30 266張中藥處方用藥情況及中西藥聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與分析

黃欽華，連正輝

(1.廈門市第二醫(yī)院中藥房，福建 廈門 361021； 2.廈門市第二醫(yī)院信息科，福建 廈門 361021)

由于大大方便了生活節(jié)奏快的人群，中藥配方顆粒在廈門市第二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)的使用量呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，不少西醫(yī)開具處方時(shí)也會(huì)聯(lián)合應(yīng)用中藥配方顆粒。隨著中西醫(yī)結(jié)合的深入發(fā)展，中西藥的聯(lián)合應(yīng)用遍及各臨床學(xué)科，成為我國(guó)臨床用藥的優(yōu)勢(shì)與特色[1]。合理的聯(lián)合用藥，可相互為用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)療效，縮短病程，并減少藥物的毒副作用。但是，如果中西藥配伍不當(dāng)、劑量不適或用法不妥等，可使藥效降低或消失，不良反應(yīng)增加或引起藥源性疾病，延誤病情，甚至危及生命，導(dǎo)致患者死亡[1-2]。現(xiàn)對(duì)近年來(lái)我院中藥處方用藥情況及中西藥聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥提供參考，供同行探討。

1 資料與方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取我院2015年7—11月中藥(主要為中藥飲片、中藥配方顆粒，不包括中成藥)處方13 704張、2016年7—11月中藥(主要為中藥飲片、中藥配方顆粒，不包括中成藥)處方16 562張，合計(jì)30 266張，統(tǒng)計(jì)使用頻次排序居前100位的中藥等；同時(shí)，對(duì)2016年7—11月處方中西藥聯(lián)合應(yīng)用情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥處方數(shù)的增長(zhǎng)主要為中藥配方顆粒處方數(shù)的大幅增長(zhǎng)，中藥飲片處方數(shù)逐漸減少

2016年7—11月我院中藥處方數(shù)較2015年同期增長(zhǎng)了20.86%。2015年7—11月我院使用頻次排序居前20位的中藥見圖1；2016年7—11月我院使用頻次排序居前20位的中藥見圖2。由圖1—2對(duì)比可見，2016年7—11月同一種中藥配方顆粒的使用頻次較2015年同期有較大幅度的增長(zhǎng)，中藥飲片的使用頻次減少；2015年7—11月我院使用頻次排序居前10位的中藥絕大多數(shù)為飲片，而2016年同期使用頻次排序居前10位的中藥絕大多數(shù)為配方顆粒。另外，2015年7—11月使用頻次排序居前100位的中藥中，中藥飲片有57味，而2016年同期則降為39味；2015年7—11月白芷配方顆粒的使用頻次排序居第97位(420次)，而在2016年同期升至第40位(1 078次)；2015年7—11月姜半夏配方顆粒、姜竹茹配方顆粒和山楂配方顆粒的使用頻次排序均未進(jìn)入前100位，而在2016年則分別升至第28(1 355次)、29(1 322次)和42位(1 053次)。以上說明一個(gè)共同點(diǎn)：中藥處方數(shù)的增長(zhǎng)主要為中藥配方顆粒處方數(shù)的增長(zhǎng)，與相關(guān)報(bào)道一致[3-4], 其原因是中藥配方顆粒攜帶、服用方便[5]。

圖1 2015年7—11月我院使用頻次排序居前20位的中藥 Fig 1 The top 20 traditional Chinese medicine ranked by frequency of application from Jul. to Nov. 2015

圖2 2016年7—11月我院使用頻次排序居前20位的中藥 Fig 2 The top 20 traditional Chinese medicine ranked by frequency of application from Jul. to Nov. 2016

2.2 中西藥聯(lián)合應(yīng)用情況

與西藥聯(lián)合應(yīng)用頻次排序居前10位的處方均為中藥配方顆粒處方，有合理的聯(lián)合應(yīng)用，也有不合理之處。以下列舉與西藥聯(lián)合應(yīng)用頻次排序居前5位的處方及其聯(lián)合用藥情況(包括中藥配方顆粒與西藥的聯(lián)合應(yīng)用，中藥配方顆粒與西藥、中成藥的聯(lián)合應(yīng)用)。

2.2.1 處方1：與西藥聯(lián)合應(yīng)用頻次排序居第1位。該處方診斷為慢性胃炎，開具中藥配方顆粒，包括五味子、柴胡、陳皮、枳實(shí)、炒麥芽、炒谷芽、炒雞內(nèi)金、山楂、姜半夏、姜竹茹、黨參、黃芪、砂仁、延胡索和木香；與其聯(lián)合應(yīng)用的藥品見表1。

表1 與中藥配方顆粒處方1聯(lián)合應(yīng)用的藥品 Tab 1 Medicine in combination application with traditional Chinese medicine granules in prescription 1

