2015年1月—2017年9月廣州市第十二人民醫(yī)院門診塵肺病患者用藥分析

鄧英光，張紫萍，郭秀彩

(廣州市第十二人民醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510620)

塵肺病是由于患者在職業(yè)活動中長期吸入礦物性粉塵并在肺內(nèi)沉積而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主要病理改變的全身性疾病[1]。目前，塵肺病是我國影響較為廣泛的職業(yè)病，其防治形勢嚴峻。該病給患者造成了巨大的危害，目前無有效的治療方法，但應(yīng)盡早采取藥物治療、免疫制劑治療、物理療法、肺灌洗療法及基因干細胞療法等綜合治療措施，以改善患者的臨床癥狀和延緩病情進展[2]。廣州市第十二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為廣州市職業(yè)病防治院，塵肺病患者是職業(yè)病科門診的主要患者之一?，F(xiàn)對近年來我院門診塵肺病患者用藥情況進行統(tǒng)計與分析，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2015年1月—2017年9月我院門診處方，共741 884張，遴選出含塵肺病診斷的門診處方6 050張。塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性塵肺病的診斷》(GBZ70-2015)[3]，根據(jù)可靠的生產(chǎn)性礦物性粉塵接觸史，以技術(shù)質(zhì)量合格的X射線高千伏或數(shù)字化攝影后前位胸部表現(xiàn)為主要依據(jù)，結(jié)合工作場所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺病流行病學(xué)調(diào)查資料和職業(yè)健康監(jiān)護資料，參考臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，排查其他類似肺部疾病后，對照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)X射線胸片，方可診斷為塵肺病。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，統(tǒng)計門診塵肺病患者處方中臨床診斷、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格、用量、單價及銷售金額等數(shù)據(jù)；按照《中華人民共和國藥典》(2015年版)和《新編藥物學(xué)》(17版)的分類方法對藥品進行分類。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)法，對藥品使用情況進行統(tǒng)計與分析。DDD指達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，其值主要取自世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計方法學(xué)中心有關(guān)藥物DDD數(shù)據(jù)庫(www.whocc.no/atc_ddd_index/)，未收載的以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015版)、《新編藥物學(xué)》(17版)為準(zhǔn)或結(jié)合藥品說明書及臨床用藥習(xí)慣確定。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD；限定日費用(defined daily cost，DDC)=某藥年銷售金額/該藥的DDDs；排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)。

2 結(jié)果

2.1 塵肺病患者的年齡分布

2015年1月—2017年9月我院門診塵肺病患者處方呈逐年減少的趨勢；6 050張?zhí)幏街?，男性患者處? 109張，女性患者處方941張；患者年齡26～90歲，平均年齡(57±16)歲，見表1。

表1 2015年1月—2017年9月我院門診塵肺病患者的 年齡分布 Tab 1 Distribution of age in outpatients with pneumono- koniosis in our hospital from Jan. 2015 to Sept. 2017

2.2 塵肺病患者的臨床診斷情況

6 050張門診塵肺病患者處方中，診斷為塵肺病(Ⅰ期)處方2 555張，塵肺病(Ⅱ期)處方1 928張，塵肺病(Ⅲ期)處方1 551張，塵肺病(未分期)處方16張。處方數(shù)排序居前10位的塵肺病患者的合并診斷見表2，其中排序居前3位的合并診斷分別為肺部感染、高血壓病和慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

表2 處方數(shù)排序居前10位的塵肺病患者的合并診斷 Tab 2 Combined diagnosis of the top 10 outpatients with pneumonokoniosis ranked by number of prescriptions

2.3 塵肺病患者各類用藥的銷售金額

2015年1月—2017年9月我院門診塵肺病患者銷售金額構(gòu)成比排序居前3位的藥物類別分別為免疫增強劑、呼吸系統(tǒng)用藥和抗纖維化藥；其中，免疫增強劑的銷售金額構(gòu)成比在2015—2016年呈升高趨勢，在2017年1—9月明顯降低；呼吸系統(tǒng)用藥和抗纖維化藥的銷售金額構(gòu)成比在2015—2016年呈降低趨勢，在2017年1—9月明顯升高，見表3。

表3 2015年1月—2017年9月我院門診塵肺病患者 各類用藥的銷售金額及構(gòu)成比 Tab 3 Consumption sum of different drugs in outpatients with pneumonokoniosis in our hospital from Jan. 2015 to Sept. 2017

