2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用分析

許 斯，職晨陽

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院共青團(tuán)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院委員會(huì)，河南 鄭州 450000； 2.鄭州人民醫(yī)院護(hù)理部，河南 鄭州 450000)

抗菌藥物作為臨床常用藥物種類，在感染性疾病的治療中具有重要作用，其的濫用及由此導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性增加已成為我國乃至全球共同關(guān)注的公共健康問題[1-2]。為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，原衛(wèi)生部于2011—2013年在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)[3]，并在2012年8月1日起實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))[4]。現(xiàn)回顧性分析2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院抗菌藥物使用情況，了解抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后河南省三級甲等醫(yī)院抗菌藥物使用現(xiàn)狀，評估專項(xiàng)整治活動(dòng)的實(shí)施效果，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

自各醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)提取河南省7家三級甲等醫(yī)院2014—2016年合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)，包括各醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率、門診注射劑使用率、藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重、抗菌藥物占西藥出庫總金額比重、接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率、使用抗菌藥物的品種數(shù)、住院患者抗菌藥物使用率、急診患者抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)等。

1.2 方法

采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)方法，DDD參照2011年《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值》[5]《新編藥物學(xué)》(17版)[6]確定，未被收載的品種，以藥品說明書為準(zhǔn)。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD[7]；本研究中，DDDs指住院患者抗菌藥物消耗量或某種抗菌藥物的消耗量。DDDs越大，說明該藥使用頻率越高[8]。AUD=DDDs×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時(shí)間(d)]。

1.3 評價(jià)指標(biāo)的制定

根據(jù)原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號(hào))[9]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))[4]和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào))[3]，將門急診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、AUD和接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率設(shè)定為抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)。門診患者抗菌藥物使用率(%)=門診就診使用抗菌藥物人次/同期門診就診總?cè)舜巍?00%；急診患者抗菌藥物使用率(%)=急診就診使用抗菌藥物人次/同期急診就診總?cè)舜巍?00%；住院患者抗菌藥物使用率(%)=出院患者使用抗菌藥物例數(shù)/同期總出院患者總例數(shù)×100%；AUD=DDDs×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時(shí)間(d)]；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率(%)=接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢例數(shù)/同期接受抗菌藥物治療住院患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院抗菌藥物使用的基本情況

河南省7家三級甲等醫(yī)院中，教學(xué)醫(yī)院3家，非教學(xué)醫(yī)院4家；核定床位9 410張，實(shí)際開放床位9 602張。2014—2016年，河南省7家三級甲等醫(yī)院門診注射劑使用率分別為12.94%、12.11%和13.67%；藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重分別為39.35%、39.09%和39.42%；抗菌藥物占西藥出庫總金額比重分別為18.27%、16.40%和17.31%；感染率由2014年的2.60%降至2016年的2.02%，見表1。

表1 2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院抗菌藥物使用的基本情況 Tab 1 General application of antibiotics in 7 grade Ⅲ class A hospitals in Henan during 2014-2016

2.2 2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院門急診患者抗菌藥物使用率

河南省7家三級甲等醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率由2014年的15.51%降至2016年的13.00%；急診患者抗菌藥物使用率由2014年的31.58%降至2016年的25.78%，見表2。

2.3 2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率及AUD

2014—2016年，河南省7家三級甲等醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率分別為55.85%、53.49%和54.28%；住院患者AUD分別為34.87、34.84和35.85，見表3。

2.4 2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率

2014—2016年，河南省7家三級甲等醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本總送檢率分別為37.99%、39.29%和38.67%；使用特殊使用級抗菌藥物患者的微生物檢驗(yàn)樣本送檢率由2014年的80.44%升至2016年的85.01%，見表4。

表2 2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院門急診患者抗菌藥物使用率(%) Tab 2 Usage rates of antibiotics in outpatient and emergency departments in 7 grade Ⅲ class A hospitals in Henan during 2014-2016(%)

表3 2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率及AUD Tab 3 Usage rates and AUD of antibiotics in inpatients in 7 grade Ⅲ class A hospitals in Henan during 2014-2016

表4 2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院接受 抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率(%) Tab 4 Inspection rates of bacteriological examination samples of inpatients that receiving antibiotics treatment in 7 grade Ⅲ class A hospitals in Henan during 2014-2016(%)