2.2.2 處方2：與西藥聯(lián)合應(yīng)用頻次排序居第2位。該處方診斷為痔瘡或肛周膿腫，開具中藥配方顆粒，包括金銀花、乳香、沒藥、丹參、紫花地丁、白芷、黃柏、地膚子、當(dāng)歸和苦參，用法為外洗。236例住院患者在使用常規(guī)西藥(0.9%氯化鈉注射液、注射用頭孢曲松鈉、鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液、復(fù)方氨基酸18AA-V注射液、注射用矛頭蝮蛇血凝酶、甲硫酸新斯的明注射液、草木樨流浸液和乳果糖口服液等)治療或手術(shù)治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用該中藥配方顆粒處方外洗，并使用美洲大蠊外涂；12例門診患者使用常規(guī)西藥治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用該中藥配方顆粒處方外洗。

2.2.3 處方3：與西藥聯(lián)合應(yīng)用頻次排序居第3位。該處方診斷為急性全鼻竇炎，開具中藥配方顆粒，包括甘草、桔梗、 黃芩、薄荷、白芷、辛夷花、知母、冬瓜子、浙貝母和炒蒼耳子；與其聯(lián)合應(yīng)用的藥品見表2。

表2 與中藥配方顆粒處方3聯(lián)合應(yīng)用的藥品 Tab 2 Medicine in combination application with traditional Chinese medicine granules in prescription 3

2.2.4 處方4：與西藥聯(lián)合應(yīng)用頻次排序居第4位。該處方診斷為急性咽喉炎，開具中藥配方顆粒，包括金銀花、連翹、荊芥、黃芩、薄荷、桔梗、白芷、北沙參、廣藿香、佩蘭和甘草；與其聯(lián)合應(yīng)用的藥品見表3。

表3 與中藥配方顆粒處方4聯(lián)合應(yīng)用的藥品 Tab 3 Medicine in combination application with traditional Chinese medicine granules in prescription 4

2.2.5 處方5：與西藥聯(lián)合應(yīng)用頻次排序居第5位。該處方診斷為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化或慢性阻塞性肺疾病，開具中藥配方顆粒，包括麻黃、桂枝、白芍、細(xì)辛、干姜、炙甘草和五味子；與其聯(lián)合應(yīng)用的藥品見表4。

表4 與中藥配方顆粒處方5聯(lián)合應(yīng)用的藥品 Tab 4 Medicine in combination application with traditional Chinese medicine granules in prescription 5

3 討論

3.1 中藥處方數(shù)的增長(zhǎng)主要為中藥配方顆粒處方數(shù)的增長(zhǎng)的原因之一

我院地處集美僑鄉(xiāng)文化中心，自2013年開始使用以來(lái)，中藥配方顆粒就成為我院周圍大學(xué)生、中學(xué)生、年輕上班族和經(jīng)常出差者的首選。中藥配方顆粒為很多患者提供了方便，例如一些慢性胃腸道疾病患者、不孕不育癥患者需要較長(zhǎng)時(shí)間服藥，中藥飲片需1日煎煮2次，使患者的依從性受到影響，而中藥配方顆粒服用方便，解決了這一困難。這是中藥處方數(shù)的增長(zhǎng)主要為中藥配方顆粒處方數(shù)的增長(zhǎng)的原因之一。

3.2 中藥處方數(shù)的增長(zhǎng)主要為中藥配方顆粒處方數(shù)的增長(zhǎng)的原因之二

近年來(lái)，不少西醫(yī)醫(yī)師開具中藥配方顆粒，聯(lián)合用藥頻次數(shù)居前10位的中藥配方顆粒處方均由西醫(yī)醫(yī)師開具。這些中藥配方顆粒處方由西醫(yī)醫(yī)師開具時(shí)，其組方、劑量是固定不變的，除用于痔瘡的外洗方大多數(shù)為痔瘡患者使用外，其他中藥顆粒處方會(huì)與多個(gè)西藥或中成藥聯(lián)合用于不同的患者，即相同組方、劑量的中藥配方顆粒處方被多個(gè)患者使用。這是中藥處方數(shù)的增長(zhǎng)主要為中藥配方顆粒處方數(shù)的增長(zhǎng)的另一個(gè)原因。

