子宮內(nèi)膜癌及癌前病變保留生育功能治療探討

羅正蓮

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.36

摘要 目的：探討子宮內(nèi)膜癌及癌前病變保留生育功能治療的方法及效果。方法：收治子宮內(nèi)膜癌及癌前病變患者8例，所有患者均行保留生育功能治療。結(jié)果：治療后，完全緩解6例，部分緩解1例；4例患者自然妊娠，而且新生兒全部存活。結(jié)論：對有生育愿望的子宮內(nèi)膜癌及癌前病變患者行保留生育功能治療較為安全，腫瘤得以控制之后，妊娠要盡快，生育完成后要選擇時(shí)機(jī)接受手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞 子宮內(nèi)膜癌；癌前病變；生育功能；保留

子宮內(nèi)膜癌在臨床上作為一種常見的腫瘤疾病，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，對女性的健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。子宮內(nèi)膜增生主要為發(fā)生腺體病變，同時(shí)也會(huì)發(fā)生少量間質(zhì)病變，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m內(nèi)膜癌。癌前病變主要是指癌變傾向的不正常的增生細(xì)胞存在于良性病變中。癌前病變主要為非典型增生，子宮內(nèi)膜癌及癌前病變均對患者的生育功能造成一定的影響。而對于年輕想保留生育功能的患者需要充分掌握適應(yīng)證，給予安全、有效的治療，以此對患者生育功能進(jìn)行保留。本研究主要對其治療方法進(jìn)行總結(jié)和分析，以下為分析過程和結(jié)果。

資料與方法

2012年4月-2015年4月收治子宮內(nèi)膜癌及癌前病變患者8例，均行保留生育功能治療。其中包括子宮內(nèi)膜癌7例和癌前病變1例，7例子宮內(nèi)膜癌患者包括內(nèi)膜樣腺癌5例和腺棘癌2例；年齡28～36歲，平均（31.8±1.5）歲；所有患者均采用宮腔鏡診刮病理確診。所有患者生育愿望均強(qiáng)烈，并沒有藥物治療禁忌證，且均對本研究知情，簽訂了知情同

意書。

方法：所有患者均先接受藥物治療。予以患者甲羥孕酮，1 g/d，連續(xù)服用1周～1個(gè)月之后，劑量調(diào)整為0.5g/d對治療進(jìn)行維持。每隔3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，主要為診斷性刮宮及宮腔鏡檢查，同時(shí)行病理學(xué)檢查。完全緩解的患者經(jīng)過3～6個(gè)月的鞏固治療后停止用藥。若經(jīng)過>9個(gè)月的治療仍然無法完全緩解要行手術(shù)治療。藥物停止后，待患者月經(jīng)恢復(fù)之后鼓勵(lì)懷孕，如果>3個(gè)月患者仍然無法自然受孕，告知患者可行輔助生育。在藥物停止過程中仍然需要每隔3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，行診斷性刮宮及官腔鏡檢查，復(fù)查連續(xù)2次不存在復(fù)發(fā)情況的患者，可0.5年進(jìn)行1次復(fù)查，生育完成之后，建議接受手術(shù)治療。

結(jié)果

經(jīng)官腔鏡反復(fù)檢查及高效孕激素、去除病灶等綜合治療3～6個(gè)月之后，6例患者完全緩解，3個(gè)月內(nèi)部分緩解1例；另外1例治療<3個(gè)月，難以評估治療效果，2例繼續(xù)接受治療。6例完全緩解患者中，在完成治療后，4例自然妊娠，新生兒全部存活；2例在34周早產(chǎn)，足月分娩2例。暫時(shí)未受孕2例。其中有1例在產(chǎn)后1年復(fù)發(fā)，予孕激素進(jìn)行重復(fù)治療，3個(gè)月內(nèi)再次得以緩解。經(jīng)過1年的隨訪，所有患者不存在瘤存活。

