1 082例心臟外科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析Δ

于 麗，楊玉玲，陳永妍

(鄭州市第七人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450016)

心臟外科手術(shù)涉及重要臟器，一旦感染，后果十分嚴(yán)重[1]。合理的圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療費(fèi)用有著重要意義。隨著抗菌藥物在外科手術(shù)圍術(shù)期的廣泛應(yīng)用，不合理用藥現(xiàn)象日益顯現(xiàn)，帶來很大的社會(huì)危害[2]。為此，現(xiàn)對(duì)鄭州市第七人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2014—2016年我院出院的所有心臟外科開胸手術(shù)患者病歷，剔除術(shù)前存在感染的病例，共納入調(diào)查病例1 082例。其中，男性584例(占53.97%)，女性498例(占46.03%)；年齡 2個(gè)月～79歲，平均36.09歲，10歲以下兒童(481例，占44.45%)和50歲以上中老年人(425例，占39.28%)較多；手術(shù)類別以房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為最多，見表1。

表1 1 082例患者的手術(shù)類別分布 Tab 1 Distribution of types of surgeries among 1 082 patients

1.2 方法

登記患者基本信息及圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況，包括性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、抗菌藥物名稱、聯(lián)合用藥情況、給藥時(shí)間、給藥方法及用藥持續(xù)時(shí)間等，用Excel軟件分析處理數(shù)據(jù)。

1.3 用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)和我院的病原菌流行及藥物敏感性情況，制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物選擇，選擇第1、2代頭孢菌素(對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過敏者選擇萬古霉素或克林霉素)為合理，否則為不合理；(2)給藥方法，給藥途徑為靜脈給藥、用法與用量符合藥品說明書規(guī)定為合理，否則為不合理；(3)給藥時(shí)間：術(shù)前0.5～1.0 h開始給藥(克林霉素或萬古霉素于術(shù)前1～2 h給藥)為合理，其余為不合理；(4)用藥持續(xù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間≥3 h者術(shù)中追加用藥、總用藥時(shí)間≤48 h為合理；手術(shù)時(shí)間≥3 h者術(shù)中未追加用藥、無理由用藥時(shí)間>48 h均為不合理。

1.4 疑似感染標(biāo)準(zhǔn)

病程記錄顯示：術(shù)后72 h后感染指標(biāo)異常，如體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>10.0×109/L)、中性粒細(xì)胞百分比升高(>0.75)、降鈣素原升高、C反應(yīng)蛋白升高和手術(shù)切口紅、腫及有分泌物等。

2 結(jié)果

2.1 藥物選擇

1 082例心臟外科手術(shù)患者圍術(shù)期均預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率為100%；均為單一用藥，其中使用頭孢呋辛者最多，共1 008例(占93.16%)，其他分別為頭孢曲松43例(占3.97%)、萬古霉素13例(占1.20%)、克林霉素10例(占0.92%)、頭孢哌酮舒巴坦6例(占0.55%)、哌拉西林他唑巴坦1例(占0.09%)及左氧氟沙星1例(占0.09%)。依據(jù)《指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中2例未提及β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史者使用萬古霉素；此外，選用頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星均屬于不合理，選藥不合理合計(jì)53例(占4.90%)。

2.2 給藥方案

2.2.1 給藥方法：1 082例患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥途徑均為靜脈給藥，除1例克林霉素用量偏小外，其余用法與用量均符合藥品說明書和《指導(dǎo)原則》規(guī)定，給藥方法合理率為99.91%。

2.2.2 給藥時(shí)間：1 082例患者中，術(shù)前0.5～1.0 h開始給藥者1 038例(占95.93%)，術(shù)前1.0～2.0 h開始給藥者40例(占3.70%，均選擇克林霉素或萬古霉素)，術(shù)前未用術(shù)后開始給藥者4例(占0.37%)。