2.4 塵肺病患者銷售金額排序居前20位藥品的DDDs、B/A及DDC

2015年我院門診塵肺病患者銷售金額排序居前3位的藥品依次為匹多莫德分散片、漢防己甲素片和發(fā)酵蟲草菌粉膠囊，2016年依次為靈芝孢子粉膠囊、匹多莫德分散片和漢防己甲素片，2017年1—9月依次為漢防己甲素片、匹多莫德分散片和靈芝孢子粉膠囊；2015年DDDs排序居前3位的藥品依次為發(fā)酵蟲草菌粉膠囊、匹多莫德分散片和胸腺肽腸溶片，2016年依次為發(fā)酵蟲草菌粉膠囊、燈盞生脈膠囊和匹多莫德分散片，2017年1—9月依次為發(fā)酵蟲草菌粉膠囊、匹多莫德分散片和漢防己甲素片；DDC較高的藥品有漢防己甲素注射液、靈芝孢子粉膠囊和頭孢唑肟鈉等；各藥品的DDC變動不大，于2017年普遍降低，與廣東省在2017年7月取消藥品加成相關(guān)，見表4。

3 討論

3.1 塵肺病患者的性別與年齡分布

本調(diào)查中，男性塵肺病患者明顯多于女性患者，兩者的處方比例為5.4∶1；患者平均年齡(57±16)歲，40～<60歲者占47.26%，為塵肺病的主要人群，與國內(nèi)其他報道相似[4-5]。

表4 2015年1月—2017年9月我院門診塵肺病患者銷售金額排序居前20位藥品的DDDs、B/A及DDC Tab 4 DDDs, B/A and DDC of the top 20 drugs ranked by consumption in outpatients with pneumonokoniosis in our hospital from Jan. 2015 to Sept. 2017

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”indicates no relevant data

3.2 臨床診斷與藥物類別

塵肺病患者常見的合并癥多為肺內(nèi)感染、慢性肺源性心臟病、高血壓病、肺氣腫、糖尿病等[6]。本調(diào)查中，肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等肺內(nèi)感染的合并診斷最多，高血壓病、慢性肺源性心臟病等心血管疾病的合并診斷亦占較大的比例。呼吸系統(tǒng)用藥、心腦血管疾病用藥的銷售金額排序分別居第2、4位，臨床用藥與合并癥診斷一致。合并診斷為肝功能異常的處方數(shù)排序居第7位。王洪[7]觀察了塵肺病患者肝功能指標(biāo)水平變化情況，發(fā)現(xiàn)塵肺病患者組天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平均顯著高于正常對照組。由于長時間用藥，部分藥品如抗菌藥物也可能導(dǎo)致患者肝功能指標(biāo)異常，抗纖維化藥的說明書提示長期使用需定期復(fù)查肝功能。因此，需定期監(jiān)護塵肺病患者的肝功能，及時發(fā)現(xiàn)肝功能異常并予以干預(yù)。

3.3 各類藥物應(yīng)用情況

3.3.1 抗纖維化藥：塵肺病是以肺組織彌漫性纖維化為主病理改變的全身性疾病，臨床上主要應(yīng)用抗纖維化藥阻斷或抑制患者肺纖維化的進展，臨床常用藥物有漢防己甲素、克矽平、矽肺寧和矽寧等[8]，但目前在廣東省藥品交易中心上只能采購到漢防己甲素。本調(diào)查中，抗纖維化藥的銷售金額排序居第3位；具體藥品包括漢防己甲素片和漢防己甲素注射液。研究結(jié)果表明，漢防己甲素可影響塵肺病組織中Ⅰ、Ⅲ型膠原基因的mRNA，直接或間接抑制膠原基因的轉(zhuǎn)錄，減少病變組織中膠原蛋白的合成，從而發(fā)揮抗纖維化作用[9]。周丁子[10]研究發(fā)現(xiàn)，漢防己甲素還可升高免疫細胞CD4水平、降低CD8水平，使CD4/CD8的比值明顯升高，對機體細胞免疫功能有一定的調(diào)節(jié)作用，可減少塵肺病患者上呼吸道感染和肺部感染發(fā)生概率。本調(diào)查結(jié)果顯示，漢防己甲素片和漢防己甲素注射液的B/A均<1，表明其銷售金額與DDDs的同步性較低，其DDC高主要是與其價格較高有關(guān)。