討論

對子宮內(nèi)膜癌及癌前病變患者予以孕激素對生育功能進(jìn)行保留治療目前較被公認(rèn)，臨床上仍沒有一個(gè)規(guī)范、統(tǒng)一的治療方案。本研究予以患者經(jīng)宮腔鏡反復(fù)檢查及高效孕激素、去除病灶等綜合治療，治療效果較為理想。在對患者進(jìn)行治療過程中有以下幾點(diǎn)意見。

適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握：一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌及癌前病變患者符合下面的條件適合保留生育功能：①年齡<40歲，生育愿望強(qiáng)烈或者未產(chǎn)；②期別早，經(jīng)MRI檢查并沒有宮頸受累及肌層浸潤的征兆，子宮外病灶不存在；③腺棘癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、癌前病變；④孕激素受體呈現(xiàn)陽性；⑤高分化；⑥肝、腎功能正常，不存在藥物治療禁忌；⑦血清CA125 35 kU/L以下；⑧有較好的依從性，可接受隨訪。還有研究者認(rèn)為，需要滿足行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中必備條件為②、③、④、⑥、⑧，可適當(dāng)將年齡放寬到45歲，生育過但是仍想保留生育功能的患者也可行保守治療。腫瘤中分化患者也可行保守治療，然而在整個(gè)治療過程中和完成生育后均要對其加強(qiáng)隨訪，如果有較差的治療效果或者復(fù)發(fā)的情況要盡早發(fā)現(xiàn)，以便盡早進(jìn)行處理。如果患者血清CA125水平提升較少，在腫瘤轉(zhuǎn)移排除后也可行保守治療，有效治療后血清CA125水平可恢復(fù)正常。對其水平動(dòng)態(tài)變化情況要密切關(guān)注。

病情評估要做好：對適合病例進(jìn)行合理選擇，準(zhǔn)確和全面評估候選的病例，主要評估夫妻雙方的生育能力。建議由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的多名腫瘤專家進(jìn)行重新審閱，對腫瘤分化程度及組織學(xué)類型進(jìn)行確認(rèn)，測定孕激素和雌激素。即便患者已接受了診斷性刮宮確診，尤其是轉(zhuǎn)院的患者，仍然需要進(jìn)行宮腔鏡檢查，對是否有殘留病灶的情況進(jìn)行充分了解。在進(jìn)行官腔鏡檢查時(shí)可切除殘留病灶，減少腫瘤負(fù)荷，提升效果，使治療時(shí)間縮短。

治療方法恰當(dāng)：子宮內(nèi)膜反復(fù)診刮及高效孕激素為公認(rèn)有效的治療方案，但是在臨床上對于孕激素劑量、時(shí)間及制劑說法仍不一致，一般認(rèn)為應(yīng)用醋酸甲地孕酮或醋酸甲羥孕酮，己酸羥孕酮較為少用，且大劑量一般較為傾向。孕激素治療之后每隔3個(gè)月要進(jìn)行1次診刮。經(jīng)過10周治療對療效進(jìn)行評價(jià)，主要是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜癌細(xì)胞受到孕激素作用需要10周后呈現(xiàn)，如果患者無法完全緩解，需要繼續(xù)1個(gè)療程治療再對治療效果進(jìn)行評價(jià)。對連續(xù)治療2個(gè)療程病情好轉(zhuǎn)不明顯的患者，建議轉(zhuǎn)為手術(shù)治療或改變治療方案，避免耽誤病情。

另外，要對輔助生育手段進(jìn)行合理選擇，對完全緩解的患者，可首先鼓勵(lì)其自然妊娠，3個(gè)月之后沒有妊娠者評估夫妻雙方生育能力及行不孕檢查之后可建議患者選擇輔助生育技術(shù)。由于藥物治療會(huì)對胎兒產(chǎn)生影響，因此不建議早期接受輔助生育。同時(shí)對生育后患者要特別重視，有效處理復(fù)發(fā)病例，建議生育后行子宮雙附件切除術(shù)，復(fù)發(fā)的患者也建議接受手術(shù)治療。

綜上所述，對子宮內(nèi)膜癌及癌前病變患者嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對有生育愿望的患者行保留生育功能治療具有安全勝。endprint