3.2.1 處方1與各藥聯(lián)合應(yīng)用情況分析：對(duì)表1進(jìn)行分析，處方1與地衣芽孢桿菌活菌膠囊、鹽酸洛哌丁胺膠囊、奧美拉唑腸溶膠囊、胃樂寧片、枸櫞酸莫沙必利片和多潘立酮片的聯(lián)合應(yīng)用屬于合理用于；處方1與雷貝拉唑鈉腸溶片、胰酶腸溶片、復(fù)方鋁酸鉍顆粒、雷尼替丁膠囊、賽胃安膠囊和曲昔派特膠囊的聯(lián)合應(yīng)用欠合理。因?yàn)樗嵝暂^強(qiáng)的中藥如山楂、五味子、山茱萸及烏梅等不可與堿性較強(qiáng)的藥物如氨茶堿、復(fù)方氫氧化鋁、乳酸鈉及碳酸氫鈉等聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)發(fā)生綜合反應(yīng)而降解和失去療效[1，6]。而處方1中正含有酸性較強(qiáng)的五味子配方顆粒、山楂配方顆粒。復(fù)方鋁酸鉍顆粒(每片含鋁酸鉍200 mg、重質(zhì)碳酸鎂400 mg和碳酸氫鈉200 mg)為堿性，用于中和胃酸；雷貝拉唑可阻滯胃酸的產(chǎn)生；胰酶腸溶片不宜與酸性藥物同服，其與等量碳酸氫鈉同服可增加療效；雷尼替丁可降低胃酸和胃酶活性，主要用于治療胃酸過多、燒心。賽胃安膠囊(成分為石膏、冰片)主要用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、慢性胃炎、反流性食管炎及口腔炎，若使用賽胃安膠囊的患者確診為潰瘍，是否不應(yīng)開具五味子配方顆粒、山楂配方顆粒？曲昔派特膠囊通過增強(qiáng)胃黏膜的防御因子來(lái)促進(jìn)胃潰瘍部位的修復(fù)，處方開具該藥證明患者診斷為胃潰瘍，卻與酸性較強(qiáng)的五味子配方顆粒、山楂配方顆粒聯(lián)合應(yīng)用不妥。處方開具氟哌噻噸美利曲辛片，說明該慢性胃炎患者有輕中度抑郁和焦慮癥狀，按照中醫(yī)的處方立法原則，其著重使用疏肝解郁的中藥更合理。對(duì)于處方1與胃蘇顆粒、荊花胃康膠囊、清咽滴丸、牛黃上清膠囊和茵膽平肝膠囊等中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，是否可在辨證施治原則上綜合開具1張中藥飲片或中藥配方顆粒處方，使用藥更經(jīng)濟(jì)、有效。

3.2.2 處方3與各藥聯(lián)合應(yīng)用情況分析：對(duì)表2進(jìn)行分析，處方3與桉檸蒎腸溶軟膠囊、布地奈德鼻噴霧劑、左氧氟沙星膠囊、羅紅霉素膠囊、頭孢克洛緩釋片、糠酸莫米松鼻噴霧劑、右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿、新癀片、清咽滴丸、孟魯司特鈉咀嚼片、吸入用布地奈德混懸液、氨溴索注射液、潑尼松片、乙酰半胱氨酸泡騰片和烏苯美司片的聯(lián)合應(yīng)用屬于合理用藥；處方3與鼻淵通竅顆粒、鼻炎片的聯(lián)合應(yīng)用屬于重復(fù)用藥；處方3與黃氏響聲丸、清咽滴丸及柴銀口服液的聯(lián)合應(yīng)用，可在辨證施治的原則上綜合開具1張中藥飲片或中藥配方顆粒處方。處方3與麻黃止嗽膠囊[組方為麻黃、桔梗、橘紅、川貝母、五味子(醋蒸)、茯苓、細(xì)辛、青礞石和甘草]的功效相反，雖然兩者均治療鼻炎，但中藥應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證施藥，處方3主治鼻流黃濁涕的熱證，麻黃止嗽膠囊主治鼻流清涕的寒證，兩者的聯(lián)合應(yīng)用體現(xiàn)出開方醫(yī)師不了解其所開具中藥配方顆粒和中成藥的藥性功效。處方3與鼻淵通竅顆粒、鼻炎片的聯(lián)合應(yīng)用說明開方醫(yī)師忘記了中成藥的組方和功效，上述2種中成藥和處方3中都含有蒼耳子；我院蒼耳子配方顆粒的規(guī)格為“相當(dāng)于飲片10 g/包”，而《中華人民共和國(guó)藥典：一部》(2015年版)規(guī)定蒼耳子的用量為3～9 g，蒼耳子過量服用易致中毒[7]。蒼耳子中毒癥狀為頭暈、嗜睡、昏迷及全身強(qiáng)直性痙攣，并出現(xiàn)黃疸，肝腫大，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞及管型，重則可因呼吸、循環(huán)和腎衰竭而死亡[8]。處方3與美敏偽麻溶液、氯雷他定片和酮替芬片的聯(lián)合應(yīng)用，說明這些患者的癥狀為咳嗽、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞及咽痛等，中醫(yī)辨證應(yīng)為風(fēng)寒束表證，此時(shí)就不適合使用治熱證的處方3，會(huì)使咳嗽、打噴嚏及流鼻涕等癥狀更嚴(yán)重(即“寒證應(yīng)遠(yuǎn)寒藥”)。西醫(yī)醫(yī)師只辨病開藥，未遵循中醫(yī)辨證論治原則，這也是西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥致藥品不良反應(yīng)的原因之一[9]。