3 討論

3.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)取得了一定成效

合理使用抗菌藥物，對于預(yù)防或減慢細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，減少藥品不良反應(yīng)，降低患者發(fā)病率、病死率，縮短患者住院時(shí)間和減少醫(yī)療費(fèi)用等至關(guān)重要[10]。英國、瑞士等發(fā)達(dá)國家率先在全國開展了抗菌藥物管理方案，國家政策的實(shí)施和指南的應(yīng)用有效改善了醫(yī)師的處方行為，英國Lawes等[11]研究發(fā)現(xiàn)，國家抗菌藥物管理方案能降低耐藥金黃色葡萄球菌的感染率。瑞士的研究結(jié)果表明，經(jīng)過10年的抗菌藥物管理，細(xì)菌耐藥性、抗菌藥物的使用率及使用強(qiáng)度明顯降低[12]。本調(diào)查結(jié)果顯示，河南省三級甲等醫(yī)院抗菌藥物總體使用情況在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)后得到了明顯改善。門急診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、AUD和接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率均已達(dá)到國家衛(wèi)生計(jì)生委的要求。河南省7家三級甲等醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)均不超過50種，符合原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))[4]要求；門診患者抗菌藥物使用率由2014年的15.51%降至2016年的13.00%；急診患者抗菌藥物使用率由2014年的31.58%降至2016年的25.78%，符合《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào))[3]的要求(其中，門診患者抗菌藥物處方比例上限為20%，急診患者抗菌藥物處方比例上限為40%)。2014—2016年，河南省7家三級甲等醫(yī)院藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重維持穩(wěn)定狀態(tài)；2015年抗菌藥物占西藥出庫總金額比重最低，為16.40%，2016年有所升高；感染率由2014年的2.60%降至2016年的2.02%。

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開展以來，河南省各三級甲等醫(yī)院按照國家和省級衛(wèi)生行政部門制定的各項(xiàng)規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，落實(shí)各項(xiàng)工作：(1)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理被作為重要內(nèi)容納入醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的工作安排，建立層層落實(shí)責(zé)任制度，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理各職能，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度，健全監(jiān)督管理機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審評價(jià)指標(biāo)體系。(2)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師接受抗菌藥物合理使用規(guī)范化管理培訓(xùn)，考核合格后，醫(yī)師被授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。(3)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。按照要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息。通過上述工作，實(shí)現(xiàn)了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)。

3.2 住院患者抗菌藥物使用率及AUD符合國家衛(wèi)生計(jì)生委要求，需進(jìn)一步鞏固成果

抗菌藥物使用率是一項(xiàng)加大抗菌藥物臨床應(yīng)用控制力度的重要指標(biāo)，可以反映和監(jiān)測抗菌藥物使用情況，促進(jìn)臨床合理用藥?！度珖咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào))[3]要求，綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)不超過60%。全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)公布的2014—2016年我國住院患者抗菌藥物使用率分別為40.3%、39.1%和37.5%[13]。本調(diào)查結(jié)果顯示，2014—2016年，河南省7家三級甲等醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率分別為55.85%、53.49%和54.28%，2015年最低，2016年有所升高。河南省7家三級甲等醫(yī)院抗菌藥物使用率已達(dá)到國家衛(wèi)生計(jì)生委要求，但高于全國均值，與世界衛(wèi)生組織全球抗菌藥物使用率<30.00%的要求或與發(fā)達(dá)國家相比還相差甚遠(yuǎn)[14]，需進(jìn)一步鞏固抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果。

原衛(wèi)生部推薦采用住院患者AUD這一重要指標(biāo)來監(jiān)測抗菌藥物應(yīng)用情況，發(fā)達(dá)國家也時(shí)常采用住院患者AUD進(jìn)行抗菌藥物監(jiān)測和研究。AUD能避免抗菌藥物種類、價(jià)格等因素影響，準(zhǔn)確反映不同病區(qū)、醫(yī)院、地區(qū)，甚至不同國家抗菌藥物的使用情況[15]。AUD越高，說明該院住院患者抗菌藥物日使用劑量越高、使用療程越長及聯(lián)合用藥越多[16]?！度珖咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào))要求[3]，綜合醫(yī)院AUD力爭控制在40 DDDs/(100人·d)以下。全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)公布的2014—2016年我國住院患者AUD分別為49.85、50.14和49.39 DDDs/(100人·d)[14]。本調(diào)查結(jié)果顯示，2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院住院患者AUD分別為34.87、34.84和35.85 DDDs/(100人·d)，2015年最低，2016年有所上升?？梢?，河南省7家三級甲等醫(yī)院住院患者AUD低于全國均值，符合國家衛(wèi)生計(jì)生委要求。