2.2.3 術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間：手術(shù)時(shí)間≥3 h者738例，其中術(shù)中未按要求追加抗菌藥物者234例(占31.71%)；1 082例患者平均術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間為130.90 h；術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間>72 h者最多(973例，占89.93%)，其中包含因疑似感染延長(zhǎng)用藥時(shí)間或更換抗菌藥物者417例(占42.86%)，見表2。依據(jù)《指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)價(jià)，手術(shù)時(shí)間超過3 h術(shù)中未追加用藥和無理由持續(xù)用藥時(shí)間超過48 h均屬于不合理，故剔去疑似感染病例和2種問題重復(fù)存在的病例后，術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間不合理共649例(占59.98%)。

表2 不同類別手術(shù)術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間分布 Tab 2 Distribution of postoperative sustained medication in different types of surgeries

3 討論

3.1 藥物選擇

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其藥物敏感性和藥物在手術(shù)部位的濃度等綜合考慮，應(yīng)盡量選擇抗菌藥物單一應(yīng)用，避免不必要的聯(lián)合用藥[1]。凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚的主要定植菌，也是Ⅰ類切口手術(shù)的可能污染菌[1]，而金黃色葡萄球菌是心臟外科術(shù)后感染最常見的致病菌[3]。因此，心臟外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。

本調(diào)查中，1 082例心臟外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物均為單一用藥，優(yōu)于其他文獻(xiàn)報(bào)道[4]。主要選用頭孢呋辛(1 008例)，其余藥品包括頭孢曲松(43例)、萬古霉素(13例)、克林霉素(10例)、頭孢哌酮舒巴坦(6例)、哌拉西林他唑巴坦(1例)及左氧氟沙星(1例)。除2例未提及β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史者選用萬古霉素、1例主動(dòng)脈夾層急診手術(shù)術(shù)前患者飲酒選用克林霉素外，其他選用克林霉素、萬古霉素和左氧氟沙星的病例均為對(duì)頭孢菌素過敏的患者。

頭孢呋辛為第2代頭孢菌素，其抗菌譜可以覆蓋金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。研究結(jié)果顯示，第2代頭孢菌素可有效降低心臟手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生率[5]?！吨笇?dǎo)原則》推薦心臟外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物首選第1、2代頭孢菌素，其中第2代頭孢菌素的代表藥為頭孢呋辛。因此，選擇頭孢呋辛是合理的。對(duì)于頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，《指導(dǎo)原則》推薦針對(duì)革蘭陽性菌可選用萬古霉素和克林霉素作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥。萬古霉素作為強(qiáng)效抗革蘭陽性球菌藥物，適用于嚴(yán)重的耐藥革蘭陽性球菌感染的治療，在我院屬于特殊使用級(jí)抗菌藥物，一般不作為首選，其作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥僅限于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率高時(shí)[1]。雖然2014—2016年我院細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)監(jiān)測(cè)資料顯示，近3年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率不高(僅為13%)，但金黃色葡萄球菌對(duì)克林霉素的耐藥率近80%。根據(jù)細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，應(yīng)暫停目標(biāo)細(xì)菌對(duì)其耐藥率>75%的抗菌藥物的臨床應(yīng)用[6]。2016年7月以后，我院限制了克林霉素的臨床應(yīng)用，對(duì)頭孢菌素過敏者圍術(shù)期建議選用萬古霉素。因此，2016年6月以前選用克林霉素及萬古霉素均視為合理。頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦均為廣譜抗菌藥物，不是《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))[6]和《指導(dǎo)原則》[1]推薦的心臟手術(shù)預(yù)防性用藥。左氧氟沙星為廣譜氟喹諾酮類抗菌藥物，近年來其不良反應(yīng)報(bào)告增多，且對(duì)常見致病菌的耐藥率呈上升趨勢(shì)，引起了國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的高度重視[7]。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥[1，6]。因此，依據(jù)《指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)價(jià)，2例未提及β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史者選用萬古霉素和選擇頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星均屬于選藥不合理。與其他醫(yī)院相比[4]，我院心臟外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥選藥不合理所占比例相對(duì)較低。但無指征使用廣譜抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致二重感染和細(xì)菌耐藥性增加，還應(yīng)提醒臨床醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)《指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，避免選擇廣譜抗菌藥物作為心臟外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥。

