口服利福平引起皮下出血1例

胡春方等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.81

摘要 在世界上，結(jié)核病被公認為傳染病中的“第一號殺手”。結(jié)核病患者如果不能徹底治療就會完全喪失勞動能力和正常學(xué)習(xí)的機會，而且還會傳染他人，對個人和家庭都有極大的危害。結(jié)核病治療的療程長，使用抗結(jié)核藥物品種多，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，因此及時、合理地處理藥物不良反應(yīng)，是保證結(jié)核病患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞 利福平；不良反應(yīng)；化療方案

病歷資料

患者，女，60歲，門診復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者。2016年8月20日因咯血、右耳流血、全身皮下出現(xiàn)血瘀斑點前來我所復(fù)查。經(jīng)住院治療，藥物不良反應(yīng)癥狀消失，更改化療方案繼續(xù)治療。該患者既往患肺結(jié)核1年之久，曾口服利福平與異煙肼半年，服藥4個月時口腔出現(xiàn)血泡，停用利福平，改用乙胺丁醇，服用乙胺丁醇與異煙肼近2個月未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。2016年8月12日因發(fā)熱、胸痛、咳血痰，來到我所拍胸片復(fù)查，提示右上肺斑片狀陰影，查血常規(guī)白細胞計數(shù)4.37×10⁹/L；查肝功ALT和AST均正常；痰涂片抗酸桿菌陽性；門診醫(yī)師確診為復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者。按照復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案3HRZE/6HRE制定化療方案：利福平0.45 g，異煙肼0.3 g，吡嗪酰胺1.5 g，乙胺丁醇0.75 g，1次/d頓服?；颊邲]提及以往用藥不良反應(yīng)。用藥3 d后，口腔出現(xiàn)血泡，至第5天右耳突然流血、全身皮下出現(xiàn)血瘀斑點，咯血加重，出現(xiàn)黑便，再次來我所就診。

入院檢查：生命體征平穩(wěn)，意識清楚，慢性病容，淺表淋巴結(jié)無腫大，體溫37℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓120/75 mmHg。右耳滲血不止，全身皮下有大小不等的出血性瘀斑點，高出皮膚表層，口腔兩側(cè)頰部黏膜可見5 cm×4 cm大小血泡。左肺呼吸音減弱，心率78次/min。CT檢查提示右上肺繼發(fā)型肺結(jié)核，左側(cè)胸膜炎，胸腔內(nèi)有少量積液。血尿及肝腎功能檢查均未見異常，心電圖無異常，痰涂片抗酸桿菌陽性，便潛血試驗陽性。

臨床治療：根據(jù)患者服用利福平的既往史考慮其出血癥狀與服用利福平有關(guān)，故停用所有結(jié)核藥物，給予脫敏及止血藥物對癥治療。3 d后耳部滲出性出血消失，咯血減輕。采用新的化療方案3HZE/6HE：異煙肼0.3 g，吡嗪酰胺1.5，乙胺丁醇0.75 g，1次/d頓服。1周后咯血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶見血絲，皮下血瘀斑點顏色變淺，部分斑點消失，3周后藥物引起的不良反應(yīng)全部消失，結(jié)核病病情得以控制。

討論

部分患者服用抗結(jié)核藥物時會發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)。利福平較常見不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)、肝毒性、過敏反應(yīng)。消化道反應(yīng)最為多見，口服該藥后可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率1.7%～4.0%，但均能耐受；肝毒性為該藥的主要不良反應(yīng)，發(fā)生率約1%。在療程最初數(shù)周內(nèi)，少數(shù)患者可出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肝腫大和黃疸，大多為無癥狀的血清氨基轉(zhuǎn)移酶一過性升高，在療程中可自行恢復(fù)，老年人、酗酒者、營養(yǎng)不良、原有肝病或其他因素造成肝功能異常者較易發(fā)生。過敏反應(yīng)多為化療方案中采用大劑量間歇療法后偶爾出現(xiàn)“流感樣癥候群”，表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、不適、呼吸困難、頭昏、嗜睡及肌肉疼痛等，發(fā)生頻率與劑量大小及間歇時間有明顯關(guān)系。目前，吉林省已經(jīng)廣泛采用固定劑量的復(fù)合制劑（FDC），按照患者體重選擇合適的用藥劑量，從隔日口服改為每日口服；大小便、唾液、痰液、淚液等可呈橘紅色，為較常見不良反應(yīng)；急性溶血或腎功能衰竭、白細胞減少、血小板減少凝血酶原時間縮短為罕見不良反應(yīng)。上述患者經(jīng)臨床治療可以確定為因口服利福平引起白細胞和血小板減少而導(dǎo)致的皮下出血、五官和毛細血管出血，為利福平罕見的不良反應(yīng)。

口服利福平注意事項：①本品必須空腹服用，宜于餐前1 h或餐后2 h用藥。②嚴重肝損害、膽道梗阻者和妊娠≤3個月禁用本品，慢勝肝病、肝功不全者和>3個月孕婦慎用本品，并定期檢查肝功能。本藥可由乳汁排出，哺乳婦女用藥應(yīng)權(quán)衡利弊。③本藥為肝微粒體酶誘導(dǎo)劑，可加速雙香豆素類抗凝血藥、降血糖藥、洋地黃類、皮質(zhì)激素、氨苯礬及避孕藥的代謝，使作用降低。與上述藥物并用時，需注意調(diào)整上述藥物劑量。④使用本品視情況需每月檢查肝功能。⑤對氨基水楊酸鈉、巴比妥類等藥物，可降低本藥的吸收和血濃度，同時并用PAS時宜相隔8 h。⑥由于本藥單用時迅速發(fā)生耐藥，不宜將本藥做一般抗生素應(yīng)用。⑦服藥后，尿、唾液、汗液等排泄物可呈橘紅色，尤以尿液更加明顯。

結(jié)核病治療的療程長，抗結(jié)核藥物常見不良反應(yīng)較多，廣大醫(yī)務(wù)工作者很熟悉，罕見的不良反應(yīng)在臨床中也是偶有發(fā)生。藥品不良反應(yīng)應(yīng)引起臨床醫(yī)師和藥師的高度重視。在臨床治療和督導(dǎo)、管理患者過程中，注意詢問患者過敏史、既往用藥史，早期發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，及時調(diào)整抗結(jié)核藥品，去除誘因；及時進行相關(guān)實驗室檢查；對癥治療，避免發(fā)生嚴重不良反應(yīng)事件，保證患者的用藥安全，已經(jīng)成為結(jié)核病患者治療成功的關(guān)鍵。endprint