3.2.3 處方4與各藥聯(lián)合應(yīng)用情況分析：對(duì)表3進(jìn)行分析，處方4與阿莫西林克拉維酸鉀片等抗菌藥物、支氣管擴(kuò)張劑和止咳化痰藥的聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同增效，因?yàn)榻疸y花、連翹和黃芩也有較強(qiáng)的抗菌作用[1]，為合理用藥。處方4與清咽滴丸、柴銀口服液、鼻炎片、一清膠囊、銀黃顆粒和黃氏響聲丸的聯(lián)合應(yīng)用屬于重復(fù)用藥，可考慮綜合辨證用藥。處方4與麻黃止嗽膠囊的聯(lián)合應(yīng)用欠妥，麻黃止嗽膠囊主要用于感冒風(fēng)寒、無(wú)汗鼻塞及咳嗽痰喘，與處方4的功效相反，1例急性咽喉炎患者的四診合參辨證一般傾向于表寒證，或表熱證，或體虛者表現(xiàn)為肺胃不和、正虛癥狀并見，應(yīng)該不會(huì)同時(shí)用到寒證和熱證的處方。處方4與氯雷他定片的聯(lián)合應(yīng)用證明該患者的癥狀為過敏性鼻炎相關(guān)癥狀，如噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞及眼部癢、燒灼感等，該類癥狀的中醫(yī)辨證為風(fēng)寒束表證，不能使用清熱解毒的處方4[9]。處方4與枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊的聯(lián)合應(yīng)用不妥，因?yàn)榻疸y花、連翹和黃芩有較強(qiáng)的抗菌作用，能抑制或降低西藥菌類制劑的活性，故不宜與菌類制劑合用[1-2]。

3.2.4 處方5與各藥聯(lián)合應(yīng)用情況分析：處方5為完整的小青龍湯，其與支氣管擴(kuò)張劑、止咳平喘藥的聯(lián)合應(yīng)用屬于合理用藥。處方5與麻黃止嗽膠囊合用時(shí)，麻黃、細(xì)辛是否會(huì)因重 復(fù)用藥而導(dǎo)致超量？我院中藥房細(xì)辛配方顆粒的規(guī)格為“相當(dāng)于飲片3 g/包”，而《中華人民共和國(guó)藥典：一部》(2015年版)規(guī)定細(xì)辛用量為1～3 g[10]，再加上中成藥中細(xì)辛的含量，可能有潛在的用藥安全隱患。處方5中多溫燥之品，故陰虛干咳無(wú)痰或痰熱證者不宜使用，故其與復(fù)方鮮竹瀝液的聯(lián)合應(yīng)用不合理。處方5主治外寒里飲證，復(fù)方鮮竹瀝液主治痰熱咳嗽、痰黃黏稠；如果患者為外寒內(nèi)飲證，不宜使用復(fù)方鮮竹瀝液；如果患者為痰熱咳嗽，則不能使用處方5。乙酰半胱氨酸泡騰片治療分泌大量濃稠痰液的慢性阻塞性肺疾病患者；而處方5主治外寒內(nèi)飲證，痰涎清稀而量多。同理，桉檸蒎腸溶軟膠囊為黏液溶解性祛痰藥，使用此藥的患者有黏液性的痰液需要溶解，不能再使用由溫燥之品組成的處方5。處方5與復(fù)方鮮竹瀝液、乙酰半胱氨酸泡騰片和桉檸蒎腸溶軟膠囊的聯(lián)合應(yīng)用，體現(xiàn)了以西醫(yī)理論開具中藥。

綜上所述，近年來(lái)我院中藥配方顆粒的使用方便了選用中醫(yī)藥的人群。由于不少西醫(yī)醫(yī)師開具中藥配方顆粒，使中藥得到了更廣泛的應(yīng)用，中藥處方數(shù)逐年升高。大部分中西藥的聯(lián)合應(yīng)用屬增效的合用，少部分屬重復(fù)用藥，一部分影響療效，個(gè)別有潛在的用藥安全隱患。如果西醫(yī)醫(yī)師有時(shí)間學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)辨證施治原則、中藥學(xué)及中藥藥理學(xué)，或醫(yī)院能提供“西醫(yī)學(xué)中醫(yī)”的渠道[11]，使中西藥的合用協(xié)同增效，盡量避免不合理的聯(lián)合用藥，將能造福更多患者。

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