1 407例酒精依賴住院患者抗菌藥物應用調(diào)查與分析

李煥芬，朱利芳，陳永新

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院藥學部，河南 新鄉(xiāng) 453002)

長期大量飲酒可引起肝硬化、消化性潰瘍、貧血、心肌病、營養(yǎng)不良及維生素缺乏等多方面的疾病，危害人體健康。酒精依賴患者免疫功能降低，因此，其感染發(fā)生率和抗菌藥物使用率均較高。現(xiàn)對近年來新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)酒精依賴住院患者抗菌藥物的使用情況進行回顧性分析，以促進合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取2015年1月—2017年6月我院所有出院診斷為多種藥物和特指精神活性物質(zhì)所致精神和行為障礙的出院病例共1 438例，其中吸毒患者31例，酒精依賴患者1 407例。

1.2 方法

根據(jù)預先設計好的調(diào)查登記表，對酒精依賴住院患者的基本信息(年齡、性別、住院時間、感染診斷及是否伴有震顫性譫妄或戒斷性癲癇等)和抗菌藥物使用情況(用藥指征、選用藥品、用法與用量、療程及聯(lián)合用藥等)逐項登記，并進行統(tǒng)計與分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

1 407例酒精依賴住院患者中，216例使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為15.35%。入院時伴發(fā)震顫譫妄或(和)癲癇患者108例。伴發(fā)震顫譫妄或(和)癲癇患者抗菌藥物使用率明顯高于未伴發(fā)震顫譫妄或(和)癲癇患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 伴發(fā)震顫譫妄或(和)伴發(fā)癲癇與未伴發(fā)患者抗菌 藥物使用率比較 Tab 1 Comparison of application rate of antibiotics between patients complicated with delirium tremens or (and) epilepsy and patients without delirium tremens or (and) epilepsy

2.2 患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染部位分布

1 407例酒精依賴住院患者中，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染者136例，均使用了抗菌藥物治療，醫(yī)院感染率為9.67%。下呼吸道感染、上呼吸道感染和胃腸道感染的發(fā)生率較高，見表2。

表2 患者發(fā)生醫(yī)院感染部位分布 Tab 2 Distribution of hospital infection site

2.3 不同部位感染抗菌藥物使用情況

抗菌藥物使用率排序居前3位的分別為下呼吸道、上呼吸道和皮膚外傷；216例使用抗菌藥物的患者中，治療性用藥191例(占88.43%)，預防性用藥25例(占11.57%)，見表3。

表3 不同部位感染抗菌藥物使用情況 Tab 3 Application status of antibiotics in different hospital infection sites

2.4 不同部位感染抗菌藥物聯(lián)合應用情況

216例使用抗菌藥物的患者中，單一用藥116例(占53.70%)，二聯(lián)用藥99例(占45.83%)，三聯(lián)用藥1例(占0.46%)，見表4。

表4 不同部位感染抗菌藥物聯(lián)合應用情況 Tab 4 Drug combination of antibiotics in different hospital infection sites

2.5 使用例次數(shù)排序居前3位的抗菌藥物類別及具體藥品

使用例次數(shù)排序居前3位的抗菌藥物類別分別為β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類和硝基咪唑類，見表5。

表5 使用例次數(shù)排序居前3位的抗菌藥物類別及具體藥品 Tab 5 Categories and specific drugs of the antibiotics ranked by number of application cases

注：因存在聯(lián)合用藥，故合計例次數(shù)>216

Note：because of the existence of combined drugs, the total number of cases was more than 216

2.6 標本送檢率

216例使用抗菌藥物的患者中，35例進行了細菌培養(yǎng)，標本送檢率為16.20%。其中，僅3例陽性，均為凝固酶陰性葡萄球菌(1例為耐多藥菌)；其余培養(yǎng)結果均為無細菌生長。

3 討論

3.1 酒精依賴患者使用抗菌藥物注意事項

患者使用某些藥物前后若飲酒或接觸含乙醇的物質(zhì)，會出現(xiàn)面紅、頭痛及惡心嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等一系列的臨床表現(xiàn)，即雙硫侖樣反應[1]。能引起雙硫侖樣反應的抗菌藥物包括頭孢菌素類、硝基咪唑類和其他類等。含甲硫四氮唑側鏈的頭孢菌素類抗菌藥物可與乙醛脫氫酶結合形成穩(wěn)定復合物，使乙醛脫氫酶失活，阻止乙醛繼續(xù)氧化，導致乙醛蓄積，從而引起雙硫侖樣反應[2]。鑒于藥物在體內(nèi)的消除需要一定時間，被抑制的乙醛脫氫酶的恢復也需要一定時間，因此，建議在使用上述抗菌藥物期間及停藥后5～7 d內(nèi)，避免飲酒或進食含乙醇的制品、用乙醇進行皮膚消毒或擦浴等[3]。我院會在酒精依賴患者入院時記錄其末次飲酒時間和飲酒量，如果需要抗感染治療，會充分考慮乙醇代謝時間等因素或選用不會引起雙硫侖樣反應的抗菌藥物，并在抗菌藥物使用過程中密切監(jiān)測不良反應發(fā)生情況。