3.3.2 免疫增強劑：李娟等[11-12]研究結(jié)果表明，塵肺病患者的免疫細胞CD3、CD4及CD4/CD8和血清腫瘤壞死因子水平均低于健康對照組，白細胞介素6水平高于健康對照組，故認為塵肺病患者T淋巴細胞功能低下或紊亂，從而導(dǎo)致機體體液免疫功能低下。李穎等[1]和張久紅等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用免疫制劑或在常規(guī)抗肺纖維化治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用免疫增強劑，可改善塵肺病患者臨床癥狀積分和免疫功能，延緩病情進展。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，免疫增強劑在塵肺病患者中的使用較為普遍，其銷售金額排序居第1位；具體藥品包括靈芝孢子粉膠囊、匹多莫德分散片和胸腺肽腸溶片等，前2種藥的銷售金額和DDDs排序均居前10位。胡曉蕾等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，匹多莫德能刺激細胞免疫系統(tǒng)，增強免疫系統(tǒng)陽性應(yīng)答，用于老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期或免疫功能缺陷人群，能減少感染反復(fù)發(fā)作次數(shù)及緩解疾病癥狀。研究結(jié)果表明，靈芝孢子粉可通過清除自由基、改善細胞呼吸、抑制細胞凋亡和刺激細胞因子等，增強機體免疫功能[14]；漢防己甲素聯(lián)合蟲草菌粉和胸腺肽可改善肺纖維化患者出院時血氧分壓、血二氧化碳分壓、肺總量、肺活量及一氧化氮彌散量，改善缺氧狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量[15]。靈芝孢子粉膠囊和匹多莫德的B/A<1，表明其銷售金額與DDDs的同步性較低，且DDC高，原因可能是其價格昂貴，提示醫(yī)師 選用靈芝孢子粉膠囊和匹多莫德時需要考慮患者的經(jīng)濟能

力。發(fā)酵蟲草菌粉、胸腺肽腸溶片的B/A>1，說明其銷售金額與DDDs的同步性較好。臨床存在為同一患者開具2種或多種免疫增強劑的現(xiàn)象，免疫增強劑價格較為昂貴，聯(lián)合用藥會增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。雖然有文獻提出免疫增強劑在塵肺病患者中有一定的作用，但仍缺乏大樣本、前瞻性、隨機和雙盲臨床試驗證明其療效。因此，提示醫(yī)師在使用免疫增強劑輔助治療時，需根據(jù)疾病進展情況、合并癥及患者經(jīng)濟能力選擇合適的治療方案。

3.3.3 抗菌藥物和呼吸系統(tǒng)用藥：塵肺病患者常見的并發(fā)癥為肺部感染。孫玉清等[16]對1002例塵肺病患者下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析的結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌占82.7%，常見病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌。本調(diào)查結(jié)果顯示，銷售金額排序居前20位的藥品中，抗菌藥物有頭孢克肟分散片、頭孢他美酯分散片和注射用頭孢唑肟鈉，均為第3代頭孢菌素，對革蘭陰性桿菌的效果較好，可用于塵肺病患者下呼吸道感染的治療，其B/A均<1，且DDC高，主要與其價格較貴有關(guān)。呼吸系統(tǒng)用藥主要為止咳化痰類藥物，用于對癥治療，如蘇黃止咳膠囊、祛痰止咳膠囊、九味雙解口服液、玉屏風(fēng)顆粒、復(fù)方甲氧那明膠囊和桉檸蒎腸溶軟膠囊，除蘇黃止咳膠囊的B/A較小外，其他藥品的B/A均接近1，說明其銷售金額與DDDs的同步性較好。

3.3.4 心腦血管疾病用藥：塵肺病患者常見的心腦血管合并癥有慢性肺源性心臟病、高血壓病及高脂血癥等[6]。本調(diào)查結(jié)果顯示，銷售金額排序居前20位的藥品中，心腦血管疾病用藥有燈盞生脈膠囊、復(fù)方血栓通膠囊和腦蛋白水解物片，與處方中常見合并診斷一致，其中燈盞生脈膠囊的DDDs排序居第4位。研究結(jié)果表明，燈盞生脈膠囊能顯著改善慢性心力衰竭患者心臟舒縮功能，降低其血漿N末端腦鈉肽前體及超敏C反應(yīng)蛋白水平[17]；該藥對慢性肺源性心臟病患者的血氧飽和度、血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)及肺動脈收縮壓均有較好的改善效果[18]。燈盞生脈膠囊、復(fù)方血栓通膠囊和腦蛋白水解物片的B/A均>1，說明其銷售金額與DDDs的同步性較好。

綜上所述，我院門診塵肺病患者的用藥基本合理，但仍存在一定的不合理情況。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，有針對性地選擇適合的藥物，及時控制患者的病情，以延緩塵肺病的進展。

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