3.3 接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率有所升高，經(jīng)驗(yàn)性用藥減少

接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率可以反映抗菌藥物使用的合理性。臨床醫(yī)師可以根據(jù)微生物檢驗(yàn)結(jié)果更有針對性地選擇抗菌藥物，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高抗感染治療的效果?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號(hào))[9]要求，三級甲等醫(yī)院住院患者使用非限制使用級(一線)和限制使用級(二線)抗菌藥物治療前的細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本送檢率應(yīng)不低于50%，使用特殊使用級(三線)抗菌藥物治療前的細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本送檢率應(yīng)不低于80%。本調(diào)查結(jié)果顯示，2014—2016年河南省7家三級甲等醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本總送檢率分別為37.99%、39.29%和38.67%；使用限制使用級抗菌藥物患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率分別為45.57%、50.24%和50.20%；使用特殊使用級抗菌藥物患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率由2014年的80.44%升至2016年的85.01%；抗菌藥物細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本送檢率有所升高，逐步達(dá)到國家衛(wèi)生計(jì)生委的要求，經(jīng)驗(yàn)性用藥減少。

綜上所述，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)明顯改善了河南省三級甲等醫(yī)院抗菌藥物總體使用情況，各項(xiàng)指標(biāo)均已達(dá)到國家衛(wèi)生計(jì)生委要求，需進(jìn)一步鞏固成果?？茖W(xué)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥，促進(jìn)合理用藥是一項(xiàng)長期而艱巨的工作任務(wù)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)合理用藥意識(shí)；進(jìn)一步完善和細(xì)化相關(guān)規(guī)章制度，加大政策的落實(shí)和執(zhí)行力度，建立長效機(jī)制，實(shí)施精細(xì)化管理，從而促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用。

[1]梁毅，侯利劍，章紅英.常見病原菌的耐藥性與抗菌藥物的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(1)：100-102.

[2]Suzuki S，Horinouchi T，F(xiàn)urusawa C.Suppression of antibiotic resistance acquisition by combined use of antibiotics[J].J Biosci Bioeng，2015，120(4)：467-469.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào).2011-04-18.

[4]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部令第84號(hào).2012-04-20.

[5]衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心.衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值[S].北京：衛(wèi)生部，2011.

[6]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：133.

[7]張銀華，劉敬偉，袁群，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用的影響研究[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36(22)：2012-2015.

[8]張桂芬，朱愛國，王建.我院2012—2013年抗菌藥物利用分析[J].中國藥房，2015，26(5)：585-589.

[9]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號(hào).2011-11-25.

[10] Cabrera AS，Sosa L，Arteta Z，et al.Rational use of antibiotics in the Department of Internal Medicine from a university hospital: results of a pilot experience[J].Rev Chilena Infectol，2012，29(1)：7-13.

[11] Lawes T，Lopez-Lozano JM，Nebot CA，et al.Effects of national antibiotic stewardship and infection control strategies on hospital-associated and community-associated meticillin-resistant Staphylo-coccus aureus infections across a region of Scotland: a non-linear time-series study[J].Lancet Infect Dis，2015，15(12)：1438-1449.

[12] M?lstad S，Erntell M，Hanberger H，et al.Sustained reduction of anti-biotic use and low bacterial resistance: 10-year follow-up of the Sw-edish Strama programme[J].Lancet Infect Dis，2008，8(2)：125-132.

[13] 國家衛(wèi)生計(jì)生委.2016年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：435-437.

[14] Kiguba R，Karamagi C，Bird SM.Extensive antibiotic prescription rate among hospitalized patients in Uganda: but with frequent missed-dose days[J].J Antimicrob Chemother，2016，71(6)：1697-1706.

[15] 張國兵，毛小紅，吳志強(qiáng)，等.肺炎克雷伯菌耐藥與抗菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27(11)：2427-2429，2452.

[16] 王守濤，賈超.我院2015年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2017，20(1)：117-120.