住院患者PPI不合理使用率明顯降低，體現(xiàn)了臨床藥師參與PPI合理使用管理的積極作用。經(jīng)過干預(yù)，我院住院患者PPI的應(yīng)用趨于合理和規(guī)范，保障了患者的用藥安全，減少了醫(yī)療資源的浪費。

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