3.2 給藥方案

3.2.1 給藥方法及時(shí)間：心臟外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥應(yīng)選擇靜脈給藥途徑，首次給藥一般應(yīng)在術(shù)前0.5～1.0 h內(nèi)，以保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物濃度已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌[1]。研究結(jié)果顯示，于切口切開前1 h內(nèi)給藥可將手術(shù)部位感染概率降低50%以上[8]。萬古霉素快速靜脈滴注可引起紅人綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此，需緩慢滴注[9-10]。其說明書規(guī)定，每劑滴注時(shí)間不應(yīng)少于60 min，應(yīng)于術(shù)前1～2 h內(nèi)開始給藥[1]。本調(diào)查中，1 082例患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥途徑均為靜脈給藥。除1例克林霉素用量偏小外，其余用法與用量均符合藥品說明書和《指導(dǎo)原則》規(guī)定，給藥方法合理率高達(dá)99.91%。其中，1 078例給藥時(shí)間符合《指導(dǎo)原則》要求，僅4例術(shù)前未用術(shù)后開始給藥，給藥時(shí)間不合理率為0.37%。與其他研究相比[2，4]，我院心臟外科醫(yī)師對(duì)抗菌藥物用法與用量及預(yù)防性給藥時(shí)間的把握較好，與近幾年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)和我院加強(qiáng)監(jiān)管密不可分。

3.2.2 術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間：《指導(dǎo)原則》規(guī)定，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程，如手術(shù)時(shí)間>3 h或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量>1 500 ml，術(shù)中應(yīng)追加給藥一劑；Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間應(yīng)不超過 24 h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48 h[1]。本調(diào)查中，手術(shù)時(shí)間>3 h的患者為738例，其中術(shù)中未按要求追加抗菌藥物者234例(占31.71%)。不按要求術(shù)中追加用藥，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織不足以維持殺滅入侵細(xì)菌的藥物濃度，不能達(dá)到預(yù)防性用藥的目的。1 082例患者平均術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間為130.90 h，術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間>48 h者占98.52%，其中>72 h者占89.93%，術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間不合理率為59.98%。由表2可見，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜置換術(shù)等術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間均>48 h。房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)和動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間相對(duì)較好，前者均存在手術(shù)患者年齡大，手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，使用呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)及有異物植入等心臟外科手術(shù)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素[11]；而后者患者年齡小，手術(shù)時(shí)間較短，故其術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間>48 h者所占比例相對(duì)較低。術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間過長(zhǎng)，可能與臨床醫(yī)師過于擔(dān)心高危因素會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)而延長(zhǎng)用藥時(shí)間有關(guān)；另一方面，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜置換術(shù)術(shù)后患者體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞百分比升高、降鈣素原升高及C反應(yīng)蛋白升高等的發(fā)生概率較高，也是臨床醫(yī)師延長(zhǎng)用藥時(shí)間的考慮因素。研究結(jié)果顯示，術(shù)后抗菌藥物使用24 h與48 h的感染風(fēng)險(xiǎn)相似，但>48 h則通常伴隨感染風(fēng)險(xiǎn)升高[5]。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能提高預(yù)防效果，且預(yù)防性用藥時(shí)間>48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加[1]?？咕幬锏膽?yīng)用不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌和無菌操作。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布指南，特別強(qiáng)調(diào)了術(shù)前準(zhǔn)備及無菌操作的重要性[12]。因此，要減少術(shù)后感染，必須做好手術(shù)室和重癥加強(qiáng)護(hù)理病房的環(huán)境、設(shè)施和物品的消毒，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無菌操作意識(shí)，避免過度依賴抗菌藥物的應(yīng)用[2]。

綜上所述，我院心臟外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的藥品選擇和給藥時(shí)間把握較好，存在的較突出問題是術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間偏長(zhǎng)。術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間過長(zhǎng)，不僅不能降低感染發(fā)生率，反而增加了耐藥菌的產(chǎn)生和不良反應(yīng)的發(fā)生概率，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[13]。給予適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)干預(yù)，可顯著提高Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥的合理性[14]。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)《指導(dǎo)原則》的培訓(xùn)和宣傳，給予適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)干預(yù)，以提高我院圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的水平。

[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公室，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的通知[S].國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào).2015-07-24.

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