3.2 震顫譫妄、癲癇發(fā)作與感染的關系

慢性酒精中毒或酒精依賴人群的癲癇患病率遠高于普通人。一旦患者出現(xiàn)酒精戒斷性癲癇發(fā)作，則至少有1/3的患者會發(fā)展為震顫譫妄。震顫譫妄是嚴重的酒精戒斷癥狀，通常在末次飲酒后48～96 h出現(xiàn)，約5%的酒精戒斷患者會發(fā)生震顫譫妄[4]。王桂英等[5]研究指出，震顫譫妄與患者血小板、血紅蛋白、紅細胞及血鉀水平顯著降低，天門冬氨酸氨基轉移酶、谷氨酰胺轉移酶及肌酸激酶等水平顯著升高有關。本調(diào)查所納入的病例均為酒精依賴患者，部分患者入院時診斷伴發(fā)震顫譫妄或(和)癲癇。

本調(diào)查結果顯示，伴發(fā)震顫譫妄或(和)癲癇患者抗菌藥物使用率明顯高于未伴發(fā)震顫譫妄或(和)癲癇患者。伴發(fā)震顫譫妄患者出現(xiàn)意識障礙時，保護性咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，容易誤吸鼻咽部分泌物進入肺內(nèi)，發(fā)生肺部感染[6]。胡曉華等[7]研究發(fā)現(xiàn)，急性感染性疾病對發(fā)生震顫譫妄的影響最大，是慢性酒精中毒者發(fā)生震顫譫妄的危險因素之一，震顫譫妄與感染可能互為因果。伴發(fā)癲癇者可能與患者服用抗癲癇藥引起白細胞、中性粒細胞計數(shù)降低[8]而導致免疫功能降低，易發(fā)生感染有關；其次，吸入性肺炎是癲癇持續(xù)狀態(tài)最常見的并發(fā)癥[9]，由于昏迷、抽搐，口腔內(nèi)分泌物不能及時排出，極易誤吸，導致吸入性肺炎；再次；癲癇發(fā)作可能會突然意識喪失，全身抽搐跌倒而致外傷。

3.3 感染部位

不同于普通精神科[10-11]，酒精依賴患者中抗菌藥物使用率最高的為下呼吸道感染，其次為上呼吸道感染、皮膚外傷感染。發(fā)生醫(yī)院感染的患者中，感染部位也主要為下呼吸道，其次為上呼吸道和胃腸道。酒精依賴患者由于長期大量無節(jié)制飲酒，導致機體營養(yǎng)不良、免疫功能低下和中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構、功能損害，極易發(fā)生肺部感染[12]；另外，與患者伴發(fā)震顫譫妄和癲癇有關。

3.4 抗菌藥物的預防性應用

本調(diào)查結果顯示，皮膚外傷感染的酒精依賴患者的抗菌藥物預防性使用率最高，為63.64%。皮膚外傷主要有擦傷、切割傷和挫裂傷等，多為患者醉酒或癲癇發(fā)作所致。對于污染和感染傷口，應根據(jù)傷情和感染程度考慮使用抗菌藥物[13]。但由于皮膚外傷的預防性用藥沒有相應的標準和指導原則，需根據(jù)傷口深淺、污染程度等具體情況制訂相應的治療方案。臨床藥師建議，如果創(chuàng)口較淺、范圍不大及污染不嚴重，可加強傷口清創(chuàng)和局部消毒換藥處理，不必全身性預防性使用抗菌藥物。

3.5 抗菌藥物的聯(lián)合應用

酗酒是感染耐藥肺炎鏈球菌的危險因素。對于酒精依賴患者，可選用的抗菌藥物有青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑和第2、3代頭孢菌素，口服給藥；或者上述藥物與多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合應用；或者單獨應用呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物[14-15]。我院酒精依賴患者中發(fā)生下呼吸道感染患者的抗菌藥物二聯(lián)使用率達80%，多為頭孢菌素類抗菌藥物與左氧氟沙星聯(lián)合應用。相關指南指出，此種情況下的經(jīng)驗性用藥無需聯(lián)合應用抗菌藥物。

綜上所述，我院酒精依賴住院患者預防性應用抗菌藥物和聯(lián)合應用抗菌藥物方面存在一定的問題。臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物治療時，應參考最新的診療指南，考慮多方因素，制訂合理的治療方案。積極預防和治療震顫譫妄、癲癇可能會降低感染的發(fā)生概率，進一步降低抗菌藥物使用率。同時，應提高標本送檢率，明確致病菌，促進目標治療、減少經(jīng)驗治療，達到更有針對性地治療的目的。

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